El trasplante renal constituye la mejor opción de tratamiento renal sustitutivo para las personas que desarrollan una enfermedad renal crónica avanzada. Sin embargo, la oferta de donantes jóvenes, teóricamente ideales, es limitada y no permite cubrir la demanda de pacientes en lista de espera de trasplante renal. Este desequilibrio ha determinado la utilización creciente de donantes de mayor edad, con frecuencia con morbilidad asociada, como la hipertensión arterial o la diabetes, con los que se obtienen buenos resultados clínicos, siempre que la aceptación y la asignación de dichos injertos sean adecuadas1–4.

Se han desarrollado varias escalas con la finalidad de valorar la calidad de los riñones de los donantes y establecer su viabilidad y funcionalidad postrasplante. La Organ Procurement and Transplantation Network/United Network for Organ Sharing (OPT/UNOS) definió el concepto de donante con criterio expandido, pero su utilidad pronóstica es limitada, ya que engloba perfiles clínicos heterogéneos con resultados clínicos diferentes5,6. Otros índices estratifican de forma más precisa la supervivencia del injerto, pero con un moderado valor discriminatorio7–11. La biopsia renal del donante aporta información que puede mejorar la estimación de su pronóstico funcional. Sin embargo, los resultados publicados son controvertidos y su empleo no se ha generalizado12,13.

En el Hospital Universitario Cruces se protocolizó en el año 2008 la biopsia renal de los donantes fallecidos de edad avanzada con la finalidad de garantizar la calidad de los injertos renales utilizados. En este estudio se analizan los resultados clínicos obtenidos y se valora de forma específica la relación entre las lesiones histológicas y el filtrado glomerular al año del trasplante.

La tabla 2 muestra las características clínicas y demográficas de los pacientes del estudio. El 77% de los donantes tenía ≥70 años, el 45% presentaron HTA y el 14% diabetes. El 89% de los receptores tenía ≥60 años. El FGe de todos los donantes fue >60mL/min/1,73m2. En la tabla 3 se indica la distribución de las lesiones histológicas de las biopsias renales preimplante. Estas mostraron una mediana (Q1-Q3) de 48 glomérulos (32-71) y 2 arterias (1-3). En 11 biopsias (9%) no se visualizaron arterias. Un total de 19 biopsias (15%) obtuvieron una puntuación de 0-3, 63 (51%) 4-5 y 42 (34%) una valoración de 6-8 puntos.

En la tabla 4 se presentan los resultados obtenidos, tanto globales como en cada una de las categorías histológicas. El 68% de los injertos funcionaron de forma inmediata tras el trasplante, el 8% nunca funcionaron y el resto lo hicieron al cabo de una media de 10 días. El 8% de los pacientes recibieron bolos de corticoides por sospecha de rechazo agudo. Cuatro pacientes (3%) fallecieron en el primer año del trasplante. Un total de 14 pacientes (11%) perdieron el injerto en ese periodo de tiempo, en 8 casos por trombosis arterial o venosa del injerto, 4 del grupo histológico 6-8 y otros 4 del grupo 4-5. Cuatro pacientes del grupo 6-8 perdieron el injerto con lesiones de fibrosis, atrofia tubular y lesiones vasculares crónicas inespecíficas. La supervivencia global de los injertos, censurando los fallecimientos, fue de un 89% al primer y segundo año y del 84% al tercer año.

En 110 pacientes se analizó la relación de la puntuación obtenida en la biopsia renal preimplante y el FGe al año del trasplante. Se descartaron del análisis 14 pacientes: 4 por fallecimiento en el primer año postrasplante, 8 por trombosis del injerto, un paciente con síndrome hemolítico urémico y una pérdida de injerto asociada a sangrado postoperatorio. Sí se incluyó a los 4 pacientes del grupo 6-8 que perdieron el injerto con lesiones ya referidas de fibrosis y atrofia tubular; a estos pacientes se les asignó al año del trasplante un filtrado de 10ml/min/1,73m2. Dieciocho pacientes (16%) obtuvieron una puntuación acumulada de 0-3, 56 (51%) valores de 4-5 y 36 (33%) una valoración de 6-8 puntos. Las biopsias mostraron una mediana (Q1-Q3) de 48 glomérulos (33-73) y 2,3 arterias (1-3). En 9 biopsias (8%) no se visualizaron arterias. La edad de los donantes con puntuación de 6-8 fue mayor que la del resto de los grupos, sin que registraran diferencias relevantes en el resto de las características basales clínicas ni demográficas analizadas. En cuanto a resultados clínicos, la incidencia de pacientes con función retrasada del injerto fue de 4 (22%) en el grupo 0-3, 14 (25%) en el grupo 4-5 y 11 (31%) en la categoría 6-8 (p=0,80). El tiempo de inicio de función de dichos injertos fue similar en los 3 grupos. Nueve pacientes presentaron rechazo agudo: uno (6%), 6 (11%) y 2 (6%), respectivamente en los grupos: 0-3, 4-5, 6-8 (p=0,72). La supervivencia de los injertos a los 3 años del trasplante, censurando los fallecimientos, fue del 100% en el grupo 0-3, 91% en el 4-5 y 89% en el 6-8 (tabla 5).

Con relación al FGe, resultado principal del estudio, se detectaron diferencias estadísticas. El FGe medio (DE) del grupo 6-8: 38,5 (14,1) mL/min/1,73m2 fue menor que el alcanzado en el grupo con puntuación 4-5: 46,3 (15,7) mL/min/1,73m2 (p=0,03) y el conseguido en el grupo 0-3: 49,6 (12,5) mL/min/1,73m2 (p=0,04). Así mismo, se detectó una asociación significativa (p=0,04) entre la puntuación de las biopsias y la distribución categórica del FGe al año del trasplante. Los pacientes con mayor puntuación presentaron una distribución más desfavorable (tabla 6).

La incidencia de pacientes con baja función renal al año del trasplante, FGe < 30mL/min/1,73m2, fue de 7 (19%) en el grupo 6-8, 8 (14%) en el 4-5 y nula en los pacientes con puntuación 0-3. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (p=0,17). En el análisis de regresión logística univariante, que analizó dicha incidencia de pacientes con FGe < 30mL/min/1,73m2 al año del trasplante, las variables que mostraron una asociación con un valor de p < 0,20 fueron la modalidad de diálisis (hemodiálisis vs. diálisis peritoneal), la función retrasada del injerto, el rechazo agudo, la HTA del donante, la diabetes mellitus del donante y la puntuación histológica final de la biopsia. La atrofia tubular, la fibrosis intersticial, la arteriolopatía hialina y la elastosis miointimal valoradas individualmente también presentaron una p < 0,20. La función retrasada del injerto fue la única variable que presentó una asociación estadísticamente significativa (p < 0,05). En el modelo multivariante final (tabla 7) las variables que mostraron asociación significativa fueron la función retrasada del injerto y el rechazo agudo. La puntuación del daño histológico de las biopsias, grupo 6-8 vs. 0-5, presentó una OR ajustada no significativa de 2,2 (IC 95%, 0,7-7,3). En estos análisis de regresión, la puntuación de las biopsias se categorizó en 2 grupos: 0-5 y 6-8, debido a que en los pacientes del grupo 0-3 no hubo pacientes con FGe < 30mL/min/1,73m2.

Presentamos los resultados de un estudio de seguimiento de 124 receptores de trasplante renal procedente de donantes de edad avanzada en los que se realizó biopsia renal preimplante. Los resultados globales conseguidos en cuanto a mortalidad, supervivencia del injerto, trombosis del injerto, funcionamiento inicial del injerto, rechazo agudo y filtrado glomerular concuerdan con los referidos en la literatura en trasplantes realizados con un perfil clínico similar3,16.

El objetivo principal de nuestro estudio fue valorar la relación entre el grado de severidad de las lesiones histológicas de las biopsias renales realizadas y el FGe al año del trasplante. Los estudios que han abordado el valor pronóstico de la biopsia renal preimplante son heterogéneos, tanto en su metodología como en los resultados obtenidos. La glomeruloesclerosis del donante fue la lesión inicial más estudiada, una afectación ≥ 20% se asoció con una peor evolución del injerto17,18. Según los datos de la OPTN/UNOS, con 2.096 riñones biopsiados, solamente los riñones con glomeruloesclerosis < 6% presentaron una ligera mejor supervivencia del injerto a los 5 años que el resto de los grupos19. Las lesiones vasculares y túbulo-intersticiales también se han asociado con peores resultados evolutivos20–22. Con la finalidad de mejorar su utilidad pronóstica se han propuesto varias escalas para puntuar de forma global las lesiones renales anteriores. Las más difundidas son la de Pirani-Remuzzi23 y el Maryland Aggregate Pathology Index (MAPI)24. También se han utilizado escalas basadas en los criterios de Banff, pero por el momento no existe una propuesta específica de dicho grupo25–30. Todas ellas muestran, con sus limitaciones y sus diferencias metodológicas, una asociación entre la severidad de las lesiones histológicas y la evolución funcional de los injertos, tanto en términos de filtrado glomerular como en la supervivencia del injerto. Sin embargo, el análisis de las curvas ROC de los estudios realizados muestra que su capacidad discriminatoria, referida a la supervivencia de los injertos, es moderada, con valores de área bajo la curva de 0,7-0,812,13,31–33. La escala de O’Valle et al.14-15 utilizada en este estudio fue una propuesta empírica desarrollada por patólogos de nuestro país, diseñada específicamente para valorar el daño histológico crónico de las biopsias renales de los donantes. Las biopsias fueron procesadas en parafina, procedimiento que consume más tiempo y recursos que la congelación, pero permite una mejor valoración de los distintos compartimentos renales34.

El FGe medio y la incidencia de pacientes con FGe < 30mL/min/1,73m2 al año del trasplante fueron los resultados principales de nuestro estudio. Estas variables ya han sido utilizadas anteriormente en otras publicaciones, por ser factores pronósticos de gran impacto en la supervivencia de los injertos renales a medio-largo plazo29–33,35–38. En nuestros resultados, los injertos con una puntuación de 6-8 alcanzaron al año del trasplante un filtrado glomerular medio inferior al conseguido en los otros 2 grupos. También fue el grupo que registró una mayor incidencia de injertos con bajo FGe < 30mL/min/1,73m2 al año del trasplante, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. La asociación entre la severidad de la afectación histológica de la biopsia preimplante y el FGe evolutivo del injerto ya ha sido referida en otras pubblicaciones29-33. En nuestro análisis, la función retrasada del injerto y el rechazo agudo se asociaron de forma significativa con la presentación de una baja función renal al año del trasplante, FGe < 30mL/min/1,73m2. Los pacientes del grupo 6-8 tuvieron una ligera mayor incidencia de función retrasada del injerto, que ha podido influir en la peor función renal de dicho grupo. Hay estudios que muestran una asociación entre las lesiones renales preimplante del donante, la incidencia de función retrasada y la evolución del filtrado glomerular del injerto21,22,27. La incidencia de rechazos agudos fue baja, muy similar, en los 3 grupos analizados.

En la interpretación de los resultados obtenidos debemos reseñar algunas consideraciones y limitaciones: 1. Los criterios histológicos utilizados en la aceptación de los injertos descartaron el empleo de riñones con afectación histológica más severa; esto impide la valoración de su influencia en los resultados. 2. En el análisis del filtrado glomerular al año del trasplante se excluyó a los pacientes que fallecieron o perdieron el injerto en el primer año del trasplante, salvo 4 pérdidas del injerto que se consideraron relacionadas con la calidad de los riñones implantados, con lesiones inespecíficas de fibrosis y atrofia tubular en la biopsia postrasplante. A estos pacientes se les asignó un FGe de 10mL/min/1,73m2. Las trombosis de injerto se consideraron complicaciones técnicas, no relacionadas directamente con las lesiones parenquimatosas preimplante. 3. No se controló la variabilidad entre los patólogos que analizaron las biopsias. 4. En 9 biopsias no se observaron arterias, por lo que no se les puntuó la elastosis miointimal. Esto supone un posible error de clasificación que ha podido incluir a algunos de estos trasplantes en un grupo histológico inferior al que les hubiera correspondido. Este hecho ha podido reducir las diferencias clínicas encontradas entre los grupos de mayor y menor severidad histológica. 5. El número de pacientes analizados limitó la potencia de los análisis estadísticos realizados.

En este estudio podemos concluir que nuestros resultados globales del trasplante renal con donantes de edad avanzada, con los criterios de aceptación y asignación utilizados, han sido adecuados. Los riñones con mayor daño estructural en la biopsia preimplante, una puntuación histológica de 6-8, han evolucionado con peor función renal al año del trasplante, que puede condicionar, como ya ha sido referido en estudios previos, una peor supervivencia de dichos injertos a medio-largo plazo30-33. La función retrasada del injerto ha sido una variable determinante en la incidencia de injertos con baja función renal al año del trasplante, un aspecto en el que debemos intervenir para mejor los resultados obtenidos. El rechazo agudo también ha incidido en la función evolutiva de los injertos, pero su incidencia en nuestra serie ha sido muy baja.

En nuestra opinión, la utilización de riñones con daño estructural crónico supone una penalización en los resultados del trasplante, pero asumible en muchos casos, especialmente en receptores de edad avanzada. Es difícil establecer el límite de daño histológico que excluya el trasplante. En nuestro estudio hemos establecido un límite cautelar, similar al utilizado en otras escalas histopatológicas23,28,29. Admitir riñones con más afectación histológica aumentaría el número de injertos disponibles, pero con unos resultados globales presumiblemente peores. La biopsia preimplante tiene sus limitaciones, requiere una disponibilidad localizada de patólogos entrenados, su valor pronóstico funcional individual es moderado y puede descartar riñones viables. Sin embargo, a pesar de estas debilidades, la biopsia renal preimplante permite establecer la severidad de las lesiones renales del donante. Una información que consideramos útil, especialmentel en donantes de edad avanzada o con mobilidad vascular asociada, que complementa la valoración clínica–analítica habitual del donante y macroscópica del injerto, y ayuda a decidir con más criterio la aceptación y asignación de los riñones a a trasplantar. Futuras iniciativas deberían validar de forma rigurosa alguna de las escalas existentes o modificaciones de las mismas y consensuar su uso como garante de calidad de nuestra actividad.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.