INTRODUCCIÓN
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera causa de mortalidad
entre los pacientes con enfermedad renal crónica (1), considerándose en la
actualidad que la presencia de calcificaciones vasculares juega un papel
relevante en el riesgo cardiovascular asociado a ERC.
Las calcificaciones vasculares (CV) están presentes en la mayoría de los
pacientes urémicos. CV son más frecuentes, más precoces, más extensas y
progresan más rápidamente que en la población general. Además, se
asocian a factores de riesgo modificables, tienen consecuencias funcionales
y estructurales y están directamente relacionadas con la morbimortalidad.
Para su valoración en la práctica clínica se utilizan Rx tórax, pelvis,
columna, manos, xeroradiografías, angiografía coronaria, ultrasonidos,
fondo de ojo, ecocardiograma, cálculo de la presión de pulso, examen
histológico arterial y TAC .
La calcificación supone el 20-30% de la placa ateroesclerótica y es parte
importante del proceso global ateroesclerótico. Esta asociación sirve de
base para utilizar métodos no invasivos radiológicos sensibles para detectar
depósitos de calcio en las arterias coronarias como indicador de placa
ateroesclerótica. Entre estos métodos se encuentran el TAC emisor de haz
de electrones y el TAC helicoidal.
TAC Multidetector (TCMD) es un tipo de TAC helicoidal, que
sincronizado con un ciclo cardiaco y durante un periodo de apnea, gracias a
su alta resolución espacial y temporal permite visualizar las arterias
coronarias.
El objetivo de este trabajo es describir la prevalencia y el grado de
calcificación de las arterias coronarias mediante TAC Multidetector y su
distribución en diferentes factores de riesgo cardiovascular en pacientes en
hemodiálisis.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha realizado un estudio observacional transversal de 44 pacientes en
tratamiento con hemodiálisis periódica.
El criterio de inclusión fue ser paciente que llevara al menos tres meses en
hemodiálisis periódica. Se excluyeron aquellos pacientes portadores de
stent metálicos coronarios y/o presencia de arritmia en forma de
extrasistolia frecuente o fibrilación auricular no controlada ya que la
presencia tanto de stent metálicos como de alteraciones del ritmo cardiaco
pueden originar artefactos en la imagen que dificultaría y limitaría la
cuantificación del score de calcio.
En todos los pacientes se determinaban factores de riesgo cardiovascular:
HTA, dislipemia, sobrepeso( IMC >25), tabaquismo, diabetes mellitus,
anemia( Hb < 11 gr/dl), hiperparatiroidismo ( PTH-i >300 pg/ml ),
hiperfosfatemia ( PO4s > 5,5 mg/dl) y antecedentes personales de
enfermedad coronaria y/o enfermedad cerebrovascular. Se calculó el
índice combinado de comobilidad de Charlson ajustado a ERC.
Con respecto al tratamiento del hiperparatiroidismo y /o hiperfosfatemia, se
cuantificaba la dosis de calcio elemental que contenían los quelantes y
dosis de análogos de la vitamina D que se les administraba a los pacientes.
Se calculó la media de la PAS, PAD y PP de tres sesiones consecutivas de
hemodiálisis (prediálisis) y se determinaron parámetros analíticos
sanguíneos de Hb, Ca, P, PTH-i, albúmina, bicarbonato, colesterol total,
HDL-colesterol, LDL-colesterol, triglicéridos y Kt/V (Daugirdas de
segunda generación).
Los pacientes fueron examinados con el TAC helicoidal multidetector
(TAC LightSpeed 16 GE®). La calcificación en las distintas arterias
coronarias se cuantificó usando el método de Agatston midiendo el score
de calcio (SCA). Según SCA se clasificaron los pacientes en tres grupos:
No calcificación cuando el SCA = 0, Calcificación ligera-moderada con
SCA 1-400 y calcificación grave si el SCA > 400.
Análisis estadístico : El análisis descriptivo de las distintas frecuencias se
resumen con la media y desviación estandart expresado como media ± SD
y en algunos casos utilizamos el rango como medida de dispersión. La
comparación de medias la realizamos con t de student para variables
independientes dicotómicas y análisis de la varianza para variables
categóricas. También empleamos el Ji2 para estudiar la relación de las
variables cualitativas con la presencia de calcificación y su grado. El
cálculo del intervalo de confianza de la prevalencia de calcificación
coronaria se realizó utilizando la distribución binomial. Todos los análisis
se realizaron mediante programa SPSS v 10.0 en la Unidad de
Epidemiología Clínica del Hospital Universitario de la Princesa. En todos
los casos consideramos como estadísticamente significativos los p-valores
menores de 0.05.
RESULTADOS
Se han incluido un total de 44 pacientes, 14 mujeres y 30 hombres, todos
de raza caucasiana excepto 1 varón de raza afroamericana. La edad media
fue de 68 años ( r 34-88) con una permanencia media en hemodiálisis de 29
meses ( r 3-106).
La etiología más frecuente de la enfermedad renal fue Diabetes Mellitus
(30%) seguida de nefropatía vascular (20 %).
Con respecto a los factores de riesgo estudiados, 13 pacientes eran
diabéticos que supone un 30% del total de los pacientes, 41 de los 44
pacientes (93%) eran hipertensos, antecedentes de enfermedad coronaria
estaba presente en 19 pacientes (43%,), antecedentes de enf
cerebrovascular se observó en 12 pacientes (27%), 16 pacientes (36%)
tenían sobrepeso, hábito tabáquíco aparecía en 32 pacientes (72%),
dislipemia estaba presente en 19 pacientes(43%). Las alteraciones del
metabolismo fosfocálcico eran muy frecuentes con hiperfosfatemia en la
mitad de los pacientes (22 vs 44 pacientes) e HPT secundario en 17
pacientes (38% de los casos).
Las características demográficas y clínicas de los pacientes se muestran en
la Tabla I.
TAC multidetector demostró la presencia de calcificación en arterias
coronarias en 37 pacientes, que representa una prevalencia del 84 %
[IC 95% 72,15-96,03] y sólo 7 pacientes (16%) no mostraban calcificaciones
( SCA =0 ). Calcificación ligera-moderada ( SCA 1-400) se encontró en 7
pacientes (15,9 %) y calcificación severa ( SCA > 400) en 30 pacientes
(66,6%).
Se cuantificó SCA de las distintas arterias coronarias: Tronco principal de
la coronaria izquierda, descendente anterior, circunfleja, coronaria
derecha y descendente posterior. Todos los pacientes que presentaban
calcificaciones, excepto uno, tenían calcificación a nivel de la arteria
descendente anterior, aunque los SCA fueron ligeramente superiores a
nivel de la arteria coronaria derecha (551±617 vs 641±1015). Por el
contrario la arteria descendente posterior sólo estaba calcificada en 9
pacientes(20%) y siempre en grado ligero-moderado con SCA 27±90.
La calcificación coronaria era con mayor frecuencia múltiple, con
afectación de más de un vaso en 95% de los pacientes y de ellos
prácticamente la mitad (54 %) presentaban afectación de 4 arterias
coronarias.(Gráfica 1).
El valor medio del SCA total fue de 1.586 ± 2.010 (r 0 - 9844). Los
resultados del SCA se muestra en la Tabla II.
Indice de Charlson (ICh) medio 7 ± 4 ( r 0-16). Los pacientes sin
calcificación tenían valores medios ICh 4 ± 3, en el grupo de calcificación
ligera-moderada aumentaba la media a 6 ± 4 y cuando la calcificación era
de grado severo presentaba valores medios de 8 ± 4 ( p 0.004)
Para el tratamiento del HPT y/o hiperfosfatemia , 79,5 % de los pacientes
tomaban quelantes con calcio, carbonato cálcico ( media de 2.6±1.5 gr de
calcio elemental ) o acetato cálcico (0.9±0.7 gr media de calcio elemental)
y el 52,3% de los pacientes seguían tratamiento con quelantes del fósforo
sin calcio bien en forma de clorhidrato de sevelamer (dosis media 3.40
±1.95 gr) o hidróxido de aluminio ( dosis media 2.0±1.26 gr). Además 16
pacientes (36,3%) precisaban de ambos tipos de quelantes. Junto a estas
medicaciones el 20% tomaban análogos de la vitamina D con una dosis
media de 2.0±2.5 mcgr en forma oral y 5.0±3.0 mcgr en administración
IV.
Hemos encontrado una distribución posiblemente no aleatoria y por tanto
sugerente de relación entre el grado de calcificación coronario y el sexo
masculino ( p= 0.011), presencia de diabetes ( p= 0.015), edad avanzada
( p= 0.003), tabaquismo ( p= 0.03), enfermedad cerebrovascular previa
( p= 0.01) y tratamiento con quelantes del fósforo de contenido cálcico
( p=0.03) y vitamina D ( p=0.04). Los pacientes sin calcificaciones
coronarias presentaban niveles más elevados de HDL-COL ( p=0.02) y
KT/V ( p= 0.02). El análisis de estas posibles relaciones con el SCA total
se muestra en la tabla III y IV.
DISCUSIÓN
CV es un potente predictor de mortalidad cardiovascular y global (2,3). Las
calcificaciones de las arterias coronarias (CAC) están presentes en la
mayoría de los pacientes renales, incluso en pacientes jóvenes, son más
frecuentes en diabéticos y diálisis, pueden aparecer en fases precoces de
ERC y progresan rápidamente (4-9).
Desde el punto de vista clínico, uno de los aspectos más destacables es la
dificultad que existe para cuantificar las calcificaciones y analizar su
evolución, por eso el interés actual en nuevos métodos de imagen como
TAC multidetector.
TCMD es un modelo de TAC helicoidal que dispone de múltiples filas de
detectores. Su principal ventaja es que proporciona gran resolución espacial
(cortes < 1 mm de espesor) y rapidez (20-25 segundos) simultáneamente.
Gracias a la resolución espacial de este método, se soluciona la dificultad
que ofrecen las arterias coronarias por su pequeño calibre, trayecto
complejo y múltiples ramificaciones sin precisar contraste IV. La rapidez
del TCMD permite que, manteniendo el paciente una apnea, basten sólo 20
a 25 segundos para cubrir un corazón completo. Dispone de sistemas de
sincronismo cardiaco que acopla la emisión de rayos X con un ciclo
cardiaco al final de la diástole. Este periodo coincide con el corazón
prácticamente quieto y corresponde al llenado de las arterias coronarias. El
TCMD de 16 filas de detectores realiza 32 imágenes por segundo y cortes
entre 0,6-1 mm de espesor. Utilizando medidas de SCA análogos a los
utilizados por el TAC emisor de electrones, permite cuantificar la
calcificación de arterias coronarias. La cuantificación total de calcio a nivel
coronario es un marcador de ateroesclerosis, permite estratificar el riesgo
cardiovascular de los pacientes con mayor fiabilidad que los métodos
habituales.
Lleva incorporado un software específico que cuantifica SCA. SCA se
obtiene multiplicando el área de calcificación de un segmento por la
densidad máxima de calcio en ese segmento (área de Agatston) (10). SCA
representa la carga total de placa arteroesclerótica, se correlaciona con el
grado de enfermedad arterial coronaria obstructiva y permite predecir la
evolución cardiovascular en la población general . SCA = 0, implica que no
existe placa arteroesclerótica calcificada, descartando lesión coronaria
obstructiva significativa. SCA < 10 indica que aunque hay placa
ateroesclerótica calcificada, es mínima, existiendo poca posibilidad de
enfermedad arterial coronaria. SCA 11-100 representa placa
ateroesclerótica ligera con moderado riesgo cardiovascular. SCA de 101-
400 establece una placa ateroesclerótica con carga total de calcio
moderada pero con alto riesgo de futuros acontecimientos cardiacos y SCA
> 400 indica presencia de elevada carga total de calcio de la placa
arteroesclerótica, con un elevado riesgo de presentar enfermedad
obstructiva arterial, isquemia miocárdica sintomática y futuros
acontecimientos cardiovasculares. ( 11-14).
En nuestro estudio la prevalencia de calcificación coronaria ha sido muy
elevada, del 84%, [IC 95% 72,15-96,03] , y en el 68% de los pacientes la
calcificación coronaria era de grado severo (SCA > 400) con una media de
SCA de 1586 ± 2010 ( r 475¿9.844 ) en este grupo, niveles que indicarían
presencia de enfermedad obstructiva arterial con un elevado riesgo
cardiovascular. Estos resultados son superponibles a otros estudios
( 6,7,8,15-20).
Hemos encontrado en nuestros enfermos que la calcificación coronaria era
además múltiple, al afectar en la mayoría de los casos a más de un vaso
coronario y en la mitad de los casos ( 54%) a cuatro arterias coronarias. La
arteria coronaria izquierda descendente anterior es la que con mayor
frecuencia se encontraba calcificada, similar a otros grupos ( 8,21).
A diferencia de la población general donde CAC sólo se ve en el contexto
de arteroesclerosis, en el paciente con ERC se observa la coexistencia de
calcificación de la placa ateromatosa con la calcificación de la pared media
del vaso (arterioesclerosis e incremento de la rigidez vascular) lo que
explicaría los altos SCA observados en estos pacientes. Por desgracia, SCA
de las arterias coronarias medidos por TMD no distingue si la calcificación
está localizada a nivel de la íntima, media o ambas. Esta distinción entre
ambas sería importante ya que confiere diferente composición de la placa
de ateroma e implica diferencias en la supervivencia de los pacientes. Se ha
observado peor pronóstico si está localizada en la íntima, pero siempre la
supervivencia es peor en pacientes que presentan calcificación, del tipo que
sea, comparado con los pacientes no calcificados (3).
La tasa de mortalidad de origen cardiaco en ERC es del 40% siendo la
cardiopatía isquémica responsable del 60%. La enfermedad coronaria es
una manifestación más del proceso de ateroesclerosis que pueden presentar
los pacientes renales con una prevalencia de enfermedad coronaria
asintomática alrededor del 20%-40%, Además la existencia de IAM en
paciente dializados tiene muy mal pronóstico, con una mortalidad del 60%
en el primer año después del infarto, 73 % en el segundo año y asciende al
90% al tercer año (22). CAC se considera un marcador de enfermedad
coronaria. Raggi y cols reportaron que la presencia de infarto de miocardio,
angina y enfermedad arterial coronaria previa era más frecuente en
pacientes con calcificación coronaria extensa (19).
Los factores de riesgo de la ateroesclerosis son múltiples. Algunos son
comunes a la población general, como la edad avanzada, hábito tabáquico,
dislipemia, antecedentes familiares, sobrepeso y sedentarismo. Otros son
mucho más prevalentes en ERC como HTA, Diabetes Mellitus, formación
aumentada de AGE, niveles elevados de homocisteína, stress oxidativo,
inflamación, acumulación de inhibidores endógenos de la síntesis de óxido
nitrico, malnutrición, permanencia en diálisis, alteraciones del metabolismo
fosfocálcico, infecciones crónicas, materiales bioincompatibles y
endotoxinas del agua de diálisis.
Las alteraciones en el metabolismo mineral, en particular del fósforo y
calcio sérico, son muy frecuentes en pacientes con ERC y juegan un papel
importante en el desarrollo de la ECV al favorecer las CV y asociarse con
mayor riesgo de mortalidad (23,24,25). Así mismo, el tratamiento de la
hiperfosfatemia y /o HPT secundario se ha involucrado en el desarrollo de
CV. Aunque varios grupos han asociado CV con una elevada ingesta de
quelantes del fósforo de contenido cálcico (6,26), el estudio ¿Treat to Goal¿
es el primer estudio prospectivo randomizado que ha sido capaz de
demostrar que la progresión de la calcificación coronaria y aórtica puede
atenuarse y que la elección del quelante del fósforo puede influir en la
extensión de la calcificación (17). A pesar de las criticas que este estudio
ha recibido, recientemente se ha publicado otro estudio comparando
carbonato cálcico con sevelamer en pacientes nuevos en hemodiálisis y
también muestra progresión de la CAC en el grupo que tomaba quelante
con calcio y ausencia de progresión en el grupo de pacientes en tratamiento
con sevelamer (27).
Por último en nuestro estudio hemos encontrado valores de SCA totales
más elevados en pacientes que se les administraba quelantes del fósforo
con calcio (carbonato o acetato cálcico) y vitamina D, con una dosis media
de calcio elemental 2.6±1.5 gr/día, superior a las dosis recomendada en las
Guías K-DOQI (28).
CONCLUSIONES
CAC son muy frecuentes y extensas, por lo general múltiples y asociadas a
factores de riesgo modificables en los pacientes en hemodiálisis.
El TAC Multidetector parece un método eficaz, fácil de reproducir y
cómodo para el paciente, que no sólo permite detectar sino que puede
cuantificar las calcificaciones coronarias.
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