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pelvis&#44; </p> <p class="elsevierStylePara">columna&#44; manos&#44; xeroradiograf&#237;as&#44; angiograf&#237;a coronaria&#44; ultrasonidos&#44; </p> <p class="elsevierStylePara">fondo de ojo&#44; ecocardiograma&#44; c&#225;lculo de la presi&#243;n de pulso&#44; examen </p> <p class="elsevierStylePara">histol&#243;gico arterial y TAC &#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La calcificaci&#243;n supone el 20-30&#37; de la placa ateroescler&#243;tica y es parte </p> <p class="elsevierStylePara">importante del proceso global ateroescler&#243;tico&#46; Esta asociaci&#243;n sirve de </p> <p class="elsevierStylePara">base para utilizar m&#233;todos no invasivos radiol&#243;gicos sensibles para detectar </p> <p class="elsevierStylePara">dep&#243;sitos de calcio en las arterias coronarias como indicador de placa </p> <p class="elsevierStylePara">ateroescler&#243;tica&#46; Entre estos m&#233;todos se encuentran el TAC emisor de haz </p> <p class="elsevierStylePara">de electrones y el TAC helicoidal&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">TAC Multidetector &#40;TCMD&#41; es un tipo de TAC helicoidal&#44; que </p> <p class="elsevierStylePara">sincronizado con un ciclo cardiaco y durante un periodo de apnea&#44; gracias a </p> <p class="elsevierStylePara">su alta resoluci&#243;n espacial y temporal permite visualizar las arterias </p> <p class="elsevierStylePara">coronarias&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo es describir la prevalencia y el grado de </p> <p class="elsevierStylePara">calcificaci&#243;n de las arterias coronarias mediante TAC Multidetector y su </p> <p class="elsevierStylePara">distribuci&#243;n en diferentes factores de riesgo cardiovascular en pacientes en </p> <p class="elsevierStylePara">hemodi&#225;lisis&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;</p> <p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p> <p class="elsevierStylePara">Se ha realizado un estudio observacional transversal de 44 pacientes en </p> <p class="elsevierStylePara">tratamiento con hemodi&#225;lisis peri&#243;dica&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El criterio de inclusi&#243;n fue ser paciente que llevara al menos tres meses en </p> <p class="elsevierStylePara">hemodi&#225;lisis peri&#243;dica&#46; Se excluyeron aquellos pacientes portadores de </p> <p class="elsevierStylePara">stent met&#225;licos coronarios y&#47;o presencia de arritmia en forma de </p> <p class="elsevierStylePara">extrasistolia frecuente o fibrilaci&#243;n auricular no controlada ya que la </p> <p class="elsevierStylePara">presencia tanto de stent met&#225;licos como de alteraciones del ritmo cardiaco </p> <p class="elsevierStylePara">pueden originar artefactos en la imagen que dificultar&#237;a y limitar&#237;a la </p> <p class="elsevierStylePara">cuantificaci&#243;n del score de calcio&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes se determinaban factores de riesgo cardiovascular&#58; </p> <p class="elsevierStylePara">HTA&#44; dislipemia&#44; sobrepeso&#40; IMC &#62;25&#41;&#44; tabaquismo&#44; diabetes mellitus&#44; </p> <p class="elsevierStylePara">anemia&#40; Hb &#60; 11 gr&#47;dl&#41;&#44; hiperparatiroidismo &#40; PTH-i &#62;300 pg&#47;ml &#41;&#44; </p> <p class="elsevierStylePara">hiperfosfatemia &#40; PO4s &#62; 5&#44;5 mg&#47;dl&#41; y antecedentes personales de </p> <p class="elsevierStylePara">enfermedad coronaria y&#47;o enfermedad cerebrovascular&#46; Se calcul&#243; el </p> <p class="elsevierStylePara">&#237;ndice combinado de comobilidad de Charlson ajustado a ERC&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Con respecto al tratamiento del hiperparatiroidismo y &#47;o hiperfosfatemia&#44; se </p> <p class="elsevierStylePara">cuantificaba la dosis de calcio elemental que conten&#237;an los quelantes y </p> <p class="elsevierStylePara">dosis de an&#225;logos de la vitamina D que se les administraba a los pacientes&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Se calcul&#243; la media de la PAS&#44; PAD y PP de tres sesiones consecutivas de </p> <p class="elsevierStylePara">hemodi&#225;lisis &#40;predi&#225;lisis&#41; y se determinaron par&#225;metros anal&#237;ticos </p> <p class="elsevierStylePara">sangu&#237;neos de Hb&#44; Ca&#44; P&#44; PTH-i&#44; alb&#250;mina&#44; bicarbonato&#44; colesterol total&#44; </p> <p class="elsevierStylePara">HDL-colesterol&#44; LDL-colesterol&#44; triglic&#233;ridos y Kt&#47;V &#40;Daugirdas de </p> <p class="elsevierStylePara">segunda generaci&#243;n&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron examinados con el TAC helicoidal multidetector </p> <p class="elsevierStylePara">&#40;TAC LightSpeed 16 GE<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; La calcificaci&#243;n en las distintas arterias </p> <p class="elsevierStylePara">coronarias se cuantific&#243; usando el m&#233;todo de Agatston midiendo el score </p> <p class="elsevierStylePara">de calcio &#40;SCA&#41;&#46; Seg&#250;n SCA se clasificaron los pacientes en tres grupos&#58; </p> <p class="elsevierStylePara">No calcificaci&#243;n cuando el SCA &#61; 0&#44; Calcificaci&#243;n ligera-moderada con </p> <p class="elsevierStylePara">SCA 1-400 y calcificaci&#243;n grave si el SCA &#62; 400&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> <span class="elsevierStyleUnderline"> An&#225;lisis estad&#237;stico </span></span>&#58; El an&#225;lisis descriptivo de las distintas frecuencias se </p> <p class="elsevierStylePara">resumen con la media y desviaci&#243;n estandart expresado como media &#177; SD </p> <p class="elsevierStylePara">y en algunos casos utilizamos el rango como medida de dispersi&#243;n&#46; La </p> <p class="elsevierStylePara">comparaci&#243;n de medias la realizamos con <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de student para variables </p> <p class="elsevierStylePara">independientes dicot&#243;micas y an&#225;lisis de la varianza para variables </p> <p class="elsevierStylePara">categ&#243;ricas&#46; Tambi&#233;n empleamos el Ji<span class="elsevierStyleSup">2 </span>para estudiar la relaci&#243;n de las </p> <p class="elsevierStylePara">variables cualitativas con la presencia de calcificaci&#243;n y su grado&#46; El </p> <p class="elsevierStylePara">c&#225;lculo del intervalo de confianza de la prevalencia de calcificaci&#243;n </p> <p class="elsevierStylePara">coronaria se realiz&#243; utilizando la distribuci&#243;n binomial&#46; Todos los an&#225;lisis </p> <p class="elsevierStylePara">se realizaron mediante programa SPSS v 10&#46;0 en la Unidad de </p> <p class="elsevierStylePara">Epidemiolog&#237;a Cl&#237;nica del Hospital Universitario de la Princesa&#46; En todos </p> <p class="elsevierStylePara">los casos consideramos como estad&#237;sticamente significativos los p-valores </p> <p class="elsevierStylePara">menores de 0&#46;05&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p> <p class="elsevierStylePara">Se han incluido un total de 44 pacientes&#44; 14 mujeres y 30 hombres&#44; todos </p> <p class="elsevierStylePara">de raza caucasiana excepto 1 var&#243;n de raza afroamericana&#46; La edad media </p> <p class="elsevierStylePara">fue de 68 a&#241;os &#40; r 34-88&#41; con una permanencia media en hemodi&#225;lisis de 29 </p> <p class="elsevierStylePara">meses &#40; r 3-106&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a m&#225;s frecuente de la enfermedad renal fue Diabetes Mellitus </p> <p class="elsevierStylePara">&#40;30&#37;&#41; seguida de nefropat&#237;a vascular &#40;20 &#37;&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Con respecto a los factores de riesgo estudiados&#44; 13 pacientes eran </p> <p class="elsevierStylePara">diab&#233;ticos que supone un 30&#37; del total de los pacientes&#44; 41 de los 44 </p> <p class="elsevierStylePara">pacientes &#40;93&#37;&#41; eran hipertensos&#44; antecedentes de enfermedad coronaria </p> <p class="elsevierStylePara">estaba presente en 19 pacientes &#40;43&#37;&#44;&#41;&#44; antecedentes de enf </p> <p class="elsevierStylePara">cerebrovascular se observ&#243; en 12 pacientes &#40;27&#37;&#41;&#44; 16 pacientes &#40;36&#37;&#41; </p> <p class="elsevierStylePara">ten&#237;an sobrepeso&#44; h&#225;bito tab&#225;qu&#237;co aparec&#237;a en 32 pacientes &#40;72&#37;&#41;&#44; </p> <p class="elsevierStylePara">dislipemia estaba presente en 19 pacientes&#40;43&#37;&#41;&#46; Las alteraciones del </p> <p class="elsevierStylePara">metabolismo fosfoc&#225;lcico eran muy frecuentes con hiperfosfatemia en la </p> <p class="elsevierStylePara">mitad de los pacientes &#40;22 vs 44 pacientes&#41; e HPT secundario en 17 </p> <p class="elsevierStylePara">pacientes &#40;38&#37; de los casos&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de los pacientes se muestran en </p> <p class="elsevierStylePara">la Tabla I&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">TAC multidetector demostr&#243; la presencia de calcificaci&#243;n en arterias </p> <p class="elsevierStylePara">coronarias en 37 pacientes&#44; que representa una prevalencia del 84 &#37;</p> <p class="elsevierStylePara">&#91;IC <span class="elsevierStyleInf">95&#37; </span>72&#44;15-96&#44;03&#93; y s&#243;lo 7 pacientes &#40;16&#37;&#41; no mostraban calcificaciones </p> <p class="elsevierStylePara">&#40; SCA &#61;0 &#41;&#46; Calcificaci&#243;n ligera-moderada &#40; SCA 1-400&#41; se encontr&#243; en 7 </p> <p class="elsevierStylePara">pacientes &#40;15&#44;9 &#37;&#41; y calcificaci&#243;n severa &#40; SCA &#62; 400&#41; en 30 pacientes</p> <p class="elsevierStylePara">&#40;66&#44;6&#37;&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Se cuantific&#243; SCA de las distintas arterias coronarias&#58; Tronco principal de </p> <p class="elsevierStylePara">la coronaria izquierda&#44; descendente anterior&#44; circunfleja&#44; coronaria </p> <p class="elsevierStylePara">derecha y descendente posterior&#46; Todos los pacientes que presentaban </p> <p class="elsevierStylePara">calcificaciones&#44; excepto uno&#44; ten&#237;an calcificaci&#243;n a nivel de la arteria </p> <p class="elsevierStylePara">descendente anterior&#44; aunque los SCA fueron ligeramente superiores a </p> <p class="elsevierStylePara">nivel de la arteria coronaria derecha &#40;551&#177;617 vs 641&#177;1015&#41;&#46; Por el </p> <p class="elsevierStylePara">contrario la arteria descendente posterior s&#243;lo estaba calcificada en 9 </p> <p class="elsevierStylePara">pacientes&#40;20&#37;&#41; y siempre en grado ligero-moderado con SCA 27&#177;90&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La calcificaci&#243;n coronaria era con mayor frecuencia m&#250;ltiple&#44; con </p> <p class="elsevierStylePara">afectaci&#243;n de m&#225;s de un vaso en 95&#37; de los pacientes y de ellos </p> <p class="elsevierStylePara">pr&#225;cticamente la mitad &#40;54 &#37;&#41; presentaban afectaci&#243;n de 4 arterias </p> <p class="elsevierStylePara">coronarias&#46;&#40;Gr&#225;fica 1&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">El valor medio del SCA total fue de 1&#46;586 &#177; 2&#46;010 &#40;r 0 - 9844&#41;&#46; Los </p> <p class="elsevierStylePara">resultados del SCA se muestra en la Tabla II&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Indice de Charlson &#40;ICh&#41; medio 7 &#177; 4 &#40; r 0-16&#41;&#46; Los pacientes sin </p> <p class="elsevierStylePara">calcificaci&#243;n ten&#237;an valores medios ICh 4 &#177; 3&#44; en el grupo de calcificaci&#243;n </p> <p class="elsevierStylePara">ligera-moderada aumentaba la media a 6 &#177; 4 y cuando la calcificaci&#243;n era </p> <p class="elsevierStylePara">de grado severo presentaba valores medios de 8 &#177; 4 &#40; p 0&#46;004&#41;</p> <p class="elsevierStylePara">Para el tratamiento del HPT y&#47;o hiperfosfatemia &#44; 79&#44;5 &#37; de los pacientes </p> <p class="elsevierStylePara">tomaban quelantes con calcio&#44; carbonato c&#225;lcico &#40; media de 2&#46;6&#177;1&#46;5 gr de </p> <p class="elsevierStylePara">calcio elemental &#41; o acetato c&#225;lcico &#40;0&#46;9&#177;0&#46;7 gr media de calcio elemental&#41; </p> <p class="elsevierStylePara">y el 52&#44;3&#37; de los pacientes segu&#237;an tratamiento con quelantes del f&#243;sforo </p> <p class="elsevierStylePara">sin calcio bien en forma de clorhidrato de sevelamer &#40;dosis media 3&#46;40 </p> <p class="elsevierStylePara">&#177;1&#46;95 gr&#41; o hidr&#243;xido de aluminio &#40; dosis media 2&#46;0&#177;1&#46;26 gr&#41;&#46; Adem&#225;s 16 </p> <p class="elsevierStylePara">pacientes &#40;36&#44;3&#37;&#41; precisaban de ambos tipos de quelantes&#46; Junto a estas </p> <p class="elsevierStylePara">medicaciones el 20&#37; tomaban an&#225;logos de la vitamina D con una dosis </p> <p class="elsevierStylePara">media de 2&#46;0&#177;2&#46;5 mcgr en forma oral y 5&#46;0&#177;3&#46;0 mcgr en administraci&#243;n </p> <p class="elsevierStylePara">IV&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Hemos encontrado una distribuci&#243;n posiblemente no aleatoria y por tanto </p> <p class="elsevierStylePara">sugerente de relaci&#243;n entre el grado de calcificaci&#243;n coronario y el sexo </p> <p class="elsevierStylePara">masculino &#40; p&#61; 0&#46;011&#41;&#44; presencia de diabetes &#40; p&#61; 0&#46;015&#41;&#44; edad avanzada</p> <p class="elsevierStylePara">&#40; p&#61; 0&#46;003&#41;&#44; tabaquismo &#40; p&#61; 0&#46;03&#41;&#44; enfermedad cerebrovascular previa </p> <p class="elsevierStylePara">&#40; p&#61; 0&#46;01&#41; y tratamiento con quelantes del f&#243;sforo de contenido c&#225;lcico </p> <p class="elsevierStylePara">&#40; p&#61;0&#46;03&#41; y vitamina D &#40; p&#61;0&#46;04&#41;&#46; Los pacientes sin calcificaciones </p> <p class="elsevierStylePara">coronarias presentaban niveles m&#225;s elevados de HDL-COL &#40; p&#61;0&#46;02&#41; y </p> <p class="elsevierStylePara">KT&#47;V &#40; p&#61; 0&#46;02&#41;&#46; El an&#225;lisis de estas posibles relaciones con el SCA total </p> <p class="elsevierStylePara">se muestra en la tabla III y IV&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N</p> <p class="elsevierStylePara">CV es un potente predictor de mortalidad cardiovascular y global &#40;2&#44;3&#41;&#46; Las </p> <p class="elsevierStylePara">calcificaciones de las arterias coronarias &#40;CAC&#41; est&#225;n presentes en la </p> <p class="elsevierStylePara">mayor&#237;a de los pacientes renales&#44; incluso en pacientes j&#243;venes&#44; son m&#225;s </p> <p class="elsevierStylePara">frecuentes en diab&#233;ticos y di&#225;lisis&#44; pueden aparecer en fases precoces de </p> <p class="elsevierStylePara">ERC y progresan r&#225;pidamente &#40;4-9&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; uno de los aspectos m&#225;s destacables es la </p> <p class="elsevierStylePara">dificultad que existe para cuantificar las calcificaciones y analizar su </p> <p class="elsevierStylePara">evoluci&#243;n&#44; por eso el inter&#233;s actual en nuevos m&#233;todos de imagen como </p> <p class="elsevierStylePara">TAC multidetector&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">TCMD es un modelo de TAC helicoidal que dispone de m&#250;ltiples filas de </p> <p class="elsevierStylePara">detectores&#46; Su principal ventaja es que proporciona gran resoluci&#243;n espacial </p> <p class="elsevierStylePara">&#40;cortes &#60; 1 mm de espesor&#41; y rapidez &#40;20-25 segundos&#41; simult&#225;neamente&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Gracias a la resoluci&#243;n espacial de este m&#233;todo&#44; se soluciona la dificultad </p> <p class="elsevierStylePara">que ofrecen las arterias coronarias por su peque&#241;o calibre&#44; trayecto </p> <p class="elsevierStylePara">complejo y m&#250;ltiples ramificaciones sin precisar contraste IV&#46; La rapidez </p> <p class="elsevierStylePara">del TCMD permite que&#44; manteniendo el paciente una apnea&#44; basten s&#243;lo 20 </p> <p class="elsevierStylePara">a 25 segundos para cubrir un coraz&#243;n completo&#46; Dispone de sistemas de </p> <p class="elsevierStylePara">sincronismo cardiaco que acopla la emisi&#243;n de rayos X con un ciclo </p> <p class="elsevierStylePara">cardiaco al final de la di&#225;stole&#46; Este periodo coincide con el coraz&#243;n </p> <p class="elsevierStylePara">pr&#225;cticamente quieto y corresponde al llenado de las arterias coronarias&#46; El </p> <p class="elsevierStylePara">TCMD de 16 filas de detectores realiza 32 im&#225;genes por segundo y cortes </p> <p class="elsevierStylePara">entre 0&#44;6-1 mm de espesor&#46; Utilizando medidas de SCA an&#225;logos a los </p> <p class="elsevierStylePara">utilizados por el TAC emisor de electrones&#44; permite cuantificar la </p> <p class="elsevierStylePara">calcificaci&#243;n de arterias coronarias&#46; La cuantificaci&#243;n total de calcio a nivel </p> <p class="elsevierStylePara">coronario es un marcador de ateroesclerosis&#44; permite estratificar el riesgo </p> <p class="elsevierStylePara">cardiovascular de los pacientes con mayor fiabilidad que los m&#233;todos </p> <p class="elsevierStylePara">habituales&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Lleva incorporado un software espec&#237;fico que cuantifica SCA&#46; SCA se </p> <p class="elsevierStylePara">obtiene multiplicando el &#225;rea de calcificaci&#243;n de un segmento por la </p> <p class="elsevierStylePara">densidad m&#225;xima de calcio en ese segmento &#40;&#225;rea de Agatston&#41; &#40;10&#41;&#46; SCA </p> <p class="elsevierStylePara">representa la carga total de placa arteroescler&#243;tica&#44; se correlaciona con el </p> <p class="elsevierStylePara">grado de enfermedad arterial coronaria obstructiva y permite predecir la </p> <p class="elsevierStylePara">evoluci&#243;n cardiovascular en la poblaci&#243;n general &#46; SCA &#61; 0&#44; implica que no </p> <p class="elsevierStylePara">existe placa arteroescler&#243;tica calcificada&#44; descartando lesi&#243;n coronaria </p> <p class="elsevierStylePara">obstructiva significativa&#46; SCA &#60; 10 indica que aunque hay placa </p> <p class="elsevierStylePara">ateroescler&#243;tica calcificada&#44; es m&#237;nima&#44; existiendo poca posibilidad de </p> <p class="elsevierStylePara">enfermedad arterial coronaria&#46; SCA 11-100 representa placa </p> <p class="elsevierStylePara">ateroescler&#243;tica ligera con moderado riesgo cardiovascular&#46; SCA de 101-</p> <p class="elsevierStylePara">400 establece una placa ateroescler&#243;tica con carga total de calcio </p> <p class="elsevierStylePara">moderada pero con alto riesgo de futuros acontecimientos cardiacos y SCA </p> <p class="elsevierStylePara">&#62; 400 indica presencia de elevada carga total de calcio de la placa </p> <p class="elsevierStylePara">arteroescler&#243;tica&#44; con un elevado riesgo de presentar enfermedad </p> <p class="elsevierStylePara">obstructiva arterial&#44; isquemia mioc&#225;rdica sintom&#225;tica y futuros </p> <p class="elsevierStylePara">acontecimientos cardiovasculares&#46; &#40; 11-14&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio la prevalencia de calcificaci&#243;n coronaria ha sido muy </p> <p class="elsevierStylePara">elevada&#44; del 84&#37;&#44; &#91;IC <span class="elsevierStyleInf">95&#37; </span>72&#44;15-96&#44;03&#93; &#44; y en el 68&#37; de los pacientes la </p> <p class="elsevierStylePara">calcificaci&#243;n coronaria era de grado severo &#40;SCA &#62; 400&#41; con una media de </p> <p class="elsevierStylePara">SCA de 1586 &#177; 2010 &#40; r 475&#191;9&#46;844 &#41; en este grupo&#44; niveles que indicar&#237;an </p> <p class="elsevierStylePara">presencia de enfermedad obstructiva arterial con un elevado riesgo </p> <p class="elsevierStylePara">cardiovascular&#46; Estos resultados son superponibles a otros estudios</p> <p class="elsevierStylePara">&#40; 6&#44;7&#44;8&#44;15-20&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Hemos encontrado en nuestros enfermos que la calcificaci&#243;n coronaria era </p> <p class="elsevierStylePara">adem&#225;s m&#250;ltiple&#44; al afectar en la mayor&#237;a de los casos a m&#225;s de un vaso </p> <p class="elsevierStylePara">coronario y en la mitad de los casos &#40; 54&#37;&#41; a cuatro arterias coronarias&#46; La </p> <p class="elsevierStylePara">arteria coronaria izquierda descendente anterior es la que con mayor </p> <p class="elsevierStylePara">frecuencia se encontraba calcificada&#44; similar a otros grupos &#40; 8&#44;21&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">A diferencia de la poblaci&#243;n general donde CAC s&#243;lo se ve en el contexto </p> <p class="elsevierStylePara">de arteroesclerosis&#44; en el paciente con ERC se observa la coexistencia de </p> <p class="elsevierStylePara">calcificaci&#243;n de la placa ateromatosa con la calcificaci&#243;n de la pared media </p> <p class="elsevierStylePara">del vaso &#40;arterioesclerosis e incremento de la rigidez vascular&#41; lo que </p> <p class="elsevierStylePara">explicar&#237;a los altos SCA observados en estos pacientes&#46; Por desgracia&#44; SCA </p> <p class="elsevierStylePara">de las arterias coronarias medidos por TMD no distingue si la calcificaci&#243;n </p> <p class="elsevierStylePara">est&#225; localizada a nivel de la &#237;ntima&#44; media o ambas&#46; Esta distinci&#243;n entre </p> <p class="elsevierStylePara">ambas ser&#237;a importante ya que confiere diferente composici&#243;n de la placa </p> <p class="elsevierStylePara">de ateroma e implica diferencias en la supervivencia de los pacientes&#46; Se ha </p> <p class="elsevierStylePara">observado peor pron&#243;stico si est&#225; localizada en la &#237;ntima&#44; pero siempre la </p> <p class="elsevierStylePara">supervivencia es peor en pacientes que presentan calcificaci&#243;n&#44; del tipo que </p> <p class="elsevierStylePara">sea&#44; comparado con los pacientes no calcificados &#40;3&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La tasa de mortalidad de origen cardiaco en ERC es del 40&#37; siendo la </p> <p class="elsevierStylePara">cardiopat&#237;a isqu&#233;mica responsable del 60&#37;&#46; La enfermedad coronaria es </p> <p class="elsevierStylePara">una manifestaci&#243;n m&#225;s del proceso de ateroesclerosis que pueden presentar </p> <p class="elsevierStylePara">los pacientes renales con una prevalencia de enfermedad coronaria </p> <p class="elsevierStylePara">asintom&#225;tica alrededor del 20&#37;-40&#37;&#44; Adem&#225;s la existencia de IAM en </p> <p class="elsevierStylePara">paciente dializados tiene muy mal pron&#243;stico&#44; con una mortalidad del 60&#37; </p> <p class="elsevierStylePara">en el primer a&#241;o despu&#233;s del infarto&#44; 73 &#37; en el segundo a&#241;o y asciende al </p> <p class="elsevierStylePara">90&#37; al tercer a&#241;o &#40;22&#41;&#46; CAC se considera un marcador de enfermedad </p> <p class="elsevierStylePara">coronaria&#46; Raggi y cols reportaron que la presencia de infarto de miocardio&#44; </p> <p class="elsevierStylePara">angina y enfermedad arterial coronaria previa era m&#225;s frecuente en </p> <p class="elsevierStylePara">pacientes con calcificaci&#243;n coronaria extensa &#40;19&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los factores de riesgo de la ateroesclerosis son m&#250;ltiples&#46; Algunos son </p> <p class="elsevierStylePara">comunes a la poblaci&#243;n general&#44; como la edad avanzada&#44; h&#225;bito tab&#225;quico&#44; </p> <p class="elsevierStylePara">dislipemia&#44; antecedentes familiares&#44; sobrepeso y sedentarismo&#46; Otros son </p> <p class="elsevierStylePara">mucho m&#225;s prevalentes en ERC como HTA&#44; Diabetes Mellitus&#44; formaci&#243;n </p> <p class="elsevierStylePara">aumentada de AGE&#44; niveles elevados de homociste&#237;na&#44; stress oxidativo&#44; </p> <p class="elsevierStylePara">inflamaci&#243;n&#44; acumulaci&#243;n de inhibidores end&#243;genos de la s&#237;ntesis de &#243;xido </p> <p class="elsevierStylePara">nitrico&#44; malnutrici&#243;n&#44; permanencia en di&#225;lisis&#44; alteraciones del metabolismo </p> <p class="elsevierStylePara">fosfoc&#225;lcico&#44; infecciones cr&#243;nicas&#44; materiales bioincompatibles y </p> <p class="elsevierStylePara">endotoxinas del agua de di&#225;lisis&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Las alteraciones en el metabolismo mineral&#44; en particular del f&#243;sforo y </p> <p class="elsevierStylePara">calcio s&#233;rico&#44; son muy frecuentes en pacientes con ERC y juegan un papel </p> <p class="elsevierStylePara">importante en el desarrollo de la ECV al favorecer las CV y asociarse con </p> <p class="elsevierStylePara">mayor riesgo de mortalidad &#40;23&#44;24&#44;25&#41;&#46; As&#237; mismo&#44; el tratamiento de la </p> <p class="elsevierStylePara">hiperfosfatemia y &#47;o HPT secundario se ha involucrado en el desarrollo de </p> <p class="elsevierStylePara">CV&#46; Aunque varios grupos han asociado CV con una elevada ingesta de </p> <p class="elsevierStylePara">quelantes del f&#243;sforo de contenido c&#225;lcico &#40;6&#44;26&#41;&#44; el estudio &#191;Treat to Goal&#191; </p> <p class="elsevierStylePara">es el primer estudio prospectivo randomizado que ha sido capaz de </p> <p class="elsevierStylePara">demostrar que la progresi&#243;n de la calcificaci&#243;n coronaria y a&#243;rtica puede </p> <p class="elsevierStylePara">atenuarse y que la elecci&#243;n del quelante del f&#243;sforo puede influir en la </p> <p class="elsevierStylePara">extensi&#243;n de la calcificaci&#243;n &#40;17&#41;&#46; A pesar de las criticas que este estudio </p> <p class="elsevierStylePara">ha recibido&#44; recientemente se ha publicado otro estudio comparando </p> <p class="elsevierStylePara">carbonato c&#225;lcico con sevelamer en pacientes nuevos en hemodi&#225;lisis y </p> <p class="elsevierStylePara">tambi&#233;n muestra progresi&#243;n de la CAC en el grupo que tomaba quelante </p> <p class="elsevierStylePara">con calcio y ausencia de progresi&#243;n en el grupo de pacientes en tratamiento </p> <p class="elsevierStylePara">con sevelamer &#40;27&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo en nuestro estudio hemos encontrado valores de SCA totales </p> <p class="elsevierStylePara">m&#225;s elevados en pacientes que se les administraba quelantes del f&#243;sforo </p> <p class="elsevierStylePara">con calcio &#40;carbonato o acetato c&#225;lcico&#41; y vitamina D&#44; con una dosis media </p> <p class="elsevierStylePara">de calcio elemental 2&#46;6&#177;1&#46;5 gr&#47;d&#237;a&#44; superior a las dosis recomendada en las </p> <p class="elsevierStylePara">Gu&#237;as K-DOQI &#40;28&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">CONCLUSIONES</p> <p class="elsevierStylePara">CAC son muy frecuentes y extensas&#44; por lo general m&#250;ltiples y asociadas a </p> <p class="elsevierStylePara">factores de riesgo modificables en los pacientes en hemodi&#225;lisis&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El TAC Multidetector parece un m&#233;todo eficaz&#44; f&#225;cil de reproducir y </p> <p class="elsevierStylePara">c&#243;modo para el paciente&#44; que no s&#243;lo permite detectar sino que puede </p> <p class="elsevierStylePara">cuantificar las calcificaciones coronarias&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">BIBLIOGRAF&#205;A</p> <p class="elsevierStylePara">1&#46; Foley RN&#44; Partfrey PS&#44; Sarnak MJ&#46; Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease&#46; Am J Kidney Dis 32 </p> <p class="elsevierStylePara">&#40;Suppl 3&#41;&#58; S 112-S119&#44; 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Circulation 101&#58; 850-855&#44; 2000&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">14&#46; Arad Y&#44; Spadaro LA&#44; Goodman K&#44; Newstein D&#44; Guerci AD&#46;Prediction of coronary events with electron beam computed tomography&#46; J Am Coll Cardiol 36&#58; 1253-1260&#44; 2000&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">15&#46; Braun J&#44; Oldendorf M&#44; Moshage W y cols&#46; Electron beam computed </p> <p class="elsevierStylePara">tomography in the evaluation of cardiac calcification in chronic dialysis patients&#46; Am J Kidney Dis 27&#58; 394-401&#44; 1996&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">16&#46; Haydar AA&#44; Hujairi N&#44; Pereira D y cols&#46; Coronary artery calcification </p> <p class="elsevierStylePara">is related to coronary atheroesclerosis in chronic renal disease patients- A study comparing EBCT generated coronary artery calcium scores and coronary angiography&#46; Nephrol dial Transplant 19&#58; 2307-2312&#44; 2004&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">17&#46; Chertow GM&#44; Burke SK&#44; Raggi P y cols&#46; Sevelamer attenuates the </p> <p class="elsevierStylePara">progression of coronary and aortic calcification in hemodialysis patients&#46; Kidney Int 62&#58; 245-252&#44; 2002&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">18&#46; Tamashiro M&#44; Iseki K&#44; Sunagawa O y cols&#46; Significant association </p> <p class="elsevierStylePara">between the progression of coronary artery calcification and dyslipidemia in patients on chronic hemodialysis&#46; Am J Kidney Dis 38&#58; 64-69&#44; 2001&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">19&#46; Raggi P&#44; Boulay A&#44; Chasan-Taber S y cols&#46; Cardiac calcification in </p> <p class="elsevierStylePara">adult hemodialysis patients&#46; A link between end-stage renal disease </p> <p class="elsevierStylePara">and cardiovascular disease &#63;&#46; J AmColl Cardiol 39&#58; 695-701&#44; 2002&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">20&#46; Moe SM&#44; O&#180;Neill KD&#44; Fineberg N y cols&#46; Assessment of vascular </p> <p class="elsevierStylePara">calcification in ESRD patients using spiral CT&#46; Nephrol DialTransplant 18&#58; 1152-1158&#44; 2003&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">21&#46; Schmermund A&#44; Lange S&#44; Schnert C y cols&#46; Electron beam tomography in coronary disease&#46; Prevalence and distribuition of coronary calcification and their relationship with coronary risk factors in 650 patients&#46; Dtsch Med Wochenschr 120&#58; 1229-1235&#44; 1995&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">22&#46; Herzog CA&#44; Ma Iz&#44; Collins AJ&#46; Poor long-term survival after acute </p> <p class="elsevierStylePara">myocardial infarction among patients on long term dialysis&#46; N Eng J Med 339&#58; 799-805&#44; 1998&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">23&#46; Block GA&#44; Hulbert-Shearon TE&#44; Levin NW&#44; Port FK&#46; Associationof serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients&#58; A national study&#46;Am J Kidney Dis 31&#58; 607-717&#44; 1998&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">24&#46; Qunibi WY&#44; Nolan CR&#44; 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Información de la revista
Vol. 27. Núm. 6.diciembre 2007
Páginas 661-804
Vol. 27. Núm. 6.diciembre 2007
Páginas 661-804
DOI:
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Valoración de las calcificaciones coronarias
Multidetector Row CT in assessment of coronary artery calcification on hemodialisis
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Pilar Caro Acevedo, Ramon Delgado Lillo, Fabiola Dapena Vielba, Almudena Njuñez Sanchez
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lobal. Las calcificaciones de las arterias coronarias en pacientes renales son más frecuentes, más extensas y progresan más rápidamente que en la población general y constituyen un marcador de enfermedad coronaria de elevada prevalencia y significación funcional. La aparición de nuevas técnicas de imagen, como el TAC multidetector, permiten detectar y cuantificar las calcificaciones vasculares utilizando un score de calcificación similar al score de calcio del TAC emisor de electrones. Mediante TAC helicoidal de 16 filas de detectores hemos evaluado y cuantificado la presencia de calcificación de arterias coronarias y su relación con diferentes factores de riesgo cardiovascular en 44 pacientes en hemodiálisis. La prevalencia de calcificación fue del 84%, con un score de calcio medio de 1.580 ± 2.010 (r 0-9.844). El 66% de los pacientes presentaban valores de score de calcio > 400. La calcificación coronaria era por lo general múltiple, afectando a más de 2 vasos y de manera prácticamente constante a la arteria descendente anterior (97%) aunque la arteria coronaria derecha presentó valores de score de calcio más elevados. La calcificación coronaria se relacionó con edad avanzada, sexo masculino, diabetes, mayor comorbilidad, tabaquismo, antecedentes de enfermedad cerebrovascular y tratamiento con quelantes del fósforo que contenían calcio y análogos de la vitamina D. La calcificación de las arterias coronarias es muy frecuente y extensa, normalmente múltiple y asociada a factores de riesgo cardiovascular modificables en los pacientes en hemodiálisis. El TAC Multidetector parece un método eficaz, fácil de reproducir y cómodo para el paciente que permite detectar y cuantificar las calcificaciones coronarias.
Palabras clave:
Palabras clave: Calcificación coronaria, TAC multidetector, score de calcio, enfermedad cardiovascular, hemodiálisis
SUMMARY Vascular calcification is a strong predictor of cardiovascular and all-cause mortality. Coronary artery calcification is more frequent, more extensive and progresses more rapidly in CKD than in general population. They are also considered a marker of coronary heart disease, with high prevalence and functional significance. It suggests that detection and surveillance may be worthwhile in general clinical practice. New non-invasive image techniques, like Multi-detector row CT, a type of spiral scanner, assess density and volume of calcification at multiple sites and allow quantitative scoring of vascular calcification using calcium scores analogous to those from electron-beam CT. We have assessed and quantified coronary artery calcification with 16 multidetector row CT in 44 patients on hemodialysis and their relationship with several cardiovascular risk factors. Coronary artery calcification prevalence was of 84 % with mean calcium score of 1580 ± 2010 ( r 0-9844) with calcium score > 400 in 66% of patients. It was usually multiple, affecting more than two vessels in more than 50%. In all but one patient, left anterior descending artery was involved with higher calcium score level at right coronary artery. Advanced age, male, diabetes, smoking, more morbidity, cerebrovascular disease previous, and calcium-binders phosphate and analogous vitamin D treatment would seem to be associated with coronary artery calcification. Coronary artery calcification is very frequent and extensive, usually multiple and associated to modifiable risk factors in hemodialysis patients. Multi-detector-row CT seems an effective, suitable, readily applicable method to assess and quantify coronary artery calcification.
Keywords:
Key words: Coronary artery calcification, Multidetector row CT, calcium score, cardiovascular disease, hemodialysis
Texto completo

INTRODUCCIÓN

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera causa de mortalidad

entre los pacientes con enfermedad renal crónica (1), considerándose en la

actualidad que la presencia de calcificaciones vasculares juega un papel

relevante en el riesgo cardiovascular asociado a ERC.

Las calcificaciones vasculares (CV) están presentes en la mayoría de los

pacientes urémicos. CV son más frecuentes, más precoces, más extensas y

progresan más rápidamente que en la población general. Además, se

asocian a factores de riesgo modificables, tienen consecuencias funcionales

y estructurales y están directamente relacionadas con la morbimortalidad.

Para su valoración en la práctica clínica se utilizan Rx tórax, pelvis,

columna, manos, xeroradiografías, angiografía coronaria, ultrasonidos,

fondo de ojo, ecocardiograma, cálculo de la presión de pulso, examen

histológico arterial y TAC .

La calcificación supone el 20-30% de la placa ateroesclerótica y es parte

importante del proceso global ateroesclerótico. Esta asociación sirve de

base para utilizar métodos no invasivos radiológicos sensibles para detectar

depósitos de calcio en las arterias coronarias como indicador de placa

ateroesclerótica. Entre estos métodos se encuentran el TAC emisor de haz

de electrones y el TAC helicoidal.

TAC Multidetector (TCMD) es un tipo de TAC helicoidal, que

sincronizado con un ciclo cardiaco y durante un periodo de apnea, gracias a

su alta resolución espacial y temporal permite visualizar las arterias

coronarias.

El objetivo de este trabajo es describir la prevalencia y el grado de

calcificación de las arterias coronarias mediante TAC Multidetector y su

distribución en diferentes factores de riesgo cardiovascular en pacientes en

hemodiálisis.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado un estudio observacional transversal de 44 pacientes en

tratamiento con hemodiálisis periódica.

El criterio de inclusión fue ser paciente que llevara al menos tres meses en

hemodiálisis periódica. Se excluyeron aquellos pacientes portadores de

stent metálicos coronarios y/o presencia de arritmia en forma de

extrasistolia frecuente o fibrilación auricular no controlada ya que la

presencia tanto de stent metálicos como de alteraciones del ritmo cardiaco

pueden originar artefactos en la imagen que dificultaría y limitaría la

cuantificación del score de calcio.

En todos los pacientes se determinaban factores de riesgo cardiovascular:

HTA, dislipemia, sobrepeso( IMC >25), tabaquismo, diabetes mellitus,

anemia( Hb < 11 gr/dl), hiperparatiroidismo ( PTH-i >300 pg/ml ),

hiperfosfatemia ( PO4s > 5,5 mg/dl) y antecedentes personales de

enfermedad coronaria y/o enfermedad cerebrovascular. Se calculó el

índice combinado de comobilidad de Charlson ajustado a ERC.

Con respecto al tratamiento del hiperparatiroidismo y /o hiperfosfatemia, se

cuantificaba la dosis de calcio elemental que contenían los quelantes y

dosis de análogos de la vitamina D que se les administraba a los pacientes.

Se calculó la media de la PAS, PAD y PP de tres sesiones consecutivas de

hemodiálisis (prediálisis) y se determinaron parámetros analíticos

sanguíneos de Hb, Ca, P, PTH-i, albúmina, bicarbonato, colesterol total,

HDL-colesterol, LDL-colesterol, triglicéridos y Kt/V (Daugirdas de

segunda generación).

Los pacientes fueron examinados con el TAC helicoidal multidetector

(TAC LightSpeed 16 GE®). La calcificación en las distintas arterias

coronarias se cuantificó usando el método de Agatston midiendo el score

de calcio (SCA). Según SCA se clasificaron los pacientes en tres grupos:

No calcificación cuando el SCA = 0, Calcificación ligera-moderada con

SCA 1-400 y calcificación grave si el SCA > 400.

Análisis estadístico : El análisis descriptivo de las distintas frecuencias se

resumen con la media y desviación estandart expresado como media ± SD

y en algunos casos utilizamos el rango como medida de dispersión. La

comparación de medias la realizamos con t de student para variables

independientes dicotómicas y análisis de la varianza para variables

categóricas. También empleamos el Ji2 para estudiar la relación de las

variables cualitativas con la presencia de calcificación y su grado. El

cálculo del intervalo de confianza de la prevalencia de calcificación

coronaria se realizó utilizando la distribución binomial. Todos los análisis

se realizaron mediante programa SPSS v 10.0 en la Unidad de

Epidemiología Clínica del Hospital Universitario de la Princesa. En todos

los casos consideramos como estadísticamente significativos los p-valores

menores de 0.05.

RESULTADOS

Se han incluido un total de 44 pacientes, 14 mujeres y 30 hombres, todos

de raza caucasiana excepto 1 varón de raza afroamericana. La edad media

fue de 68 años ( r 34-88) con una permanencia media en hemodiálisis de 29

meses ( r 3-106).

La etiología más frecuente de la enfermedad renal fue Diabetes Mellitus

(30%) seguida de nefropatía vascular (20 %).

Con respecto a los factores de riesgo estudiados, 13 pacientes eran

diabéticos que supone un 30% del total de los pacientes, 41 de los 44

pacientes (93%) eran hipertensos, antecedentes de enfermedad coronaria

estaba presente en 19 pacientes (43%,), antecedentes de enf

cerebrovascular se observó en 12 pacientes (27%), 16 pacientes (36%)

tenían sobrepeso, hábito tabáquíco aparecía en 32 pacientes (72%),

dislipemia estaba presente en 19 pacientes(43%). Las alteraciones del

metabolismo fosfocálcico eran muy frecuentes con hiperfosfatemia en la

mitad de los pacientes (22 vs 44 pacientes) e HPT secundario en 17

pacientes (38% de los casos).

Las características demográficas y clínicas de los pacientes se muestran en

la Tabla I.

TAC multidetector demostró la presencia de calcificación en arterias

coronarias en 37 pacientes, que representa una prevalencia del 84 %

[IC 95% 72,15-96,03] y sólo 7 pacientes (16%) no mostraban calcificaciones

( SCA =0 ). Calcificación ligera-moderada ( SCA 1-400) se encontró en 7

pacientes (15,9 %) y calcificación severa ( SCA > 400) en 30 pacientes

(66,6%).

Se cuantificó SCA de las distintas arterias coronarias: Tronco principal de

la coronaria izquierda, descendente anterior, circunfleja, coronaria

derecha y descendente posterior. Todos los pacientes que presentaban

calcificaciones, excepto uno, tenían calcificación a nivel de la arteria

descendente anterior, aunque los SCA fueron ligeramente superiores a

nivel de la arteria coronaria derecha (551±617 vs 641±1015). Por el

contrario la arteria descendente posterior sólo estaba calcificada en 9

pacientes(20%) y siempre en grado ligero-moderado con SCA 27±90.

La calcificación coronaria era con mayor frecuencia múltiple, con

afectación de más de un vaso en 95% de los pacientes y de ellos

prácticamente la mitad (54 %) presentaban afectación de 4 arterias

coronarias.(Gráfica 1).

El valor medio del SCA total fue de 1.586 ± 2.010 (r 0 - 9844). Los

resultados del SCA se muestra en la Tabla II.

Indice de Charlson (ICh) medio 7 ± 4 ( r 0-16). Los pacientes sin

calcificación tenían valores medios ICh 4 ± 3, en el grupo de calcificación

ligera-moderada aumentaba la media a 6 ± 4 y cuando la calcificación era

de grado severo presentaba valores medios de 8 ± 4 ( p 0.004)

Para el tratamiento del HPT y/o hiperfosfatemia , 79,5 % de los pacientes

tomaban quelantes con calcio, carbonato cálcico ( media de 2.6±1.5 gr de

calcio elemental ) o acetato cálcico (0.9±0.7 gr media de calcio elemental)

y el 52,3% de los pacientes seguían tratamiento con quelantes del fósforo

sin calcio bien en forma de clorhidrato de sevelamer (dosis media 3.40

±1.95 gr) o hidróxido de aluminio ( dosis media 2.0±1.26 gr). Además 16

pacientes (36,3%) precisaban de ambos tipos de quelantes. Junto a estas

medicaciones el 20% tomaban análogos de la vitamina D con una dosis

media de 2.0±2.5 mcgr en forma oral y 5.0±3.0 mcgr en administración

IV.

Hemos encontrado una distribución posiblemente no aleatoria y por tanto

sugerente de relación entre el grado de calcificación coronario y el sexo

masculino ( p= 0.011), presencia de diabetes ( p= 0.015), edad avanzada

( p= 0.003), tabaquismo ( p= 0.03), enfermedad cerebrovascular previa

( p= 0.01) y tratamiento con quelantes del fósforo de contenido cálcico

( p=0.03) y vitamina D ( p=0.04). Los pacientes sin calcificaciones

coronarias presentaban niveles más elevados de HDL-COL ( p=0.02) y

KT/V ( p= 0.02). El análisis de estas posibles relaciones con el SCA total

se muestra en la tabla III y IV.

DISCUSIÓN

CV es un potente predictor de mortalidad cardiovascular y global (2,3). Las

calcificaciones de las arterias coronarias (CAC) están presentes en la

mayoría de los pacientes renales, incluso en pacientes jóvenes, son más

frecuentes en diabéticos y diálisis, pueden aparecer en fases precoces de

ERC y progresan rápidamente (4-9).

Desde el punto de vista clínico, uno de los aspectos más destacables es la

dificultad que existe para cuantificar las calcificaciones y analizar su

evolución, por eso el interés actual en nuevos métodos de imagen como

TAC multidetector.

TCMD es un modelo de TAC helicoidal que dispone de múltiples filas de

detectores. Su principal ventaja es que proporciona gran resolución espacial

(cortes < 1 mm de espesor) y rapidez (20-25 segundos) simultáneamente.

Gracias a la resolución espacial de este método, se soluciona la dificultad

que ofrecen las arterias coronarias por su pequeño calibre, trayecto

complejo y múltiples ramificaciones sin precisar contraste IV. La rapidez

del TCMD permite que, manteniendo el paciente una apnea, basten sólo 20

a 25 segundos para cubrir un corazón completo. Dispone de sistemas de

sincronismo cardiaco que acopla la emisión de rayos X con un ciclo

cardiaco al final de la diástole. Este periodo coincide con el corazón

prácticamente quieto y corresponde al llenado de las arterias coronarias. El

TCMD de 16 filas de detectores realiza 32 imágenes por segundo y cortes

entre 0,6-1 mm de espesor. Utilizando medidas de SCA análogos a los

utilizados por el TAC emisor de electrones, permite cuantificar la

calcificación de arterias coronarias. La cuantificación total de calcio a nivel

coronario es un marcador de ateroesclerosis, permite estratificar el riesgo

cardiovascular de los pacientes con mayor fiabilidad que los métodos

habituales.

Lleva incorporado un software específico que cuantifica SCA. SCA se

obtiene multiplicando el área de calcificación de un segmento por la

densidad máxima de calcio en ese segmento (área de Agatston) (10). SCA

representa la carga total de placa arteroesclerótica, se correlaciona con el

grado de enfermedad arterial coronaria obstructiva y permite predecir la

evolución cardiovascular en la población general . SCA = 0, implica que no

existe placa arteroesclerótica calcificada, descartando lesión coronaria

obstructiva significativa. SCA < 10 indica que aunque hay placa

ateroesclerótica calcificada, es mínima, existiendo poca posibilidad de

enfermedad arterial coronaria. SCA 11-100 representa placa

ateroesclerótica ligera con moderado riesgo cardiovascular. SCA de 101-

400 establece una placa ateroesclerótica con carga total de calcio

moderada pero con alto riesgo de futuros acontecimientos cardiacos y SCA

> 400 indica presencia de elevada carga total de calcio de la placa

arteroesclerótica, con un elevado riesgo de presentar enfermedad

obstructiva arterial, isquemia miocárdica sintomática y futuros

acontecimientos cardiovasculares. ( 11-14).

En nuestro estudio la prevalencia de calcificación coronaria ha sido muy

elevada, del 84%, [IC 95% 72,15-96,03] , y en el 68% de los pacientes la

calcificación coronaria era de grado severo (SCA > 400) con una media de

SCA de 1586 ± 2010 ( r 475¿9.844 ) en este grupo, niveles que indicarían

presencia de enfermedad obstructiva arterial con un elevado riesgo

cardiovascular. Estos resultados son superponibles a otros estudios

( 6,7,8,15-20).

Hemos encontrado en nuestros enfermos que la calcificación coronaria era

además múltiple, al afectar en la mayoría de los casos a más de un vaso

coronario y en la mitad de los casos ( 54%) a cuatro arterias coronarias. La

arteria coronaria izquierda descendente anterior es la que con mayor

frecuencia se encontraba calcificada, similar a otros grupos ( 8,21).

A diferencia de la población general donde CAC sólo se ve en el contexto

de arteroesclerosis, en el paciente con ERC se observa la coexistencia de

calcificación de la placa ateromatosa con la calcificación de la pared media

del vaso (arterioesclerosis e incremento de la rigidez vascular) lo que

explicaría los altos SCA observados en estos pacientes. Por desgracia, SCA

de las arterias coronarias medidos por TMD no distingue si la calcificación

está localizada a nivel de la íntima, media o ambas. Esta distinción entre

ambas sería importante ya que confiere diferente composición de la placa

de ateroma e implica diferencias en la supervivencia de los pacientes. Se ha

observado peor pronóstico si está localizada en la íntima, pero siempre la

supervivencia es peor en pacientes que presentan calcificación, del tipo que

sea, comparado con los pacientes no calcificados (3).

La tasa de mortalidad de origen cardiaco en ERC es del 40% siendo la

cardiopatía isquémica responsable del 60%. La enfermedad coronaria es

una manifestación más del proceso de ateroesclerosis que pueden presentar

los pacientes renales con una prevalencia de enfermedad coronaria

asintomática alrededor del 20%-40%, Además la existencia de IAM en

paciente dializados tiene muy mal pronóstico, con una mortalidad del 60%

en el primer año después del infarto, 73 % en el segundo año y asciende al

90% al tercer año (22). CAC se considera un marcador de enfermedad

coronaria. Raggi y cols reportaron que la presencia de infarto de miocardio,

angina y enfermedad arterial coronaria previa era más frecuente en

pacientes con calcificación coronaria extensa (19).

Los factores de riesgo de la ateroesclerosis son múltiples. Algunos son

comunes a la población general, como la edad avanzada, hábito tabáquico,

dislipemia, antecedentes familiares, sobrepeso y sedentarismo. Otros son

mucho más prevalentes en ERC como HTA, Diabetes Mellitus, formación

aumentada de AGE, niveles elevados de homocisteína, stress oxidativo,

inflamación, acumulación de inhibidores endógenos de la síntesis de óxido

nitrico, malnutrición, permanencia en diálisis, alteraciones del metabolismo

fosfocálcico, infecciones crónicas, materiales bioincompatibles y

endotoxinas del agua de diálisis.

Las alteraciones en el metabolismo mineral, en particular del fósforo y

calcio sérico, son muy frecuentes en pacientes con ERC y juegan un papel

importante en el desarrollo de la ECV al favorecer las CV y asociarse con

mayor riesgo de mortalidad (23,24,25). Así mismo, el tratamiento de la

hiperfosfatemia y /o HPT secundario se ha involucrado en el desarrollo de

CV. Aunque varios grupos han asociado CV con una elevada ingesta de

quelantes del fósforo de contenido cálcico (6,26), el estudio ¿Treat to Goal¿

es el primer estudio prospectivo randomizado que ha sido capaz de

demostrar que la progresión de la calcificación coronaria y aórtica puede

atenuarse y que la elección del quelante del fósforo puede influir en la

extensión de la calcificación (17). A pesar de las criticas que este estudio

ha recibido, recientemente se ha publicado otro estudio comparando

carbonato cálcico con sevelamer en pacientes nuevos en hemodiálisis y

también muestra progresión de la CAC en el grupo que tomaba quelante

con calcio y ausencia de progresión en el grupo de pacientes en tratamiento

con sevelamer (27).

Por último en nuestro estudio hemos encontrado valores de SCA totales

más elevados en pacientes que se les administraba quelantes del fósforo

con calcio (carbonato o acetato cálcico) y vitamina D, con una dosis media

de calcio elemental 2.6±1.5 gr/día, superior a las dosis recomendada en las

Guías K-DOQI (28).

CONCLUSIONES

CAC son muy frecuentes y extensas, por lo general múltiples y asociadas a

factores de riesgo modificables en los pacientes en hemodiálisis.

El TAC Multidetector parece un método eficaz, fácil de reproducir y

cómodo para el paciente, que no sólo permite detectar sino que puede

cuantificar las calcificaciones coronarias.

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