INTRODUCCIÓN

Existe una tendencia creciente en el uso de la vitamina D, desde la población general a los pacientes en hemodiálisis (HD), por los potenciales efectos pleiotrópicos, más allá de sus acciones sobre el metabolismo óseo-mineral1-4.

Valores séricos bajos de 25-hidroxivitamina D (25OHD) se han relacionado con una mayor mortalidad en pacientes incidentes en HD5-6. Las actuales guías de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) para el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en los pacientes con enfermedad renal crónica (S.E.N.-MM) aconsejan la medición de los niveles de vitamina D (calcidiol) para prevenir y tratar su frecuente insuficiencia o deficiencia. Valores séricos de calcidiol < 30 ng/l son considerados insuficientes, y < 15 ng/l, deficientes. Asimismo, existe una falta de estudios en población general que demuestren que valores superiores a 40 ng/l tendrían algún beneficio7.

La activación selectiva de los receptores de la vitamina D con paricalcitol también ha demostrado tener efectos beneficiosos no solo en el control del hiperparatiroidismo secundario (HPTS), sino también reduciendo la inflamación y el riesgo cardiovascular1,2,8-12.

Existen muy pocos estudios que asocien una terapia dual –suplemento de vitamina D y activación selectiva de receptores de la vitamina D–, pero apuntan a un efecto beneficioso asociativo13-15. Con el presente estudio queremos evaluar el posible beneficio del tratamiento combinado de 25OHD o calcifediol y un activador selectivo del receptor de vitamina D, el paricalcitol, sobre el metabolismo óseo-mineral y marcadores inflamatorios, respecto al tratamiento único con cada uno de ellos, en un grupo de pacientes de HD tratados en nuestro hospital.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio prospectivo sobre 26 pacientes con enfermedad renal crónica en HD tratados en nuestro hospital en el año 2011. Aleatorizamos los pacientes en dos ramas de tratamiento; el grupo 1 (G1) incluye un total de 11 pacientes y el grupo 2 (G2), 15 pacientes. El G1 recibe tratamiento con paricalcitol oral a dosis de 1 μg/día. El G2 se trata con calcifediol 1 ampolla/sem (0,266 mg/sem = 16.000 U) por vía oral. Trascurridos 3 meses de tratamiento, al G1 se le añadió calcifediol y al G2, paricalcitol a las mismas dosis que las prescritas durante los tres primeros meses, manteniendo dichos tratamientos durante 3 meses más, hasta completar los 6 meses de seguimiento. La concentración de calcio en el baño de diálisis para todos los pacientes fue de 1,25 mmol/l (2,5 mEq/l; 5 mg/dl). Previo a la inclusión, 2 pacientes del G1 estuvieron en tratamiento con vitamina D durante 14 meses, y en 4 pacientes del mismo grupo se mantuvo este tratamiento durante 16 meses, respetando un período de lavado de 1 mes, antes del inicio del estudio. Las determinaciones analíticas se llevaron a cabo a los 0, 3 y 6 meses del estudio.

Pacientes

De los 26 pacientes estudiados, el 77 % eran hombres, con edad media de 62,3 ± 10,1 años. El 72 % de los pacientes del G1 eran varones, con edad media de 73,6 ± 9,8 años, frente al 73 % del G2, con edad media de 67,9 ± 13,5 años. Todos los pacientes se encontraban en programa crónico de HD, tres veces por semana, 4 horas/día. El 54 y el 66 % de los pacientes del G1 y G2, respectivamente, se encontraban en tratamiento con quelantes cálcicos, frente al 46 y el 34 % de los pacientes, respectivamente, que lo hacían con no cálcicos. A lo largo del estudio no se modificaron las dosis de quelantes en ningún momento. Tan solo uno y tres pacientes del G1 y G2 estaban tomando calcimiméticos. Nueve pacientes del G1 (81 %) se trataban con antihipertensivos, frente a doce (80 %) del G2. En cuanto a los agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE), el 81 y el 73 % del G1 y G2 los tenían prescritos, respectivamente. Ninguno mostró inestabilidad clínica y/o analítica los 6 meses previos a inclusión del estudio, no existiendo ningún proceso intercurrente durante el seguimiento que pudiese alterar los resultados. Como criterios de inclusión, se valoraron hormona paratiroidea (PTH) > 300 ng/ml, calcio < 10 mg/dl, no existiendo criterio para los niveles de fósforo. Ambos grupos incluían pacientes diabéticos (G1, 1 paciente; G2, 2 pacientes), no estableciéndose ningún criterio de exclusión, salvo la estabilidad clínica y analítica ya mencionada.

Análisis de laboratorio

Extracción de muestras

La toma de sangre se realizó de manera sistemática en todos los pacientes en ayunas entre las 08.00 y 09.00 horas de la mañana. A cada paciente se le extrajeron 10 ml de sangre en tubos de vacío siliconados con filtro de gel de sílice sin anticoagulante para la obtención de suero, así como una muestra de 5 ml en tubo con ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) (1 mg/ml), para la obtención de plasma. Los tubos de vacío fueron tubos Vacutainer® (Becton-Dickinson, Meylan, Cedex-France).

Todas las muestras se procesaron antes de que transcurriera una hora desde la extracción. Los tubos para la obtención de suero se dejaron coagular durante 20-30 minutos y posteriormente se centrifugaron a 2000 g a temperatura ambiente. El plasma obtenido del tubo EDTA se alicuotó en tubos Eppendorf® debidamente identificados y se congeló a –80 ºC hasta su posterior procesamiento.

Parámetros bioquímicos

A todos los pacientes se les midió los niveles séricos de 25OHD mediante inmunoensayo específico quimioluminiscente automatizado en un iSYS® (IDS-iSYS Multi-Discipline Automated Analyser, Pouilly-en Auxois, France); la extracción del metabolito 25OHD se realizó con acetonitrilo intraequipo y posteriormente se detectó la vitamina D libre por quimioluminiscencia. La sensibilidad fue de 5 ng/ml con una reproductibilidad intraensayo menor de 10 % e interensayo menor del 15 %. La normalidad en suero de vitamina D se consideró entre 20-60 ng/ml. Las últimas guías americanas marcan como valor de insuficiencia 20 ng/ml.

El calcio y el fósforo séricos se midieron de manera automatizada en un ADVIA 1650 Analyzer® (Siemens HealthCare Diagnostics, Mannheim, Germany), rango de normalidad entre 8,1-10,7 mg/dl y 2,7-4,5 mg/dl, respectivamente.

Medimos la PTH mediante ensayo inmunológico específico tipo sándwich automatizado en un analizador Liaison de DiaSorin® (Deutschland, Dietzenbach) con la utilización de 2 anticuerpos monoclonales específicos: uno contra el fragmento 39-84 y otro contra el fragmento amino terminal 1-34 (Ensayo LIAISON® N-TACT® PTH, DiaSorin). Este ensayo reconoce la PTH intacta 1-84, pero tiene reacción cruzada con el fragmento 7-84 de reciente identificación y de significado clínico desconocido. Sensibilidad: 1 pg/ml. La reproductibilidad intraensayo e interensayo es de 2,6 y 5,8 %, respectivamente. Los valores normales en nuestra población son < 45 pg/ml.

La hemoglobina se cuantificó en un Gen-S Analyzer® (Beckman Coulter TM, Hialeah, FL USA), Coulter S+ Counter® (Coulter, Hialeah, FL USA). La insulina fue analizada mediante ensayo inmunológico específico tipo sándwich automatizado en un analizador Liaison de DiaSorin® (Deutschland, Dietzenbach) con la utilización de 2 anticuerpos monoclonales específicos. La sensibilidad de la prueba es de 0,2 mU/ml. Los coeficientes de variación intra e interensayo de la técnica son menores de un 4 y un 10 % respectivamente, asignándole como valores normales los comprendidos entre 2 y 17 mU/ml. La glucosa fue determinada de la misma manera que el calcio y el fósforo séricos.

También se tuvieron en cuenta los agentes eritropoyéticos, el índice de resistencia a los agentes estimuladores de la eritropoyesis (Hb/AEE) y el índice HOMA (homeostasis model assessment) como marcador de resistencia a la insulina.

Marcadores de remodelado óseo

La fosfatasa alcalina ósea se determinó mediante inmunoensayo en placa (EIA®) (Alkphase B kit, Metra Biosystems, Mountain View, CA, USA). La sensibilidad fue de 0,7 U/l. Las variaciones intra e interensayo fueron de 3,5 y 6,2 %. Especificidad: ósea 100 %; hepática 3-8 %; placentaria: 0 %; intestinal: 0,4 %. Valores normales: 12-23 U/l.

El análisis del Pinp1 tuvo lugar mediante inmunoensayo específico quimioluminiscente automatizado en un iSYS® (IDS-iSYS® Multi-Discipline Automated Analyser, Pouilly-en Auxois, France); sensibilidad de 2 µg/l y reproductibilidad intraensayo e interensayo menor de 5 y 8 %, respectivamente.

Los Cross Laps se determinaron mediante ELISA (Nordic Bioscience Diagnostics, Herlev Hovedgade, Demark). Sensibilidad de 0,010 ng/ml; variabilidad intra e interensayo de 5,1 y 6,6 %, respectivamente. Los rangos de normalidad se estiman entre 0,142-0,522 ng/ml en hombre y 0,166-0,567 en mujer premenopáusica, encontrándose entre 0,251-0,761 en mujer posmenopáusica, aunque este último valor es más discutible.

Marcador de inflamación

A todos los pacientes se les midieron los niveles séricos de interleuquina 8 (IL-8) como marcador inflamatorio; se analizó usando un Kit R&D Systems® (Minneapolis, MN, USA).

Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico IBM SPSS® Statistics 19. Se realizó un estudió descriptivo y comparativo de los fármacos de las variables de la muestra aportando la media y la desviación típica. Se evaluaron las posibles diferencias estadísticas entre ambos fármacos en cada intervalo de tiempo, y también se estudió la evolución en el tiempo de cada uno de los fármacos; todo ello mediante la prueba t de Student. El nivel de significación a utilizar fue de 0,05.

RESULTADOS

La determinación de los niveles séricos de 25OHD en los pacientes a estudio, tanto en el G1 como en el G2, reflejan un déficit marcado de esta vitamina con una media de 13,67 ± 4,81 ng/ml en situación basal (G1: 12,27 ± 4,45 ng/ml, rango 10,50-21,34; G2: 15,07 ± 5,18 ng/ml, rango 9,45-24,90). La suplementación con calcifediol aislado permite corregir este déficit. El G1, tratado con paricalcitol hasta los 3 meses, muestra niveles de 25OHD de 12,27 ± 4,45 ng/ml inicial y 16,27 ± 12,73 ng/ml a los 3 meses P no significativa. Tras suplementar durante los 3 meses siguientes con calcifediol oral a dosis de 16.000 U/sem, se consiguieron niveles de 35,36 ± 33,68 ng/ml en el sexto mes de su determinación. El G2, tratado con calcifediol desde el inicio, mostró niveles de 25OHD de 15,07 ± 5,18 ng/ml inicial, con ascenso marcado al tercer mes de tratamiento, siendo estos de 59,21 ± 26,50 ng/ml; p < 0,05. No se observó continuidad en la elevación de estos niveles cuando al tercer mes se añadió al tratamiento paricalcitol (41,35 ± 28,28 ng/ml) P no significativa. No se evidenció toxicidad ni efectos adversos tras recibir suplementos de vitamina D en ningún paciente a lo largo del estudio.

El G1 mostró diferencias significativas en los valores basales de PTH con respecto al G2 (566,15 ± 113,89 pg/ml frente a 389,20 pg/ml; p < 0,003). El G1, tratado con paricalcitol desde el inicio y hasta los tres meses, mostró un descenso significativo en los valores de PTH (566,15 ± 113,89 pg/ml inicial vs. 466,30 ± 159,94 pg/ml a los tres meses; p < 0,039) frente al G2, tratado durante este período con calcifediol, en el cual también se mostró descenso en los niveles de PTH, aunque de forma no significativa (389,20 pg/ml inicial frente a 366,60 ± 183,60 pg/ml a los tres meses; p < 0,607). A partir del tercer mes, cuando al G1 se le añade tratamiento con calcifediol, no se ve una continuidad en el descenso de la PTH (466,30 ± 159,94 pg/ml a los tres meses vs. 497,30 ± 253,36 pg/ml al sexto mes). El G2, tras incorporar tratamiento con paricalcitol a partir del tercer mes, no mostró cambios en los niveles de PTH (tabla 1).

Cuando se comparan los niveles de calcio sérico, en ambos grupos se observa un ascenso de estos a lo largo de todo el estudio. El G1 parte de niveles séricos de calcio de 8,65 ± 0,85 mg/dl siendo a los tres meses de 8,94 ± 0,72 mg/dl; p < 0,003. El G2 muestra niveles séricos basales de calcio de 8,73 ± 0,61 mg/dl y a los 3 meses de 8,94 ± 0,67 mg/dl; p < 0,004. A los 6 meses ambos muestran un ascenso en los niveles de calcio sérico, con respecto a los valores del tercer mes, aunque de forma no significativa (G1: 8,83 ± 0,79 mg/dl; p < 0,55 y G2: 9,12 ± 0,70 mg/dl; p < 0,15). Ninguno de los dos grupos mostró incrementos en los niveles de fósforo sérico al cabo de tres meses de tratamiento, con las dosis de fármaco usadas; G1: 6,35 ± 2,14 mg/dl; p < 0,39 inicial frente a 5,81 ± 0,87 mg/dl; p < 0,39 a los tres meses y G2: 4,72 ± 1,17 mg/dl; p < 0,93 inicial frente a 4,71 ± 1,09 mg/dl; p < 0,93 a los tres meses; sin embargo, sí se produjo un incremento en sus niveles tras asociar los dos fármacos, al sexto mes de tratamiento, de forma significativa en el G2 (4,71 ± 1,09 mg/dl al tercer mes, frente a 5,45 ± 1,15 mg/dl; p < 0,05 a sexto mes) y de forma no significativa en el G1 (5,81 ± 0,87 mg/dl al tercer mes, frente a 5,91 ± 0,82 mg/dl; p < 0,98 a sexto mes).

En cuanto a los marcadores de remodelado óseo, se midieron el Pinp 1, Cross Laps y fosfatasa alcalina (FA). Se observó una tendencia hacia una disminución en los marcadores óseos en el grupo del paricalcitol. El G1 muestra un descenso del Pinp 1 de 108 ± 56 μg/l al inicio, frente a 70 ± 40 μg/l al final del seguimiento; p < 0,001. El Cross Laps mostró un descenso no significativo, al igual que con la FA. En el G2, tratados inicialmente con calcifediol, solo se observa descenso en el marcador Pinp de forma no significativa, no observándose cambios en el Cross Laps (1,63 ± 0,69 pg/ml inicial frente a 1,77 ± 0,91 pg/ml, ni en la FA (126,86 ± 67,46 U/l inicial frente a 126,26 ± 93,07 U/l) (tabla 1).

En la figura 1 queda reflejado el descenso muy significativo (p < 0,0001), tanto con paricalcitol como con calcifediol, del marcador inflamatorio IL-8, conocido biomarcador de riesgo cardiovascular. La asociación de ambos no mejora el descenso producido con cada fármaco aisladamente.

No encontramos diferencias significativas con la administración de paricalcitol ni calcifediol ni ambos asociados, en los valores de hemoglobina y en la dosis de eritropoyetina (EPO), si bien, y especialmente en el grupo que inicia tratamiento con paricalcitol, hay una mejoría de la sensibilidad a la EPO con un descenso en el índice de resistencia (figura 2). Una serie de pacientes más amplia probablemente hubiera encontrado diferencias significativas, quizás debidas a una mejoría de los parámetros inflamatorios.

El índice HOMA permite realizar estimaciones de resistencia insulínica y función de las células beta mediante las concentraciones de la glucosa y la insulina plasmáticas en ayunas13-15. Tras analizar este índice, vemos un descenso no significativo en los pacientes tratados con paricalcitol; no se ve este descenso, sin embargo, cuando el tratamiento es con calcifediol.

DISCUSIÓN

Como ya es sabido, los pacientes sometidos a terapia renal sustitutiva presentan frecuentemente niveles deficientes de 25OHD en sangre. Bajos aportes en la dieta, sumados a la disminución en la absorción intestinal y una situación de uremia, entre otros, contribuyen a este déficit13,14,16,17. Las últimas recomendaciones de la S.E.N. para el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en pacientes con enfermedad renal crónica aconsejan la medición de niveles de vitamina D (calcidiol) para prevenir y tratar su frecuente insuficiencia o deficiencia. Marcan como niveles deficientes valores séricos por debajo de 15 ng/l; insuficientes, < 30 ng/l, y no está demostrado que valores por encima de 40 ng/l aporten algún beneficio.

En el presente estudio, nuestros pacientes reflejan esta situación. Los resultados descritos anteriormente muestran valores medios séricos de 25OHD de 13,67 ± 4,81 ng/ml. La falta de esta vitamina contribuye a una mayor progresión del HPTS18,19 y trastornos de la mineralización, por lo que su suplementación parece estar justificada, no existiendo consenso en la actualidad sobre su aporte a pacientes en programa crónico de diálisis, carentes en un alto porcentaje de esta vitamina. Los pacientes de nuestro estudio recibieron 1 ampolla/sem (16.000 U/sem) por vía oral de calcifediol; con esto, los niveles de vitamina D en el G1, tratado desde el tercer mes hasta el sexto, alcanzan niveles adecuados (35,36 ± 33,68 ng/ml), y el G2, tratado desde el inicio con calcifediol al tercer mes, ya muestra niveles de 59,21 ± 26,50 ng/ml. Ninguno presentó toxicidad o efectos adversos por esta suplementación.

Sin embargo, la 25OHD no deja de ser una vitamina inactiva, precisando de la 25-hidroxilación y 1α hidroxilación a nivel hepático y renal respectivamente para poder ser activa, ambas deficientes en el enfermo renal, como es sabido. Este hecho hace que el planteamiento de suplementar con una vitamina D activa a nuestros pacientes quede justificado. Estudios experimentales han demostrado que la combinación calcidiol con paricalcitol proporciona mejores resultados antiinflamatorios y antifibróticos19. Valores bajos de 25OHD se han relacionado con una mayor mortalidad en pacientes incidentes de HD, describiéndose que el uso de derivados activos de la vitamina D parece hacer desaparecer dicha asociación3-5,13,14,16.

Con los planteamientos descritos anteriormente, se realiza el presente estudio, cuyo objetivo fue determinar el posible efecto sobre el metabolismo óseo-mineral y marcadores inflamatorios que podía ejercer la asociación calcifediol, paricalcitol en pacientes de HD.

Nuestros pacientes reflejan un descenso en los niveles de PTH sérica tras tres meses de tratamiento con paricalcitol, si bien en nuestro estudio, al igual que en otros, se observa un ascenso en los niveles de calcio sérico en ambos grupos, siendo este más llamativo en el G2 a partir de la incorporación del paricalcitol. El descenso de PTH y P sérico fue más llamativo en el G1 al iniciar tratamiento con paricalcitol, diferencia que se puede explicar con respecto al G2 quizás por partir de un aparente grado más avanzado de HPTS. Es difícil separar, por lo tanto, a raíz de nuestros resultados el efecto directo que ejerce el paricalcitol sobre el control directo del HPTS de manera independiente a los niveles de calcio. Sin embargo, basándonos en las distintas publicaciones y a tenor de nuestros resultados, sí podemos decir que en nuestros pacientes el paricalcitol parece reducir los niveles de PTH. En ninguno de los grupos se produjeron niveles excesivamente altos de P, aunque sí se vio un ligero incremento en ambos grupos a partir del tercer mes de tratamiento.

Muchos son los estudios que asocian la enfermedad renal crónica con el aumento de riesgo cardiovascular. Addabbo et al.20 demostraron una estrecha relación entre el incremento del grosor íntima-media, el número de placas y el diámetro interior de las arterias carotídeas con respecto a la elevación de los marcadores inflamatorios interleuquina 6 (IL-6), Matrix Metalloproteinase-9 (MMP-9), Plasminogen Activator Inhibitor-1 (tPAI) y vascular endothelial growth factor

(VEGF). Actualmente contamos con distintos biomarcadores que pueden medir dicho riesgo en este tipo de pacientes, considerados a su vez como posibles mediadores directos en la patogénesis de la aterosclerosis; tal es el caso de IL-8, IL-6 y factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) como marcadores inflamatorios, o la interleuquina 10 como antiinflamatoria8,11. Asimismo, alteraciones en los monocitos y citoquinas derivadas de estos han sido implicadas en la patología inflamatoria existente en esta enfermedad. Múltiples estudios sugieren que la elevación de la IL-8, IL-6 y los niveles de TNFα se asocian con una mayor morbilidad y mortalidad en estos. Reducciones observadas en los perfiles de citoquinas séricas, que se producen tras la reposición con 25OHD en estos pacientes, apoyan nuestra hipótesis de que la corrección de la deficiencia de vitamina D nutricional puede mejorar el fenotipo inflamatorio de los pacientes con enfermedad renal terminal a través de efectos no clásicos en los monocitos circulantes y posiblemente otros tejidos. Este hecho queda reflejado en un trabajo de Stubbs et al.15, donde tras suplementar con colecalciferol a siete pacientes en HD con niveles deficientes de 25OHD, además de incrementar en suero los niveles de esta hormona, los monocitos mostraron un aumento en la expresión del receptor para la vitamina D, disminución en las niveles de 1 alfa hidroxilasa y reducción en los niveles circulantes de citoquinas inflamatorias (IL-8, IL-6, TNF). Estos datos sugieren que la terapia con vitamina D tiene un efecto biológico en los monocitos circulantes y marcadores inflamatorios sobreañadidos, en los pacientes sometidos a terapia renal sustitutiva. Nuestros pacientes mostraron un descenso en los valores de la IL-8 con ambos tratamientos, marcador inflamatorio conocido y relacionado con un incremento de la calcificación vascular y morbimortalidad, como ya se ha mencionado. Asimismo, estos resultados también parecen asociarse a una mejor respuesta a los AEE y al índice de resistencia a la EPO, en probable relación con el descenso de la inflamación.

En una revisión sistemática y metanálisis, llevado a cabo por George et al.21, sobre el efecto de la suplementación con vitamina D sobre la glucemia, resistencia a la insulina, progresión de la diabetes y sus complicaciones, no se vio una mejoría significativa en la glucosa en ayunas, la hemoglobina glicosilada o resistencia a la insulina en los pacientes tratados con vitamina D, en comparación con el placebo. Estos resultados son superponibles a nuestros hallazgos en cuanto al beneficio de tratar con 25OHD o paricalcitol en ambos grupos y la resistencia a la insulina e índice HOMA22,23.

Varias son las debilidades del presente trabajo. En primer lugar, el número de pacientes estudiados (11 + 15) es escaso y probablemente con series más amplias algunos resultados que no alcanzan significación estadística podrían ser significativos. La población, si bien es homogénea en cuanto a pertenecer a un solo centro y de edades similares, presenta sin embargo diferencias con desviaciones estándar elevadas en algunos parámetros. Como ventaja de este trabajo, hallamos que, después de observar el efecto aislado de cada fármaco durante tres meses, se incluye el mismo esquema de tratamiento en los tres meses finales del estudio. Por otra parte, no hay ningún trabajo clínico en la literatura que asocie ambos tratamientos midiendo los efectos sobre marcadores del metabolismo mineral, inflamación y anemia.

A tenor de nuestros resultados, concluimos por lo tanto que los suplementos orales de calcifediol en pacientes en HD parecen ser una medida segura que permite reducir el déficit de vitamina D. El aporte suplementario de un activador selectivo del receptor de la vitamina D, en este caso el paricalcitol, parece lograr un mejor control del HPTS en comparación con el calcifediol, reduciendo por sí solo los marcadores de remodelado óseo. No podemos concluir con esta serie que la asociación de calcifediol a activador selectivo de la vitamina D mejore los resultados que cada producto tiene por separado. Es evidente que un estudio prospectivo, con más número de pacientes, es necesario para responder a esta pregunta.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

Tabla 1. Modificación de las distintas variables a estudio en ambos grupos de tratamiento a lo largo del estudio

Figura 1. Variación en los niveles de interleuquina 8 a lo largo del estudio en el grupo paricalcitol con respecto al grupo tratado con calcifediol.

Figura 2. Correlación entre los niveles de hemoglobina e índice de resistencia a los agentes estimuladores de la eritropoyesis en el grupo tratado con paricalcitol y calcifediol a lo largo del estudio.