La enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera causa de muerte en la mujer, llegando a una mortalidad del 49% en Europa, 16 veces mayor que la del cáncer de mama (3%)1. Esto genera una gran carga económica y social, así como notables consecuencias físicas y psíquicas para las mujeres y sus familias. Aunque el 80% de los eventos por ECV se pueden prevenir, se estima que está aumentando la tasa de mortalidad en las mujeres, especialmente en edades jóvenes2. A pesar de ello, la importancia de la ECV en la mujer está infraestimada por una falta de concienciación social, debido a la percepción errónea de que está protegida contra la misma. En consecuencia, los recursos preventivos de la ECV en la mujer no se priorizan lo suficiente.

Hay varias razones subyacentes:

• 1)

  Tradicionalmente, las mujeres han sido excluidas de los ensayos clínicos, suponiendo de forma errónea que los factores de riesgo cardiovascular (RCV) y las recomendaciones deben ser similares para hombres y mujeres3.

• 2)

  La estratificación del RCV es inadecuada. La mayoría de las mujeres menores de 60 años se clasifican en la categoría de riesgo bajo para ECV, incluso en presencia de alta carga de factores de RCV4.

• 3)

  El riesgo de ECV en las mujeres está influido por factores específicos como la menopausia precoz o el antecedente de complicaciones del embarazo como la preeclampsia (PE), la diabetes gestacional o el parto pretérmino. Estos factores no se incluyen en la evaluación tradicional de RCV5.

• 4)

  Las manifestaciones clínicas de la ECV en hombres y mujeres muestran diferencias que conducen a que la enfermedad y su gravedad sean poco reconocidas en la mujer.

Los síntomas de ECV en las mujeres son a menudo más complejos y multifactoriales que en los hombres6, lo que, junto con la falta de educación, conduce a que la mujer consulte en etapas más avanzadas. En resumen, todas estas observaciones destacan la necesidad de un enfoque orientado a la mujer, incluyendo factores de riesgo y programas de intervención específicos. En esta revisión, destacamos el momento del embarazo, y especialmente el desarrollo de PE, como marcador de la salud cardiovascular.

Las mujeres gestantes, sus familias y el personal sanitario enfocan habitualmente el embarazo como una situación transitoria. Una vez que la reciente madre es dada de alta, el foco pasa a ser el recién nacido. Si hubo alguna complicación durante el embarazo (por ejemplo, una PE) se suele mantener una vigilancia hasta que desaparecen los signos y síntomas de enfermedad, confiando en que con ello se restablece la salud de la mujer. Las preocupaciones sobre su impacto en la salud futura suelen limitarse a los efectos potenciales que pueda tener en embarazos posteriores, y se olvida o desconoce su influencia a largo plazo7. Sin embargo, como veremos, la PE afecta a la salud de la mujer durante el resto de su vida.

La PE y otros trastornos hipertensivos del embarazo (tabla 1) afectan al 10% de las embarazadas. La PE se encuentra en el pódium de las causas de mortalidad materna, siendo responsable de aproximadamente una de cada 6 muertes en gestantes8 y la primera causa de ingreso en unidades de cuidados intensivos durante el periodo puerperal9. Aunque la hipertensión y otros síntomas clínicos se resuelven habitualmente en las semanas siguientes al parto, sus efectos biológicos se mantienen en el tiempo, predisponiendo a la resistencia a la insulina, la hipertensión, la disfunción endotelial y, en definitiva, al síndrome metabólico10. La PE forma parte de algunas alteraciones gestacionales que han mostrado asociación con el RCV futuro en la mujer, como son otros estados hipertensivos del embarazo, la diabetes gestacional o el parto pretérmino (tabla 2). De todos ellos, la asociación más consistente la muestra la PE11. La ECV y la PE comparten factores de riesgo, como la hiperlipidemia, la obesidad y la propia hipertensión, pudiendo actuar la PE como un factor de refuerzo del riesgo basal alto de estas pacientes12. La PE también ha demostrado aumentar el riesgo de enfermedad renal y de complicaciones en subsiguientes embarazos. La tabla 3 resume sus complicaciones para la madre a corto, medio y largo plazo.

En efecto, en los últimos años se ha difundido el concepto de que las complicaciones del embarazo, como la PE, pueden revelar predisposiciones subclínicas a padecer enfermedades futuras que ayuden a identificar a aquellas mujeres que pueden beneficiarse de nuevas oportunidades para la prevención de enfermedades crónicas13. El embarazo resulta ser una prueba de esfuerzo cardiovascular. Algunas embarazadas pueden exceder el límite de disfunción vascular y desarrollar una PE, lo que demuestra su vulnerabilidad para volver a padecer una PE y para presentar una ECV más adelante. La frecuencia con que una mujer fracasa en esta prueba de esfuerzo y la severidad de este fallo marca el riesgo futuro de ECV (fig. 1). Siguiendo este argumento, si podemos identificar a estas mujeres en riesgo tras un primer embarazo complicado con una PE, podremos poner en marcha programas de cribado precoces para modificar hábitos de vida o iniciar tratamientos que puedan paliar los riesgos en sucesivos embarazos y también para la salud cardiovascular a largo plazo14. Por tanto, nos encontramos ante la posibilidad de convertir un problema en una auténtica ventana de oportunidad para mejorar la salud de la mujer.

Figura 1.

Vías comunes para el desarrollo de preeclampsia y enfermedad cardiovascular.

(0.18MB).

En los últimos años se han producido avances trascendentes en el conocimiento de la patogenia de la disfunción placentaria, responsable de múltiples complicaciones del embarazo íntimamente vinculadas entre sí, especialmente la PE, el crecimiento intrauterino restringido y el abruptio placentae. Además, también se asocia con el parto pretérmino y la muerte intrauterina15.

La etiología de la disfunción placentaria es multifactorial. Diversos condicionantes genéticos, medioambientales, inmunológicos, la mayoría de los factores de RCV (dislipidemia, hipertensión, obesidad, diabetes mellitus) y otras afectaciones orgánicas (lupus eritematoso sistémico, trombofilias, nefropatías) han sido vinculados con ella. Independientemente de su origen último, en la actualidad se ha asentado la «hipótesis angiogénica» que vincula la disfunción placentaria con el daño que aparece en los endotelios maternos a través de un desequilibrio en los procesos de angiogénesis. Así, en respuesta a situaciones de hipoperfusión o hipoxia placentaria, la placenta libera a la circulación materna un exceso del factor antiangiogénico conocido como la forma soluble de la tirosina cinasa-1 similar al fms (sFlt-1, por soluble fms-like tyrosine kinase-1), que bloquea la acción regeneradora de los endotelios que tienen los factores proangiogénicos como el factor de crecimiento placentario (PlGF, por placental growth factor) y el factor de crecimiento endotelial vascular. Este desequilibrio angiogénico desencadena una disfunción endotelial generalizada en la mujer embarazada que ocasiona la aparición de la hipertensión, y daño de los endotelios fenestrados de los órganos diana afectados por la PE, como son el cerebro, el hígado y el riñón16.

En la segunda mitad de los embarazos complicados por una disfunción placentaria puede detectarse en suero materno una elevación del cociente sFlt-1/PlGF desde al menos un mes antes de que aparezcan sus primeros signos y síntomas clínicos. Además, la alteración del sFlt-1/PlGF es mayor en los casos más graves y precoces. Su principal aplicación clínica es la de orientar en situaciones de sospecha de PE pretérmino, con un elevado valor predictivo negativo para la aparición de PE en la siguiente semana (99%) y en las siguientes 4 semanas (94%) cuando el cociente sFlt-1/PlGF es≤3817. Sin embargo, cuando el embarazo se encuentra a término (37-42 semanas), la PE suele cursar con formas más leves y con menor alteración del equilibrio angiogénico18,19. En estos casos de PE tardía, el trastorno placentario es menos acusado y frecuente y, por el contrario, su aparición suele ser el resultado de una combinación de factores predisponentes maternos y una peor función cardiovascular secundaria a la sobrecarga cardiovascular del embarazo, que alcanza su punto álgido en este momento. Esto acaba comprometiendo la perfusión placentaria, dando lugar finalmente a la aparición de una PE20.

Según este modelo, pueden emitirse 2 hipótesis diferentes que justifiquen el daño endotelial y la predisposición a la ECV y renal en las mujeres que han padecido una complicación gestacional relacionada con la disfunción placentaria. Según la primera, este riesgo estaría condicionado por las secuelas del disbalance angiogénico producido durante el embarazo y podría afectar a mujeres sin factores de riesgo pregestacionales. El disbalance angiogénico no solo ha demostrado una alteración endotelial, sino otras alteraciones inmunoinflamatorias que juegan un papel a largo plazo sobre la salud cardiovascular de la mujer, no estando claro si se trata de una afectación permanente en la madre (e incluso en sus hijos) o si puede revertir con el paso de los años21,22. Por otro lado, la hiperactividad simpática, la disminución del volumen plasmático y la disminución de la sensibilidad del barorreflejo, que se han observado también en el posparto, se han postulado como alteraciones autónomas que pueden ser causa de una situación de hipertensión arterial posterior23. En la segunda, tanto la disfunción placentaria como la ECV futura estarían condicionadas por factores de RCV preexistentes, sin la influencia de los desequilibrios angiogénicos del embarazo24. Se espera que nuevos estudios de seguimiento e intervención a largo plazo, que tengan en cuenta el papel del desequilibrio angiogénico en el embarazo, nos aclaren la verdadera relación causal entre la disfunción placentaria y la ECV.

La aterosclerosis sigue siendo también para la mujer uno de los problemas de salud pública más importantes del mundo occidental. La aterosclerosis está influida por la presencia de factores de RCV, incluida la PE, y resulta crítico identificar estrategias para su prevención y diagnóstico precoz. La imagen puede desempeñar un papel clave, identificando placas ateroescleróticas en estadios precoces. Según las guías de práctica clínica, las técnicas más adecuadas son la cuantificación de calcio coronario mediante TAC y la ecografía vascular. Esta última permite identificar la presencia de placas de aterosclerosis en la pared vascular de una forma sencilla, no invasiva y rápida. Se ha demostrado además que la detección ecográfica de placa está asociada con la aparición de ECV50, con igual precisión que la calcificación coronaria detectada por TAC.

En el estudio poblacional Progression of Early Subclinical Atherosclerosis ?PESA? se está estudiando desde hace 10 años a más de 4.000 individuos de 40-54 años de edad con técnicas de imagen para evaluar la presencia y progresión de aterosclerosis en estadios precoces. Se ha observado que cerca del 50% de las mujeres de 40 a 54 años tienen aterosclerosis subclínica, y el 25% presentan 2 o más territorios arteriales afectados51. Incluso en ausencia de factores de RCV, el 40% de las participantes presentan enfermedad subclínica52. Sin embargo, todas ellas tenían un riesgo bajo según el SCORE europeo. Esta falta de precisión de los scores para predecir ECV en la mujer podría estar relacionada con la falta de análisis de sus factores específicos de RCV.

Existe amplia evidencia que demuestra el beneficio de la prevención de la ECV en estadios precoces. Sin embargo, no se ha implementado sistemáticamente, lo que contrasta con el amplio desarrollo del cribado del cáncer de mama, a pesar de que la mortalidad por ECV en la mujer es mucho mayor. Se han logrado avances significativos en la sensibilización de la importancia de la ECV en la mujer americana a través de iniciativas como Go Red for Women, o la campaña Mujeres por el Corazón, de la Sociedad Española de Cardiología, cuyo objetivo principal es sensibilizar a las mujeres sobre la prevención de las ECV y promover hábitos saludables.

Como se ha expuesto, la PE supone un factor de RCV y renal que, una vez identificado, debe propiciar una intervención precoz que ataje el desarrollo y progresión de estas enfermedades. Como punto de partida, resulta fundamental resaltar la importancia de identificar correctamente a aquellas mujeres que desarrollan PE durante la gestación. Para ello, se debe insistir en una correcta toma de la presión arterial (PA) en las visitas obstétricas, muchas veces limitada por la falta de tiempo, de material adecuado o por prácticas incorrectas (como, por ejemplo, el uso de manguitos de tamaño incorrecto, la toma de la PA en decúbito o realizar solo una medición). Se debe prestar especial atención a las cifras tensionales, comparándolas siempre que sea posible con las referencias que se tengan del primer trimestre y su trayectoria a lo largo de la gestación53. En caso de que se observe una tendencia al aumento, se deberán vigilar signos o síntomas de PE, y determinar la proteinuria (valiendo una determinación aislada con índice proteína/creatinina). No obstante, es muy importante tener en cuenta que la PE no siempre se presenta con hipertensión y proteinuria, sino que en ocasiones tiene formas de presentación más heterogéneas. Por ello es esencial mantener siempre un alto grado de sospecha54, pudiéndose en estos casos recurrir a la ayuda de los biomarcadores angiogénicos sFlt-1-PlGF para confirmar o descartar el diagnóstico de PE.

A continuación, proponemos una estrategia de seguimiento que se inicia en el periodo del posparto y que acompañará a la mujer a lo largo de su vida. Se basa en la que hemos puesto en marcha en los últimos años para el seguimiento de los casos de PE precoz, y en la que participan obstetras, nefrólogos y cardiólogos (fig. 2).

Figura 2.

Estrategia en 3 etapas para la reducción del riesgo cardiovascular tras un embarazo complicado con preeclampsia.

(0.45MB).

En primer lugar, se deben establecer estrategias unificadas para el control de la hipertensión y del riesgo tromboembólico en el puerperio. Los obstetras, nefrólogos y médicos de atención primaria deben seguir cuidadosamente a las mujeres que presenten hipertensión tras el parto y estar familiarizados tanto con los tratamientos antihipertensivos compatibles con la lactancia materna como con la necesidad de realizar tromboprofilaxis. En general, se recomienda introducir medicación antihipertensiva siempre que la PA tras el parto sea>140/90mmHg55,56, y se pueden utilizar en primera línea fármacos como enalapril, nifedipino o labetalol, evitando la alfametildopa por su asociación con la depresión puerperal. Hay que realizar un control ambulatorio estrecho de la evolución de la PA, que en la mayoría de las ocasiones permitirá la retirada paulatina de la medicación antihipertensiva. Aquellas puérperas en las que persista la hipertensión a pesar del uso de antihipertensivos en dosis máximas requerirán de estudios complementarios y de un abordaje multidisciplinar con nefrólogos, anestesiólogos y endocrinólogos para establecer un diagnóstico diferencial. El riesgo de tromboembolismo venoso está aumentado en el puerperio (0,3/1.000 embarazos) y aún más tras padecer PE (1,2/1.000 embarazos)57. No hay consenso entre las diferentes guías clínicas sobre cómo realizar la tromboprofilaxis. Nuestra propuesta es utilizar heparina de bajo peso molecular en dosis profilácticas durante las 2 primeras semanas de puerperio tras PE y aumentar a 6 semanas si se trata de una PE precoz (antes de las 34 semanas) o tras PE y cesárea58.

En segundo lugar, es conveniente ofrecer un asesoramiento preconcepcional dentro del primer año tras el episodio de PE o cuando la paciente lo demande, ya que muchas mujeres que han padecido una PE suelen presentar dudas e incertidumbres respecto a su futuro genésico. El riesgo de recurrencia de la PE en siguientes gestaciones se sitúa en aproximadamente el 15%, aunque puede ser mayor si ha aparecido en más de un embarazo, si condicionó un parto pretérmino o si existen enfermedades predisponentes59. Aunque estas cifras puedan resultar desalentadoras, hay que enfatizar que en la mayoría de los siguientes embarazos la PE no ocurre o no se manifiesta de forma grave y que el uso profiláctico de aspirina en dosis bajas (150mg/d en toma nocturna entre las semanas 12 y 36 de gestación) evita más del 60% de las formas precoces de PE60. En aquellas mujeres con antecedente de PE precoz es recomendable realizar un estudio de trombofilias por si también se pudieran beneficiar de la anticoagulación profiláctica. Aunque se ha propuesto prevenir la recurrencia de PE mediante cambios en el estilo de vida, todavía existen importantes lagunas en el conocimiento sobre su posible beneficio61. No obstante, parece razonable recomendar hábitos de vida saludable y derivar al especialista en caso de que se detecten factores de RCV como hipertensión, obesidad, tabaquismo, diabetes o dislipidemia.

Finalmente, hay que abordar el reto de la prevención de la ECV a largo plazo. Dado que la ECV puede tardar décadas en manifestarse tras la PE, la cuestión que se plantea es: ¿cuándo deben iniciarse las acciones de cribado e intervención? En nuestra opinión, hasta los 50 años se podría realizar una aproximación oportunista por parte de médicos de atención primaria y ginecoobstetras, aprovechando las visitas por otras causas para evaluar factores de RCV. A partir de los 50 años resulta recomendable realizar un asesoramiento específico del RCV y renal, implementar las medidas profilácticas o terapéuticas oportunas y establecer visitas de seguimiento, anuales o adaptadas a cada caso (fig. 2).

El embarazo supone una prueba de esfuerzo cardiovascular que permite obtener información valiosa sobre el futuro RCV de la mujer. Si bien no se ha establecido una clara causalidad entre PE u otras situaciones de disfunción placentaria y el desarrollo de cardiopatía isquémica, hipertensión crónica, enfermedad vascular periférica, accidente cerebrovascular o enfermedad renal, es innegable la asociación entre ellas. Por tanto, es ineludible concienciar tanto a pacientes como a profesionales de los riesgos futuros y apostar por la creación de programas multidisciplinares para el adecuado seguimiento y prevención de la ECV y renal en las mujeres con estos antecedentes obstétricos.

El presente trabajo ha sido financiado por el Instituto de Salud Carlos III con el proyecto «Salud cardiovascular en mujeres con antecedente de preeclampsia precoz» (beca PI19/01579), y por la Sociedad Española de Cardiología, mediante una Beca para Proyectos de Investigación Traslacional en Cardiología (beca TP18/0308).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.