Las roturas tendinosas espontáneas (RTE) son infrecuentes. Su etiopatogenia no está clara, habiéndose descrito varios factores de riesgo para su desarrollo, como son: el hiperparatiroidismo secundario (HPTS), la diabetes mellitus, la obesidad, el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, la gota, las estatinas, los corticoides, las fluorquinolonas y la presencia de virus de la hepatitis B y/o C. En los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) el factor de riesgo más importante es el HPTS, presente en la mayoría de ellos1,2.
Debido a su infrecuencia no existe consenso en cuanto a su manejo clínico-terapéutico. Por ello, los objetivos del presente estudio son analizar las características clínicas, los factores de riesgo, el tratamiento y la evolución de las RTE de pacientes con IRC.
La población a estudio la constituyen los pacientes con IRC terminal en tratamiento sustitutivo con diálisis que han sufrido RTE entre los años 1994 y 2013, ambos inclusive. Se han incluido los pacientes con IRC terminal en diálisis, con RTE, con una historia clínica completa y un seguimiento mínimo de un año. Se han excluido los pacientes con rotura tendinosa traumática y aquellos con pérdida durante el seguimiento.
De los pacientes con IRC terminal en diálisis 6 presentaron una RTE (0,23%). La edad media fue de 46,6±11,8 años, siendo el 66,7% (n=4) varones. Todos los pacientes (n=6) estuvieron en hemodiálisis un tiempo medio hasta la RTE de 9,1±4,2 años. Las RTE fueron unilaterales en el 66,7% (n=4) y bilaterales en el 33,3% (n=2). De las 8 RTE el 75% (n=6) fueron del tendón del cuádriceps femoral y el 25% (n=2) del tendón rotuliano. Todos los pacientes desarrollaron HPTS, y además uno de ellos (16,6%) estaba en tratamiento con estatinas por hipercolesterolemia (tabla 1).
Características de las roturas tendinosas espontáneas
| Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | Caso 4 | Caso 5 | Caso 6 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad | 34 | 57 | 57 | 53 | 30 | 49 |
| Sexo | M | H | M | H | H | H |
| Etiología IRC | Pielonefritis crónica | Etiología no filiada | Poliquistosis renal | Etiología no filiada | Pielonefritis crónica | Glomerulonefritis |
| Diálisis | HD | HD | HD | HD | HD | HD |
| Tiempo en diálisis (años) | 16 | 6 | 4 | 10 | 6 | 10 |
| Factores de riesgo | HPTS | HPTS | HPTS | HPTS | HPTS | HPTS, estatinas |
| Tipo de rotura | Parcial | Total | Total | Total | Total | Total |
| Lateralidad de la rotura | Unilateral | Unilateral | Unilateral | Unilateral | Bilateral | Bilateral |
| Tendones afectados | Cuádriceps | Cuadriceps | Rotuliano | Cuádriceps | Cuádriceps | Cuádriceps (I) y rotuliano (D) |
| PTH (pg/ml) | 541 | 1.000 | 1.400 | 730 | 1.187 | 950 |
| Calcio (mg/dl) | 11,6 | 12,4 | 10,4 | 12,1 | 10 | 10,2 |
| Fósforo (mg/dl) | 6,3 | 5,9 | 6,1 | 5,7 | 6,4 | 7,4 |
| CaxP | 73,08 | 73,16 | 63,44 | 68,97 | 64 | 75,48 |
| Fosfatasa alcalina (UI/l) | 360 | 679 | 1.000 | 115 | 713 | 243 |
D: derecho; H: hombre; HD: hemodiálisis; HPTS: hiperparatiroidismo secundario; I: izquierdo; IRC: insuficiencia renal crónica; M: mujer.
En cuanto al tratamiento de las RTE todas fueron reparadas quirúrgicamente, de forma urgente inmediata o diferida en los primeros 5 días tras la rotura. En los 5 casos en los que se produjo una rotura por desinserción del tendón respecto a la rótula se realizó una reinserción mediante suturas no reabsorbibles a través de túneles transóseos en la patela. En los 3 casos en los que la rotura fue a través del cuerpo tendinoso se realizó una sutura terminoterminal con material irreabsorbible. En el postoperatorio la rodilla fue inmovilizada durante 8 semanas con un yeso, y después se comenzó la rehabilitación hasta los 6 meses después de la cirugía.
Respecto al HPTS todos los pacientes (n=6) presentaron dolores óseos, y el 16,6% (n=1) prurito refractario al tratamiento. Los valores analíticos medios fueron: PTH 968±308,2pg/ml, CaxP 69,6±17,6 y fosfatasa alcalina 518,3±334,4UI/l. En todos los pacientes se realizó una paratiroidectomía subtotal, habiendo transcurrido un tiempo medio desde la RTE hasta la paratiroidectomía de 3,6±1,7 meses.
Después de un seguimiento medio de 12,5±5,4 años no se han evidenciado recidivas de las RTE ni del HPTS. Además el 66,7% (n=4) de los pacientes recibió un trasplante renal (tabla 2).
Seguimiento de la enfermedad renal
| Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | Caso 4 | Caso 5 | Caso 6 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Seguimiento (años) | 17 | 16 | 16 | 7 | 14 | 3 |
| Trasplante renal | No | Sí, el mismo año de la RTE | Sí, al año de la RTE | Sí, a los 2 años de la RTE | Sí, a los 2 años de la RTE | No |
| Rechazo del injerto | No | Crónico, a los 7 años del injerto. Hemodiálisis hasta el final del seguimiento | No | No | Crónico, a los 12 años del injerto. Hemodiálisis hasta el final del seguimiento | No |
| Exitus al final del seguimiento | No | No | No | Sí | No | Sí |
El perfil clínico de pacientes con IRC y RTE corresponde a un varón joven (<55 años) en tratamiento con diálisis durante más de 5 años1–5. En la IRC terminal en tratamiento con diálisis se han propuesto varios factores que favorecerían la RTE, como son: la malnutrición, una diálisis insuficiente, la amiloidosis, la acidosis crónica y el HPTS, siendo este último el factor predisponente más importante3. Aunque el mecanismo etiopatogénico no se conoce con exactitud, se ha propuesto que tanto la reabsorción subperióstica, que produciría una debilidad de la unión osteotendinosa6,7, como la elastosis del tejido conectivo, secundaria a la acidosis crónica, podrían favorecer las RTE8.
En las RTE del aparato extensor de la rodilla la reparación quirúrgica debe realizarse de forma urgente, inmediata o diferida, en los primeros días tras la rotura, para así evitar problemas de fibrosis y retracción musculotendinosa. Para obtener un buen resultado funcional es fundamental una adecuada inmovilización y posterior rehabilitación durante 4-6 meses9.
Además del tratamiento de la RTE, es muy importante tratar los factores de riesgo para evitar la recidiva de la rotura tendinosa o la aparición de otra nueva. Por ello, el HPTS debe tratarse en todos estos pacientes, aunque con la introducción de los calcimiméticos ha disminuido espectacularmente la cirugía del HPTS; en pacientes con HPTS y RTE se recomienda la paratiroidectomía10.
En conclusión, las RTE en pacientes con IRC suelen producirse en los tendones del aparato extensor de la rodilla, en varones jóvenes con un tiempo medio en hemodiálisis de más de 9 años, siendo el principal factor de riesgo el HPTS. El tratamiento quirúrgico precoz y la rehabilitación de las RTE, así como el tratamiento quirúrgico del HPTS permiten una buena recuperación del paciente y evitan las recidivas de las RTE a largo plazo.
