La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública de gran relevancia por su infradiagnóstico, morbimortalidad vascular1 y prevalencia (afecta al 10% de la población adulta)2. Esta prevalencia es mayor en pacientes diabéticos (hombres 29,3%/mujeres 22,3%) e hipertensos (hombres 57%/mujeres 61,4%) mayores de 60 años3.
La ERC implica una carga y coste sanitario para el sistema de salud público español que se estima en 800 millones de euros anuales en estadios avanzados2. La magnitud del problema de la ERC aumentará por el incremento de la esperanza de vida y una mayor prevalencia de enfermedades como la obesidad, la hipertensión (HTA) y la diabetes mellitus4.
Los pacientes con diabetes e insuficiencia renal son un grupo de especial riesgo, pues presentan mayor morbimortalidad que los diabéticos con función renal normal. La estimación del filtrado glomerular (FGe) ha sido utilizada para la estadificación de la ERC, pero en 2013 la guía Kidney Disease Improving Global Outcomes ha sido actualizada incluyendo en la clasificación la determinación de albuminuria, y permitiendo evaluar el riesgo estratificado de progresión de la ERC y de mortalidad global y cardiovascular5.
En estudios sobre HTA6 y diabetes mellitus7 recomiendan en la evaluación periódica de estos pacientes la detección sistemática de albuminuria y la FGe.
La utilización de la historia clínica electrónica (HCE) de atención primaria (AP) de Madrid nos permite obtener información cuya validez ha sido demostrada para la realización de estudios epidemiológicos1.
El objetivo de este trabajo es estudiar la prevalencia y riesgo de progresión de ERC en pacientes diabéticos y/o hipertensos mayores de 40 años en AP.
Estudio observacional mediante la explotación de HCE en condiciones de práctica clínica habitual de los 263 centros de salud de AP de la Comunidad de Madrid, que atiende aproximadamente a 6.384.000 personas (base de datos poblacional), desde el 1 de octubre de 2012 hasta el 31 de marzo de 2013.
Se incluyeron los pacientes mayores de 40 años diagnosticados de HTA y/o diabetes (Clasificación internacional de AP, códigos CIAP: K86, K87, T90). Se excluyeron pacientes en los que hubiese transcurrido menos de 3 meses o más de 15 meses entre las 2 determinaciones de creatinina o de albuminuria necesarias para adecuarse a la definición de ERC de las guías Kidney Disease Improving Global Outcomes8.
Los valores de creatinina y de albuminuria (cociente albúmina/creatinina) se obtuvieron de la HCE de AP, donde todos los laboratorios de la Comunidad de Madrid integran de manera directa sus resultados. Se estimó el valor del FGe mediante la fórmula CKD-EPI2.
La recogida de datos se realizó de forma retrospectiva mediante el lenguaje informático «SQL» de extracción de información de la HCE.
Se incluyó a 24.087 pacientes, edad media de 68,8 años (DE: 11,5) y 56,6% mujeres. El 22% (5.292 pacientes) eran diabéticos, el 27,5% (6.613 pacientes) hipertensos y el 50,6% (12.182 pacientes) estaban diagnosticados de ambas enfermedades. En la tabla 1 se muestran sus características clínicas basales.
Características clínicas basales de los pacientes de la muestra
| Media (DE) | |
|---|---|
| Dos últimos valores | |
| FGE CKDEPI | 79,4 (23,4) |
| Cociente albúmina/creatinina | 37,8 (135,0) |
| FGE CKDEPI | 79,6 (23,8 |
| Cociente albúmina/creatinina | 42,3 (145,1) |
| Factores de riesgo cardiovascular | |
| Colesterol | 182,9 (34,7) |
| LDL-colesterol | 104,9 (30,3) |
| PAS media | 133,0 (12,4) |
| PAD media | 75,0 (7,9) |
| HbA1c | 7,0 (1,2) |
La prevalencia de ERC en la población estudiada fue del 32,27% (IC 95%: 31,67-32,86), siendo el 11,4% (IC 95%: 11,0-11,8) debido a la presencia exclusiva de albuminuria (G1-G2/A2-A3). Entre los diabéticos la prevalencia de ERC fue del 16,95% (IC 95%: 15,91-17,95), en los hipertensos del 24,62% (IC 95%: 23,57-25,66) y con ambas enfermedades del 31,22% (IC 95%: 30,39-32,04).
En la tabla 2 se observa la distribución en los diferentes estadios de la ERC y su riesgo de progresión.
Distribución (en porcentajes) en los estadios de enfermedad renal crónica y riesgo de progresión
| Población total (n=24.087) | Cociente albúmina creatinina (mg/g) | ||
|---|---|---|---|
| A1 (10-29) | A2 (30-299) | A3 (>300) | |
| Filtrado glomerular (ml/min/1,73m2) | |||
| G1 (>90) | 30,78 | 4,68 | 0,30 |
| G2 (60-89) | 42,94 | 5,89 | 0,53 |
| G3a (45-59) | 8,59 | 2,11 | 0,26 |
| G3b (30-44) | 2,30 | 6,93 | 0,14 |
| G4 (15-29) | 0,24 | 0,21 | 0,09 |
| G5 (<15) | 0,00 | 0,00 | 0,00 |
| Diabéticos (n=5.292) | Cociente albúmina creatinina (mg/g) | ||
|---|---|---|---|
| A1 (10-29) | A2 (30-299) | A3 (>300) | |
| Filtrado glomerular (ml/min/1,73m2) | |||
| G1 (>90) | 43,73 | 5,90 | 0,26 |
| G2 (60-89) | 39,32 | 4,95 | 0,21 |
| G3a (45-59) | 3,76 | 0,81 | 0,11 |
| G3b (30-44) | 0,57 | 0,28 | 0,00 |
| G4 (15-29) | 0,02 | 0,06 | 0,00 |
| G5 (<15) | 0,00 | 0,00 | 0,00 |
| Hipertensos (n=6.613) | Cociente albúmina creatinina (mg/g) | ||
|---|---|---|---|
| A1 (10-29) | A2 (30-299) | A3 (>300) | |
| Filtrado glomerular (ml/min/1,73m2) | |||
| G1 (>90) | 27,28 | 2,62 | 0,21 |
| G2 (60-89) | 48,10 | 3,95 | 0,33 |
| G3a (45-59) | 10,54 | 1,83 | 0,17 |
| G3b (30-44) | 2,86 | 1,10 | 0,14 |
| G4 (15-29) | 0,42 | 0,33 | 0,11 |
| G5 (<15) | 0,00 | 0,00 | 0,00 |
| Diabéticos e hipertensos (n=12.182) | Cociente albúmina creatinina (mg/g) | ||
|---|---|---|---|
| A1 (10-29) | A2 (30-299) | A3 (>300) | |
| Filtrado glomerular (ml/min/1,73m2) | |||
| G1 (>90) | 27,06 | 5,27 | 0,36 |
| G2 (60-89) | 41,72 | 7,36 | 0,77 |
| G3a (45-59) | 9,62 | 2,82 | 0,37 |
| G3b (30-44) | 2,75 | 1,12 | 0,20 |
| G4 (15-29) | 0,24 | 0,21 | 0,11 |
| G5 (<15) | 0,00 | 0,00 | 0,00 |
Los colores muestran el riesgo relativo ajustado para 5 eventos (mortalidad global, mortalidad cardiovascular, fracaso renal tratado con diálisis o trasplante, fracaso renal agudo y progresión de la ERC). El riesgo menor corresponde al color verde (categoría «bajo riesgo» y si no hay datos de lesión renal no se puede catalogar siquiera como ERC), seguido del color amarillo (riesgo «moderadamente aumentado»), naranja («alto riesgo») y rojo («muy alto riesgo»)2.
Los resultados globales de nuestro estudio coinciden con otros trabajos realizados donde se observa una prevalencia alta de ERC en pacientes hipertensos (24%) mayores de 18 años8. Respecto a la población diabética encontramos mayor variabilidad con prevalencias entre el 17,3%9 al 34,6%7. Se aprecia una mayor proporción de pacientes diabéticos con afectación de la albuminuria que en población hipertensa, dato con especial relevancia al haber mostrado en algunos estudios ser un factor independiente de mortalidad por todas las causas y de mortalidad cardiovascular en prevención primaria10. Por otro lado, la proporción de pacientes con FGe disminuido es mayor en hipertensos3.
Entre las limitaciones destaca la imposibilidad de distinguir las diferentes etnias a través de la HCE, por lo que no puede aplicarse la fórmula diferenciadora para FGe. Es posible que existan pérdidas correspondientes a los pacientes con estadio avanzado, ya que su seguimiento sería mayor en el ámbito hospitalario. Nuestro trabajo se ha realizado con población atendida en AP que cumpliese exhaustivamente la definición de ERC8, lo que puede significar que la precisión (disminución del error aleatorio) de este estudio sea mayor para los estadios iniciales de ERC, pacientes seguidos habitualmente en nuestro ámbito.
En conclusión, la prevalencia de ERC fue mayor en los pacientes con HTA, si bien hubo mayor proporción de pacientes diabéticos con afectación de la albuminuria. Estas 2 poblaciones son susceptibles de riesgo de progresión y de mortalidad cardiovascular; el control de los factores de riesgo cardiovascular y el ajuste de fármacos nefrotóxicos según el estadio de la enfermedad resultan de gran importancia para el control de la progresión.
