En el año 2009 se redacta el Documento Marco sobre el Abordaje de la Atención a la Enfermedad Renal Crónica en Aragón por un grupo de trabajo multidisciplinar que incluye profesionales sanitarios, profesionales de la gestión sanitaria y miembros de agrupaciones de enfermos renales (ALCER Aragón). Se establece un modelo descentralizado de gestión clínica estructurado en base a la agrupación de pacientes según enfermedades, a la identificación de oportunidades de mejora y a la descripción de actividades a través de sus procesos1–3. En el centro del mapa de procesos se coloca al paciente y a la familia, y se introduce el ciclo de mejora continua. Se monitorizan una serie de indicadores, tanto técnicos como percibidos, para evaluar periódicamente su evolución. Esta medición sistemática y planificada de indicadores de calidad junto con la retroalimentación (feedback) y el benchmarking4,5 nos facilita la consecución de los objetivos propuestos. Así mismo se tienen en consideración actividades no ligadas con el proceso final: información a pacientes y personal sanitario, registro de datos de gestión e indicadores, formación del personal e inspección de instalaciones6,7. En este documento evaluamos la respuesta a esta intervención mediante la monitorización de los principales indicadores.
Se establecen programas de mejora en todas las unidades de nefrología centrados en las siguientes líneas estratégicas:
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Recuperación del papel del paciente en la toma de decisiones.
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Mejora de los sistemas de información.
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Estructurar un registro de pacientes en tratamiento renal sustitutivo en la comunidad autónoma.
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Resolución de limitaciones estructurales: instalar unidades de tratamiento de agua para conseguir agua ultrapura en los hospitales que carecen de ella y renovar el equipamiento de los centros de diálisis.
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Incrementar el porcentaje de pacientes en técnicas especiales.
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Mejorar los puntos críticos del proceso asistencial:
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Optimización de la gestión de los pacientes en situación de ERCA: equidad, reducción de variabilidad.
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Potenciación del trasplante renal de donante vivo.
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Potenciación de las técnicas de diálisis domiciliarias.
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Potenciación del manejo renal conservador.
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El análisis de los principales indicadores tras el desarrollo e implementación del proceso de gestión nos permite apreciar una mejora notable. Los distintos parámetros clínicos, nutricionales, analíticos y de evolución en las distintas técnicas de TRS han alcanzado rangos similares a la práctica nefrológica habitual e incluso superior en algunos aspectos a las medias nacionales8. Una breve selección del cambio en el resto de indicadores queda reflejada en la tabla 1.
Evolución de los principales indicadores de calidad técnica
| 2010 | 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Pacientes en HD con agua ultrapura, % | 64 | 62 | 63 | 68 | 62 | 100 |
| Monitores con más de 10 años de antigüedad, % | 36 | 30 | 25 | 10 | 5 | 2 |
| Pacientes en HD con técnicas especiales, % | 12 | 16 | 19 | 18 | 17 | 22 |
| Inicio HD de forma programada en ERCA, % | — | 70 | 82 | 84 | 86 | 88 |
| Información modalidades TRS en ERCA, % | — | 90 | 100 | 100 | 100 | 100 |
| Origen de los pacientes TRS ERCA, % No ERCA, % No programados, % | — | 31,4 42,7 26,6 | 35,6 37,3 27,1 | 50,8 21,1 28,1 | 64,4 15,6 20 | 57,4 19,2 23,4 |
| Inicio HD con acceso vascular definitivo ERCA, % No ERCA, % No programados, % | — | 76,3 26,2 14 | 85,7 36,5 27,1 | 65,5 75 28,1 | 75,8 71,4 20 | 81,5 33,3 16 |
| eFG al inicio del TRS ml/min/1,73m2 | — | 14 | 12 | 9,6 | 10 | 9,4 |
| Pacientes con ERCA en manejo conservador, % | Desc | Desc | 12 | 16 | 22 | 20 |
| TxR donante vivo, % | 5,3 | 9,4 | 14,7 | 12,9 | 17,9 | 4,7 |
| Diálisis peritoneal, % | 8,9 | 18,9 | 22,4 | 32,2 | 28,7 | 28,2 |
| KTV en HP>1,3, % a 3 y 6 meses, % | 32 52 | 37 53 | 34 50 | 36 58 | 46 64 | 53 78 |
| Catéteres peritoneales funcionantes al año, % | 91 | 93 | 92 | 88 | 94 | 93 |
| Peritonitis por meses de tratamiento | 1/31,2 | 1/34,3 | 1/41,2 | 1/38,4 | 1/43 | 1/43,6 |
Desc: desconocido.
Consideramos que la implicación del personal sanitario y pacientes en la gestión y la colaboración por parte de las autoridades sanitarias facilita la implementación de programas que pueden mejorar la asistencia sanitaria9,10. El desarrollo de los procesos reseñados ha sido especialmente dificultoso al realizarse en época de crisis, con limitaciones económicas relevantes. El hecho de que los procesos realizados sean efectivos (mejoran realmente la situación de los pacientes) y eficientes (suponen una mejora con una inversión razonable y en muchos casos con ahorro económico) ha facilitado la creación de estas unidades y técnicas de tratamiento.
