Sr. Director:
Las peritonitis siguen siendo una de las principales complicaciones de la diálisis peritoneal (DP), además de una causa relevante de morbimortalidad y fallo de la técnica1.
Las producidas por gérmenes gramnegativos son frecuentemente más graves, e implican un peor pronóstico clínico y de permanencia en DP2.
Esto es así, fundamentalmente, por una serie de características intrínsecas de los gérmenes gramnegativos. En primer lugar, cabe destacar la virulencia inherente a los propios gramnegativos. Las infecciones por Pseudomonas son la causa más importante de peritonitis graves, con elevados porcentajes de pérdida del catéter y fallo de la técnica3, al igual que las provocadas por Escherichia coli y el género de las enterobacterias, con series que refieren curaciones completas sólo en menos de un 60% de los casos4.
Un segundo factor importante puede ser el origen de la peritonitis, dado que las peritonitis por gramnegativos se relacionan con contaminación, infección del orificio de salida o contaminación de origen intraabdominal. Por último, también cabe destacar la habilidad de los gérmenes gramnegativos para protegerse del tratamiento antibiótico gracias al biofilm formado en el catéter1.
Para intentar mejorar los resultados ante este tipo de infecciones, en un programa de DP es esencial la protocolización tanto de los cuidados preventivos como de los tratamientos de las complicaciones infecciosas, tanto peritonitis como infecciones relacionadas con el orificio y el catéter. Asimismo, deben monitorizarse los propios patrones de infección de cada centro (organismos causales y sensibilidades); en algunas guías se aconseja la realización de estas revisiones al menos anualmente5.
En nuestro centro se realizó en junio de 2008 un estudio retrospectivo de las peritonitis ocurridas en nuestra unidad entre enero de 2006 y junio de 2008, en el que se objetivó que las resistencias de los gramnegativos a la ampicilina habían ido en aumento en los últimos años de forma progresiva y que llegaron a ser del 77% en 20086. Ante estos resultados, decidimos sustituir en nuestro protocolo de tratamiento (ampicilina, tobramicina, vancomicina y fluconazol, según las recomendaciones de la Sociedad Española de Nefrología [S.E.N.] de 2004) la ampicilina y la tobramicina por ciprofloxacino por vía oral, dado que la sensibilidad a este fármaco en el mismo período de tiempo fue prácticamente del 100%.
Igualmente, dado al aumento en nuestro centro de peritonitis por gramnegativos se decidió, en febrero de 2009, realizar una variación en el protocolo de las curas del orificio de salida del catéter peritoneal mediante la aplicación de gentamicina tópica una vez al día. El objetivo fundamental de este cambio era intentar prevenir las peritonitis por gramnegativos evitando la colonización e infección por gramnegativos del orificio de salida del catéter peritoneal.
En este contexto, hemos realizado un estudio retrospectivo de todas las peritonitis ocurridas en nuestro centro en el bienio 2009-2010 para evaluar los resultados de los cambios comentados en los protocolos terapéuticos. Los gérmenes responsables de las peritonitis en este período se recogen en la tabla 1.
En este trabajo nos hemos centrado en analizar el porcentaje de peritonitis por gramnegativos y las resistencias de estos gérmenes a nuestro protocolo de tratamiento empírico, comparando estos datos con los del bienio 2007-2008, previo a las modificaciones terapéuticas comentadas. Asimismo, se han calculado y comparado las ratios de peritonitis/paciente y año.
Como se puede observar en la figura 1, los resultados han sido favorables desde el cambio de tratamiento. Las peritonitis por gramnegativos han descendido hasta un 17,5% en 2009 y un 26,5% en 2010, al igual que las resistencias de estos gérmenes gramnegativos al ciprofloxacino, que han sido de un 14,3% y de un 33,3%, respectivamente.
La ratio de peritonitis/pacientes y año ha sido de 0,65 en 2009 y de 0,6 en 2010, lo que mejora los resultados de 2007 y 2008 (1,01 y 0,86, respectivamente).
Otro dato que destaca en relación con el nuevo tratamiento para el cuidado del orificio de salida es que únicamente se ha objetivado la coexistencia del mismo germen en el orificio de salida y en el cultivo del líquido peritoneal en siete casos, y que el 100% de estos gérmenes eran grampositivos.
En nuestra opinión, estos datos apoyan la idea de que realizar ejercicios periódicos de revisión de los protocolos y las sensibilidades propias de cada centro es una herramienta muy importante, tanto para la prevención como para el tratamiento correcto de las complicaciones infecciosas en DP.
Tabla 1. Gérmenes responsables de las peritonitis en 2009 y 2010
Figura 1. Descripción de la ratio peritonitis/pacientes y año, porcentaje de peritonitis por gramnegativos y de resistencias al tratamiento antibiótico. Comparación bienio 2007-2008 frente a 2009-2010.
