Sr. Director:
La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud común, tratable y reconocido en todo el mundo. Aunque es difícil valorar las repercusiones que han adquirido durante estos últimos años las diversas aproximaciones a su estructuración: a) clasificación de la ERC según la «NKF-KDOQI 2002»1; b) consenso para la estimación del filtrado glomerular (FGe) por «MDRD»2, y/o c) extensión del uso del cociente albúmina/creatinina (CA/C)3, su importancia ha sido, sin dudas, muy sustancial, especialmente en los ámbitos «no nefrológicos».
Pero nada es perfecto y diversos estudios han demostrado que la proteinuria debe ser considerada como un factor de riesgo independiente, tanto para la progresión de la propia ERC como para la mortalidad. Por tanto, resulta lógico incluirla como un parámetro más a considerar en su estratificación. En este sentido, la «Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)» ha promovido varias iniciativas4,5. Así, Tonelli, et al.6 presentan la propuesta de una nueva clasificación por categorías de riesgo, incluyendo proteinuria y FGe, y la comparan con la KDOQI-2002 en cuanto a las remisiones a la consulta de nefrología. En el «Editorial» acompañante, Levey, et al.5 se refieren a otra clasificación, similar, pero que añade más grados de proteinuria (propuesta KDIGO-2009) (figura 1).
Recientemente, en la reunión anual del grupo GRUPERVA en Granada, presentamos las propuestas de Levey5 y de Tonelli6 «como el prometedor futuro que nos aguarda», principalmente desde un punto de vista «no nefrológico» y analizamos su aplicación en nuestro entorno.
En efecto, disponíamos de las determinaciones (D) pareadas de glucohemoglobina A1c (HbA1C) y de glucemia plasmática en ayunas (GPA), realizadas en nuestra área desde septiembre de 2009 a febrero de 2010, provenientes de atención primaria (AP) y atención hospitalaria (AH). Asumíamos que la mayoría se habrían realizado a pacientes con diabetes o prediabetes, lo que potenciaría el valor pronóstico de la proteinuria.
Nos propusimos, en un primer lugar, conocer si, como indican las guías, éstas D venían acompañadas de un perfil renal (FGe y CA/C) y, en segundo lugar, evaluar la influencia de su clasificación según criterios KDOQI-20021 o Tonelli, 20116 (nos hemos decantado por ésta al ser más sencilla).
Disponíamos de 3.953 D. válidas, 3.018 (76%) de AP y 935 (24%) de AH, 2.169 (55%) pertenecientes a mujeres (D/M), el resto, 1.784, a hombres (D/H). Las D de A1c/GPA se acompañaron de solicitudes de creatinina en un 98%, del FGe en el 72% y de CA/C en el 67%. Si comparamos por procedencia (AP frente a AH), la creatinina se solicitó en el 98 frente al 98% (NS), el FGe en el 77 frente al 54% (p <0,01), y el CA/C en el 74 frente al 46% (p <0,01).
Los resultados obtenidos al usar las dos clasificaciones referidas se exponen en la figura 2. De acuerdo con Tonelli, 2011, las situaciones de bajo riesgo (categorías 0 y 1) aumentan, las de moderado (categorías 2 y 3) disminuyen y la de alto riesgo (categoría 4) también se incrementa.
A pesar de los consabidos sesgos que puede tener un estudio observacional, retrospectivo y que sólo valora determinaciones, podemos afirmar: en primer lugar, la evaluación habitual del perfil renal no se realiza correctamente, no se solicitan todos los parámetros recomendados; en segundo, aplicando las nuevas clasificaciones el controvertido nivel 3 de la KDOQI, 2002, disminuye, debido a la inclusión de la proteinuria, provocando que los que no la presenten desciendan de categoría mientras los que sí suban de nivel; y por tanto y, tercero, el uso de las nuevas clasificaciones puede catalogar con mayor fiabilidad a los pacientes con riesgo de presentar ERC y mejorar, en consecuencia, la calidad de las remisiones a consulta de nefrología.
Figura 1. Propuesta de una nueva clasificación de la enfermedad renal crónica realizada por Tonelli, et al.
Figura 2. Resultados comparativos de la aplicación a las determinaciones de nuestros estudios de las distintas clasificaciones de la enfermedad renal crónica.
