Sr. Director:

Las peritonitis son la principal causa de morbimortalidad y de fracaso de la técnica en diálisis peritoneal (DP).

Existen estudios en los que la retirada del catéter (RC) es precisa hasta en el 16-18% de los casos1. Las principales causas de RC peritoneal por peritonitis son: peritonitis por hongos, entéricas o asociadas con otras circunstancias clínicas (infección simultánea del túnel subcutáneo, peritonitis refractaria o recidivante).

Tras la RC, un porcentaje importante de pacientes se inclinan de nuevo por el mismo método de depuración. Estos pacientes suelen tener una baja supervivencia en la técnica en relación con adherencias o fracaso de ultrafiltración2.

Si se decide reiniciar la DP es importante tener en cuenta:

1. No existe un método objetivo fiable que demuestre la existencia de daño peritoneal antes de la implantación del catéter: la ecografía, la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) han mostrado baja sensibilidad y sólo detectan alteraciones imprecisas3.

2. La implantación del catéter debe realizarse mediante cirugía abierta o laparoscopia para obtener información visual de la cavidad abdominal.

3. El tiempo para la reimplantación debe ser, como mínimo, de 3-4 semanas tras la remisión completa de la infección.

4. En caso de disfunción temprana de catéter, la realización de una peritoneografía puede ser útil ante la posibilidad de que exista una compartimentalización del peritoneo.

Realizamos un estudio restrospectivo durante los últimos cinco años de los pacientes de nuestra unidad, en quienes se precisó la RC por una peritonitis y que posteriormente decidieron reiniciar la DP.

Once pacientes de nuestra población precisaron RC tras peritonitis en los últimos cinco años.

A todos ellos se les realizó una TC abdominal previa a la implantación del segundo catéter.

Sólo un caso fue desestimado para el reinicio de la DP por presentar, en la TC, una imagen abdominal compatible con un pequeño absceso tras dos meses de retirada del primer catéter.

La implantación del segundo catéter fue realizada en todos los casos por cirugía general; se evidenciaron adherencias laxas en dos casos, que fueron liberadas.

La media de edad de nuestra población fue de 62,8 años (30-77).

Los niveles de albúmina fueron de 3,5 mg/dl (2,8-4,2); D/P creatinina 240 minutos: 0,75 (0,69-0,8); D/P creatinina 240 minutos antes de la retirada: 0,78 (0,63-0,9); el número  total de peritonitis de cada paciente fue de 2,6 (1-5) y el tiempo medio de aparición hasta la primera peritonitis fue de 18 meses (1-47).

Los gérmenes responsables de las peritonitis, la existencia o no de patología asociada, el tiempo hasta la reinserción del segundo catéter y la evolución según si se había resuelto o no el problema infeccioso antes de la RC se exponen en la tabla 1.

En nuestra población la casi totalidad de los pacientes a quienes se les retiró el catéter durante el proceso infeccioso presentaron una mala evolución en la técnica, fundamentalmente en relación con adherencias o problemas de ultrafiltración, al igual que la mayoría de los estudios publicados4.

Aunque las pruebas de imagen previas a la implantación del segundo catéter son poco sensibles, consideramos que son necesarias, dado que en algunos casos puede existir patología abdominal secundaria a la peritonitis previa, clínicamente asintomática, como fue la presencia de un absceso abdominal en uno de nuestros pacientes.

En caso de disfunción temprana del catéter peritoneal, la realización de una peritoneografía es necesaria para valorar la existencia o no de compartimentalización (figura 1).

En conclusión, la vuelta a DP tras RC por peritonitis debe ser individualizada, prestando especial atención a aquellos pacientes que tuvieron peritonitis refractaria, con patología abdominal asociada y que antes de la retirada del primer catéter presentaban un elevado D/P cr. También debe tenerse en cuenta el impacto de la posible pérdida de diuresis residual en la evolución del paciente.

Tabla 1. Gérmenes causales y evolución tras la retirada del catéter de diálisis peritoneal

Figura 1. Imagen de seudocavidad en la peritoneografía.