Sr. Director:
La intoxicación aguda por salicilatos es una de las causas menos frecuentes de intoxicación por antitérmicos; de hecho, en los últimos años la incidencia ha disminuido debido a un mayor uso de otros fármacos, como el paracetamol o los antiinflamatorios no esteroideos.
Presentamos el caso clínico de una mujer de 60 años con antecedentes personales de depresión que es derivada al servicio de uurgencias por deterioro cognitivo leve y consumo de múltiples comprimidos de ácido acetilsalicílico. En la exploración física destacaba una hipotensión arterial mantenida con una presión arterial sistólica (PAS) de 80-90 mmHg y una presión arterial diastólica (PAD) de 50-60 mmHg. Analíticamente presentaba urea: 81 mg/dl, creatinina sérica: 1,84 mg/dl, pH: 7,39, HCO3: 13,9 mmol/l, lactato: 1 mmol/l. Los niveles séricos de salicilatos fueron positivos a unas concentraciones de 65,68 mg/dl. Se realizó lavado gástrico y se comenzó con abundante hidratación y acidificación urinaria, además de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), donde mantuvo cifras de presión arterial bajas, oliguria y aumento su grado de deterioro cognitivo. Ante la mala evolución clínica, con aumento de las cifras de retención nitrogenada y las alteraciones hemodinámicas se decidió realizar hemodiálisis convencional de cuatro horas de duración, con una polisulfona de alta permeabilidad y balances positivos (+2.500 ml). Finalizada dicha técnica se normalizaron los trastornos ácido-base que presentaba la paciente, además de evidenciarse una diminución del fármaco hasta concentraciones séricas de 31,99 mg/dl (reducción del 51%), mejoría del deterioro cognitivo y normalización de las cifras tensionales. La paciente fue dada de alta sin ninguna repercusión orgánica.
Los niveles terapéuticos del ácido salicílico oscilan entre 10 y 30 mg/dl, de forma que niveles más elevados pueden producir intoxicaciones de grado moderado-grave, tales como déficits neurológicos, coma, convulsiones, edema pulmonar, hipotensiones mantenidas, fracaso renal agudo y trastornos electrolíticos graves1, aunque es raro el fallecimiento del paciente2.
El normograma de Done, ampliamente utilizado en diversas intoxicaciones, no debe ser empleado en las intoxicaciones agudas por salicilatos debido a que presentan una mala correlación entre sus concentraciones séricas y las alteraciones clínicas y/o de laboratorio producidas. Ante todo paciente con niveles elevados de salicilatos se deberá comenzar con medidas de soporte. Se debe realizar lavado de estómago para reducir la absorción del tóxico y alcalinizar la orina para aumentar su excreta, además de una correcta hidratación y control de las alteraciones hidroelectrolíticas. Las indicaciones de comenzar una hemodiálisis para depurar el ácido salicílico son variables según las fuentes consultadas; la mayoría de los autores coinciden en que a concentraciones mayores a 100 mg/dl debe realizarse, aunque otros disminuyen estas cifras a 80 mg/dl. De cualquier forma, en la mayoría de las ocasiones tanto la clínica como las alteraciones de laboratorio serán las que nos indiquen las necesidades de hemodiálisis. De esta forma, se acepta que en pacientes con alteraciones hemodinámicas, fracaso renal agudo, alteraciones neurológicas importantes y/o acidosis metabólica grave que no responde a tratamiento conservador se debe comenzar una depuración extracorpórea.
No se ha encontrado unanimidad respecto al tipo de técnica dialítica que debe realizarse. Warthall, et al.3 describieron reducciones de salicilatos entre el 77 y el 84% empleando hemodiafiltración venovenosa continua con una duración media de 11 horas, mientras que Lund, et al.4 demostraron resultados similares con el empleo de hemodiálisis convencional seguida de una diálisis continua durante 12 horas. En nuestro caso conseguimos una reducción del 51% con una hemodiálisis convencional de cuatro horas de duración, lo cual demuestra la utilidad de esta técnica en la fase aguda. Creemos conveniente realizar un mayor número de estudios al respecto, aunque con los resultados obtenidos al momento parece necesario comenzar tratamiento mediante hemodiálisis convencional en aquellos casos de gravedad o importante repercusión clínica-analítica, debido a que conseguiremos una reducción significativa del tóxico en un corto espacio de tiempo y posteriormente podremos valorar si se continúa con una depuración con técnicas continuas según las concentraciones séricas de salicilatos o de las alteraciones mencionadas anteriormente.
