Sr. Director:

Los esquemas de inmunosupresión basados en los inhibidores de calcineurina (ICN) han mejorado los resultados del trasplante renal. Desafortunadamente, el uso de ICN ha sido asociado a fibrosis intersticial y atrofia tubular, que impactan la función y supervivencia del injerto1. A fin de evitar la exposición a ICN, agentes como el sirolimus (SRL) han surgido como nuevas opciones terapéuticas. Las estrategias terapéuticas con SRL incluyen minimización, suspensión, eliminación y ausencia total de ICN2.

Las experiencias con inmunosupresión SRL/micofenolato mofetil (MMF)/ST libre de ICN obtenían insuficiente profilaxis de rechazo agudo (RA)3. La introducción de terapia de inducción mejoró las tasas de RA y la eficacia a corto plazo (1-3 años) con resultados contradictorios4-7. Nosotros previamente hemos reportado excelentes y satisfactorios resultados a 1 y 3 años sin ICN8,9 y ahora presentamos de forma observacional y retrospectiva la efectividad y seguridad a 5 años del régimen SRL/MMF/ST comparado con el de ciclosporina (CSA)/MMF/ST e inducción selectiva con basiliximab en 41 pacientes enrolados entre mayo de 2004 y enero de 2005.

El diseño del estudio ha sido previamente descrito en su totalidad8. Para este reporte, los resultados fueron analizados en dos poblaciones: la de intención a tratar (ITT, intent to treat), que incluía a todos los pacientes con injerto funcional, y la población en tratamiento (OT, on treatment), que incluía a pacientes que se mantenían en el mismo régimen de inmunosupresión original de estudio.

Los datos demográficos de los pacientes se encuentran incluidos en la tabla 1. La sobrevida de los pacientes a 5 años fue del 90 % para el grupo SRL y del 80,9 % para el grupo CSA (p = ns). Las causas de muerte en el grupo SRL fueron cardiovasculares (n = 1) e infecciosas (n = 1), de forma similar en el grupo CSA: cardiovasculares (n = 2), infecciosas (n = 2) y sangrado gastrointestinal (n = 1). La sobrevida del injerto a 5 años fue del 80 % para SRL y del 76,1 % para CSA (p = ns). Las causas de pérdida del injerto en el grupo SRL fueron: trombosis del injerto (n = 1), glomerulonefritis de novo (n = 1), complicaciones urológicas (n = 1) y falta de adherencia al tratamiento (n = 1). En el grupo CSA fueron: trombosis del injerto (n = 1), glomerulonefritis de novo (n = 1), lupus (n = 1), nefropatía crónica (n = 1) y muerte con injerto funcionante (n = 1).

Ocho pacientes (40 %) del grupo SRL y 3 (14 %) del grupo CSA recibieron inducción con basiliximab. A los 5 años hubo disminución de la dosis de CSA (133 ± 29,9 mg/día, rango 120-200) y de SRL (1,75 ± 0,66 mg/día, rango 1-3) comparado a 12 meses (205,7 ± 66 mg/día y 3,2 ± 1,7 mg/día CSA y SRL, respectivamente). La dosis media de MMF fue más alta en el grupo CSA (1218,75 ± 363 g/día, rango 500-2000), comparada con el grupo SRL (1093,9 ± 417 g/día, rango 500-2000) (p = 0,3). Todos los pacientes en el estudio continuaban tomando 5 mg/día de prednisona oral. Cuatro pacientes (25 %) en el grupo CSA (p = 0,039) con injerto funcional cambiaron su régimen a SRL por fibrosis intersticial y atrofia tubular comprobada por biopsia. Todos los pacientes en el grupo SRL con injerto funcional se mantuvieron con el régimen SRL/MMF/ST. Durante el seguimiento posterior a un año, 2 pacientes del grupo SRL (11,1 %) y 3 del grupo CSA (17,7 %) desarrollaron episodios de RA (p = ns).

La función del injerto calculada mediante tasa de filtrado glomerular estimado mediante la fórmula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)10 y creatinina sérica se describe en la tabla 2. No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos independientemente de ser población ITT u OT. Los pacientes del grupo SRL tuvieron mayor excreción de proteínas en orina de 24 h (p = 0,039), comparados con los pacientes del grupo CSA en la población ITT. La hemoglobina sérica fue similar en ambos. El colesterol y los triglicéridos fueron significativamente más altos en el grupo SRL (tabla 2).

Se dio un total de 81 eventos de efectos adversos, infecciosos en su mayoría (14 en el grupo SRL y 16 en el grupo CSA). Hubo incidencia similar en el inicio de diabetes mellitus después del trasplante (NODAT) (10 % grupo SRL frente a 9,5 % grupo CSA). Ningún paciente desarrolló malignidad durante el seguimiento. Seis pacientes (37,5 %) en el grupo SRL y 31,3 % (n = 5) en el grupo CSA tomaban medicamentos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y/o bloqueadores de los receptores de angiotensina a 5 años (p = 0,7). De forma similar, más pacientes del grupo SRL estuvieron con medicamentos antilipemiantes, en comparación con el grupo CSA (n = 7, 43,8 %, frente a n = 6, 37,5 %) (p = 0,2).

En resumen, a pesar de que nuestros resultados tienen que ser revisados en forma cuidadosa debido a ciertas limitaciones, como el tamaño de la muestra, la recolección retrospectiva y una población de bajo riesgo inmunológico, concluimos que los pacientes bajo el régimen SRL/MMF/ST tienen sobrevida y función similar del injerto a 5 años postrasplante, comparado con CSA/MMF/ST, en pacientes de trasplante donador vivo relacionado con inducción selectiva.

Conflictos de interés

Los autores declaran los siguientes conflictos de interés:

-       El Dr. Gustavo Martínez Mier recibe honorarios por ponencias de Pfizer, Roche y Novartis, y honorarios como consultor de Novartis y Sanofi.

Tabla 1. Parámetros clínicos y demográficos

Tabla 2. Función del injerto basado en el análisis de los pacientes en tratamiento y de los pacientes que se pretendía tratar