La diálisis peritoneal (DP) es una técnica que expone al paciente a soluciones glucosadas y puede ser la causa de complicaciones metabólicas, como la obesidad central, la hipertrigliceridemia y la hiperglucemia. La glucosa absorbida de la cavidad peritoneal podría conducir al desarrollo de resistencia insulínica (RI) y diabetes de novo1. Por otra parte, la exposición a los productos de degradación de la glucosa (PDG) conduce a daños estructurales y funcionales de la membrana peritoneal2. En un estudio de Fortes et al., los pacientes en DP frente a los que estaban en hemodiálisis tenían mayores niveles de glucosa en ayunas, hemoglobina glucosilada (HbA1C) e índice de RI estimada mediante índice HOMAIR3. Por otro lado, los pacientes con líquidos de diálisis libres de glucosa presentan menor absorción de glucosa, menor ganancia de peso y acumulación de grasa, con mejoría en la RI y la dislipemia4; además, la utilización de icodextrina conlleva un beneficio en los niveles de adipocitocinas en plasma de pacientes en DP, sin cambios en las cifras de colesterol, pero con reducción de los triglicéridos5. Un estudio dirigido a ver diferencias en el perfil lipídico en 22 pacientes no diabéticos, con tiempo de permanencia en DP entre 6-48 meses, frente a un grupo control de edad similar, observó niveles significativamente superiores de lipoproteínas de muy baja densidad, colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad y triglicéridos, e inferiores de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad frente al grupo control6; mediante la utilización de un sistema de monitorización continua de la glucosa de 72 horas, se estudió el efecto de las soluciones glucosadas de DP en el nivel de glucemia del paciente, observándose que el porcentaje de niveles de glucosa por encima de 90 mg/dl estaba influido por las concentraciones altas de glucosa en los líquidos, así como por el estado de alto transportador. Sin embargo, recientemente un estudio español ha publicado que pacientes no diabéticos en DP no tenían elevación significativa de los niveles de HOMAIR, ni modificación de dicho índice tras un año de tratamiento en DP, ni cambios estadísticamente significativos en el perfil lipídico7.
Realizamos un estudio retrospectivo observacional con 39 pacientes no diabéticos en DP del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, 26 en DP continua ambulatoria y 13 en DP automatizada, de 61 ± 14 años, en el que se analizaron la glucemia basal y los lípidos (colesterol total y triglicéridos) antes de comenzar DP y tras 1, 3, 6, 12, 18, 24, 30 y 36 meses de permanencia en la técnica, y una parte prospectiva de 12 meses en 18 de los pacientes analizando también la HbA1C. Se estudió el tiempo en DP, el tipo de DP, el tipo de transportador y el empleo de soluciones con alta carga de glucosa (dos o más intercambios al 2,3 %) o baja (menos de dos al 2,3 % y/o icodextrina). Solo en 6 pacientes se utilizaron líquidos con carga alta de glucosa y en ninguno soluciones al 3,86-4,25 %. El tipo de transportador era alto (alto-medio alto) en 16 y bajo (bajo-medio bajo) en 23.
En los resultados no se encontraron diferencias significativas entre las medias de glucemia pre-DP y las encontradas a lo largo de los 36 meses de seguimiento (tabla 1), que permanecen en niveles de normalidad durante todo el estudio. Los niveles de colesterol aumentaron puntualmente en el sexto mes respecto a los valores basales (171 ± 45 frente a 193,5 ± 46 mg/dl; p = 0,008), sin cambios en las cifras de triglicéridos y manteniéndose ambos en niveles normales durante todo el seguimiento. En el estudio prospectivo con 18 pacientes, no se aprecian diferencias significativas en la evolución de la glucemia: basal 103 ± 14 frente a 1 mes 105 ± 17, frente a 3 meses 112 ± 14, frente a 6 meses 108 ± 20, frente a 12 meses 104 ± 14 mg/dl, ni de HbA1C: basal 5,5 ± 0,5 frente a 1 mes 5,5 ± 0,5, frente a 3 meses 5,4 ± 0,6, frente a 6 meses 5,7 ± 0,8, frente a 12 meses 5,4 ± 0,6 %. Glucemia y HbA1C no parecen modificarse según la carga de glucosa. Existe buena correlación entre glucemia y HbA1C. Los altos transportadores presentan valores más elevados de glucemia al mes en DP (p = 0,039), pero no de HbA1C.
Durante los primeros años desde la descripción de la DP, y con base en la carga de glucosa que se aportaba para obtener una ultrafiltración adecuada, se la consideró como una técnica dialítica con un posible efecto diabetógeno. Es posible que en esos primeros años, por el desconocimiento del efecto deletéreo que el aporte de la glucosa podía ocasionar sobre el peritoneo con el desarrollo de PDG2, el uso relativamente frecuente de soluciones muy hipertónicas, que además no empleaban bicarbonato como buffer, haya podido ocasionar algún caso de diabetes. En la última década, desde la aparición de las soluciones en doble cámara con mezcla de lactato y bicarbonato o de solo bicarbonato, con las que es mínima la formación de PDG, y el prácticamente nulo empleo de líquidos de DP al 3,86-4,25 % de glucosa, hace que la inducción de diabetes e incluso de desarrollo de hiperglucemia moderada, como muestra nuestro estudio, pase a ser anecdótica. El incremento de lípidos descrito en algún artículo6 es en nuestro estudio poco relevante, en cuanto a su mantenimiento en el tiempo, y no ha sido confirmado por otros autores7.
Como conclusión, nuestros pacientes no diabéticos en DP tratados con soluciones glucosadas no presentan alteraciones de los niveles de glucosa a lo largo de 36 meses de permanencia en diálisis. El estudio de la HbA1C no se modifica tras un año de permanencia en la técnica. El posible desarrollo de diabetes invocado para la DP no se confirma en nuestros resultados.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
Tabla 1. Evolución de las glucemias en diálisis peritoneal.
