Agradecemos el interés del Dr. Lorente por el documento de consenso sobre el abordaje de la hiperpotasemia, que estuvo en exposición pública para comentarios entre diciembre de 2022 y enero de 20231. El Dr. Lorente tiene varios comentarios, que resumimos y a los que respondemos a continuación2:
Los Box 1 y 2 se refieren al tratamiento agudo de la hiperpotasemia grave, no al mecanismo de acción de las intervenciones. En un apartado referido al tratamiento agudo de la hiperpotasemia grave, es preciso destacar que las primeras medidas siguen siendo: 1) Antagonizar los efectos del potasio sobre la membrana celular: gluconato o cloruro cálcico y 2) Introducir el potasio dentro de las células, tal y como refleja el Box 1. Se debe evitar trasmitir la sensación de que la única medida a aplicar es aumentar la eliminación digestiva. En este sentido, ENERGIZE (NCT03337477) fue un ensayo clínico en fase 2, multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo, donde se evaluó la eficacia del ciclosilicato de sodio y zirconio (CSZ) en el tratamiento de urgencia de la hiperpotasemia, añadido a glucosa e insulina, siendo el objetivo primario el cambio en la potasemia3. No hemos encontrado un ensayo clínico similar para patiromer (medidas habituales más patiromer comparado con medidas habituales más placebo) con resultados publicados4, por lo que no ha sido posible incluir patiromer en los Box 1 y 2. Sin embargo, el documento recoge que en el momento actual se encuentra en marcha el estudio PLATINUM (NCT04443608), un ensayo clínico multicéntrico, randomizado, controlado por placebo, que evalúa aspectos relacionados con el uso de patiromer en el contexto de la hiperpotasemia en los servicios de urgencia. Aunque estamos de acuerdo con el Dr. Lorente en que parece razonable iniciar el tratamiento crónico lo antes posible, los Box 1 y 2 se refieren a una situación concreta, que es el tratamiento agudo de la hiperpotasemia grave.
También estamos de acuerdo con el Dr. Lorente en que el documento de consenso «Recomendaciones para el manejo de la hiperpotasemia en urgencias» de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) y de la Sociedad Española de Nefrología (SEN) de 2022 menciona a los intercambiadores de cationes gastrointestinales en el algoritmo del tratamiento de la urgencia hiperpotasémica, sin nombrar ninguno en concreto5. Y estamos también de acuerdo en que en el texto se presentan a patiromer, CSZ y las resinas de intercambio iónico como el poliestireno sulfonato sódico o cálcico. Sin embargo, el texto no presenta evidencia sobre el uso de patiromer o de resinas de intercambio iónico en este ámbito. El único ensayo clínico que se referencia en el ámbito de la hiperpotasemia urgente es ENERGIZE3, del que resumen que sugirió que CSZ con insulina y glucosa puede proporcionar un beneficio incremental en el tratamiento de emergencia de la hiperpotasemia sobre la insulina y la glucosa solas. Por lo tanto, nuestra interpretación es que si bien SEMES-SEC-SEN no menciona ningún intercambiador de cationes gastrointestinales concreto en el algoritmo del tratamiento de la urgencia hiperpotasémica, el hecho de que solo presente evidencia sobre uno de ellos aclararía su posición. Nos hubiera gustado poder incluir a patiromer en este ámbito para evitar polémicas, pero no podemos hacerlo de forma arbitraria, sino que debemos basar la decisión en la evidencia disponible.
Estamos de acuerdo con el Dr. Lorente en que las «European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances» incluyen a patiromer, CSZ y poliestireno sulfonato cálcico entre las medidas para retirar potasio del organismo en el tratamiento de emergencia de la hiperpotasemia6. En el texto explican que CSZ hace efecto ya en la primera hora y baja la potasemia en 1,1mmol/l en las primeras 48h, mientras que el comienzo de la acción de patiromer es más lento, siendo evidente a las 4-7h y bajando la potasemia 0,36mmol/l en 72h6. Consideran no concluyentes los estudios ya mencionados3,4.
El Dr. Lorente indica que el Box 3 ofrece una amplia descripción de CSZ, pero no de patiromer. La información extra es que CSZ contribuye a corregir la acidosis metabólica. Esta afirmación está basada en un análisis exploratorio de tres ensayos clínicos, tal y como se indica en el texto1,7. El Dr. Lorente indica que patiromer ofrece también efectos pleiotrópicos como la disminución de los niveles de fósforo. Estamos de acuerdo con el Dr. Lorente que esto puede ser una ventaja para pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) e hiperfosfatemia.
Desafortunadamente, la referencia que aporta es de julio de 20238, por lo que está fuera del periodo de revisión de la evidencia. En este sentido, esta información se tendrá en cuenta en actualizaciones posteriores del documento.
El Dr. Lorente pregunta en qué estudios se basa la sugerencia incluida en el algoritmo de que CSZ se considere especialmente en pacientes con ERC o acidosis metabólica. La razón para considerar CSZ en pacientes con acidosis metabólica, una condición frecuente y a menudo no diagnosticada en pacientes con ERC, es que puede corregirla7. Dada la alta prevalencia de acidosis metabólica no diagnosticada en la ERC se optó por expresarlo como «ERC o acidosis metabólica». No obstante, en un mundo ideal en el que se evaluara periódicamente el estado ácido-base de los pacientes con ERC, se podría usar de forma preferente el término «ERC con acidosis metabólica» además de la acidosis metabólica aislada.
El Dr. Lorente indica que en el metaanálisis citado hay una mayor prevalencia de ERC y de otras comorbilidades expresada porcentualmente en los 654 participantes de los ensayos que testaron patiromer que entre los 1.102 participantes de los ensayos que testaron CSZ9. Aunque este es un aspecto menor, merece la pena aclarar que el número total de pacientes con ERC y otras comorbilidades fue mayor en los ensayos que testaron CSZ que en los que testaron patiromer.
El Dr. Lorente indica que no se menciona en el documento de consenso que CSZ tiene una alerta de la European Medicines Agency (EMA) por perforaciones intestinales.
Efectivamente, la EMA indica que «The risk for intestinal perforation with the use of Lokelma is currently unknown. Since intestinal perforation has been reported with potassium binders including Lokelma, specific attention should be paid to signs and symptoms related to intestinal perforation»10. Para patiromer indica que «Patients with a history of bowel obstruction or major gastrointestinal surgery, severe gastrointestinal disorders, or swallowing disorders were not included in the clinical studies. Gastrointestinal ischaemia, necrosis and/or intestinal perforation have been reported with other potassium binders. The benefits and risks of administering patiromer should be carefully evaluated in patients with current or history of severe gastrointestinal disorders, before and during treatment»11.
El Dr. Lorente cita a la EMA para indicar que CSZ se debe separar 2h cuando se administra tacrolimus por una posible interacción con este, una decisión del 10 de enero de 2023 y, por lo tanto, posterior al periodo de análisis de la evidencia10. En todo caso, es correcto que el documento de consenso no detalla las interacciones medicamentosas de los fármacos discutidos. Es obvio que todo médico prescriptor debe revisar periódicamente las condiciones de uso de los medicamentos que prescribe. En este sentido, el «summary of product characteristics» de la EMA para patiromer detalla, el apartado de «Posology» que «Administration of Veltassa should be separated by 3hours from other oral medicinal products (ver sección 4.5, que se muestra en el anexo)». A destacar que no hace una excepción para tacrolimus, y la EMA no recoge estudios in vivo sobre patiromer y tacrolimus donde se determine el área bajo la curva de tacrolimus, como el estudio que motivó la recomendación de la EMA para CSZ, que analizó una dosis de CSZ (15g) que no se encuentra entre las presentaciones disponibles en Europa (5 y 10g)11. El apartado de «Posology» del «summary of product characteristics» de la EMA para CSZ no presenta limitaciones con respecto a otros fármacos10. No obstante, en la sección 4.5, que se muestra en el anexo, se indica que «However, sodium zirconium cyclosilicate should be administered at least 2hours before or 2hours after oral medicinal products with clinically meaningful gastric pH dependent bioavailability».
Finalmente, el Dr. Lorente indica que el uso de patiromer podría asociarse con un menor riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en comparación con CSZ, en práctica clínica real. Sin embargo, el artículo que cita no observó diferencias estadísticamente significativas en las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca entre CSZ y patiromer12.
