INTRODUCCIÓN

A pesar de los avances conseguidos con relación a la hemodiálisis (HD), tanto la mortalidad global como la mortalidad de causa cardiovascular en los pacientes que reciben este tipo de terapia es mucho más elevada que en los pacientes no urémicos1. Las terapias de tratamiento renal sustitutivo como la hemofiltración, la HD de alto flujo y la hemodiafiltración (HDF) combinan la difusión y la convección con el objetivo de aumentar la depuración de toxinas urémicas. De las terapias convectivas, la HDF on-line (HDF-OL) posdilucional es la más utilizada, porque permite utilizando el propio líquido de diálisis obtener grandes volúmenes de sustitución que permiten la máxima depuración de toxinas urémicas, así como una buena tolerancia hemodinámica, reduciendo las complicaciones asociadas a la terapia convencional2-4. Al ser la convección el transporte que predomina en los glomérulos, se considera que es una técnica más «fisiológica», segura y versátil, pues permite la producción in situ de grandes cantidades de líquido de sustitución5.

La suma del volumen de sustitución y la pérdida de peso intradiálisis (ultrafiltración) constituyen el volumen convectivo total6. Se ha relacionado el volumen convectivo total de forma directa con la depuración de moléculas urémicas, especialmente de mediano y gran tamaño6-8.

Varios estudios sugieren una asociación entre el volumen convectivo y la supervivencia global. Así, estudios retrospectivos como el subgrupo de pacientes europeos del Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study, estudios aleatorizados como el Turkish OL-HDF y el CONTRAST han demostrado en análisis post hoc la disminución de la mortalidad con volúmenes de sustitución de 15, 17,4 y 20 l, respectivamente9-11. El reciente estudio ESHOL demostró una mayor supervivencia en aquellos pacientes que recibían > 23 l de volumen convectivo total12.

La principal limitación para conseguir un alto volumen convectivo radica en el flujo de sangre (Qb) y la hemoconcentración. En este sentido, la nueva generación de máquinas de diálisis ha perfeccionado el software para incrementar el volumen convectivo total optimizando los flujos de infusión (Qi) en relación con los cambios intradiálisis13. El sistema de ultracontrol en las máquinas de Gambro o el sistema de autosustitución de la 5008 CorDiax de Fresenius son avances tecnológicos con los que se intenta maximizar el volumen convectivo administrado de forma automatizada.

Hasta el momento se recomendaba el uso de la pauta «manual automatizada», en la que se modificaban manualmente los valores de hematocrito y de proteínas totales en el monitor para optimizar el Qi con el menor número de alarmas14.

El objetivo del presente trabajo fue comparar la reciente versión del software del monitor 5008 (denominado CorDiax) con el de la versión anterior en su repercusión sobre el volumen convectivo total.

PACIENTES Y MÉTODOS

Estudio realizado en un centro en pacientes estables en HD. Se incluyeron 63 pacientes, 44 varones y 19 mujeres, con una edad media de 65,2 ± 15 años (intervalo de 26-88 años) que se encontraban en programa de HD con un promedio de 46,6 ± 52,6 meses. La etiología de la insuficiencia renal crónica fue: glomerulonefritis crónica en 12 pacientes (19 %), nefropatía diabética en 11 (17,5 %), poliquistosis en 9 (14,3 %), vascular en 6 (9,5 %), tumor renal en 4 (6,3 %), urológicas en 2 (3,2 %), sistémicas en 1 (1,6 %), nefropatía túbulo intersticial en 1 (1,6 %) y no filiada en 17 (27 %). La mayoría de los pacientes se dializaron a través de fistula arteriovenosa (81 %) y el resto con catéter (16 %) o por prótesis de politetrafluoroetileno.

En una primera fase cada paciente fue valorado durante tres sesiones con el monitor 5008 previo al cambio de software. En una segunda fase se recogieron otras tres sesiones de HDF-OL con la nueva actualización.

Durante la semana realizada con el monitor 5008 se pautó un Qi utilizando la pauta manual automatizada, ajustando el hematocrito y las proteínas totales para alcanzar y mantener el Qi prescrito, aproximadamente el 25 % del Qb. Durante la segunda fase del estudio, con la nueva versión del monitor, se utilizó el sistema de infusión automático, en el cual no fue necesario introducir ningún valor.

Se consideraron las características demográficas de cada paciente: edad, sexo, tiempo en diálisis, área de superficie corporal e índice de masa corporal. Los parámetros de diálisis recogidos en cada sesión fueron: tiempo programado, duración real, dializador, tipo de acceso vascular, flujo sanguíneo, flujo del baño de diálisis (Qd), dosis de heparina, Kt medido automáticamente por dialisancia iónica, índice de recirculación, presión arterial, presión venosa, presión transmembrana, hemoglobina inicial y final, ultrafiltración, volumen plasmático mínimo, volumen de sangre procesada y volumen convectivo total.

Analíticamente se determinó en cada fase la hemoglobina, el hematocrito y la albúmina.

Análisis estadístico 

El análisis estadístico se realizó en el programa estadístico SPSS versión 20.0 y los resultados se expresaron como la media aritmética ± desviación típica. Para el análisis de la significación estadística de parámetros cuantitativos se ha empleado el test de la t-Student para datos pareados o el test de ANOVA para datos repetidos. Se ha considerado estadísticamente significativa una p < 0,05.

RESULTADOS

Todas las sesiones de diálisis se realizaron sin incidencias clínicas destacables y con un escaso número de alarmas del monitor. Los dializadores utilizados fueron: helixona de 1,4 m2 en el 76 %, helixona de 1,8 m2 en el 19 %, poliamida de 2,1 m2 en un 5 %. Cada paciente mantuvo el mismo dializador en ambos períodos de estudio. La anticoagulación utilizada fue heparina sódica en un 6,4 %, heparina de bajo peso molecular (tinzaparina o nadroparina) en el 79 % y el 14,3 % de las sesiones restantes se realizó sin heparina.

El tiempo pautado de diálisis fue de 288,6 ± 17 min, el Qb de 400 ± 34 ml/min (intervalo entre 300 y 450 ml/min) y el Qd 500 ml/min, recordando que este flujo es el que se va a procesar para difusión y el Qi es adicional.

No hubo diferencias estadísticamente significativas en los parámetros analíticos, ni tampoco en cuanto al tiempo real de diálisis, el Qb u otros parámetros de diálisis (tabla 1). La única excepción fue el volumen de ultrafiltración: 2,25 l ± 0,92 con monitor 5008 frente a 2,06 l ± 0,85 con el CorDiax (p = 0,005). Los resultados de presión arterial, presión venosa y presión transmembrana fueron similares en ambos períodos de estudio, al igual que el índice de recirculación, el volumen de sangre procesada y la dosis de diálisis medida por dialisancia iónica y expresado como Kt (tabla 1).

El volumen de sustitución fue significativamente superior con el monitor 5008 CorDiax: 31,2 ± 3,4 l, respecto al 5008: 27,2 l ± 2,8, p < 0,001. Estas diferencias se mantenían cuando separamos las sesiones en los tres días de la semana (figura 1). En la tabla 2 se expresa también el volumen convectivo total absoluto, así como el relativo al peso seco, al área de superficie corporal y al índice de masa corporal, y finalmente el porcentaje del volumen convectivo efectivo sobre la sangre total procesada, diferencias significativas en todos los casos. Los pacientes portadores de catéter recibieron un volumen de sustitución inferior al de aquellos con fístulas; sin embargo, el cambio al monitor 5008 CorDiax mostró un incremento significativo del volumen de sustitución en los pacientes portadores tanto de fístulas como de catéter venoso tunelizado (figura 2).

El incremento del volumen de sustitución se mantenía independientemente del dializador utilizado, 27,43 ± 2,5 frente a 31,38 ± 3,2 l con helixona de 1,4 m2, 27,47 ± 2,6 frente a 31,71 ± 3,0 con helixona de 1,8 m2, y 26,08 ± 4,9 frente a 31,57 ± 5,8 con poliamida de 2,1 m2 (p < 0,001 en todos).

DISCUSIÓN

El presente estudio muestra que es posible incrementar el volumen convectivo total con HDF-OL posdilucional con el solo cambio del nuevo software de la máquina de diálisis, sin modificar ninguno de los otros parámetros de diálisis.

La HDF-OL es una técnica segura y mejora la tolerancia hemodinámica intradiálisis15. En el momento actual, el estudio ESHOL ha aportado la evidencia científica de que los pacientes que reciben HDF-OL posdilucional en comparación con HD aumentan su supervivencia12. Un posterior metanálisis que incluía los tres principales estudios multicéntricos aleatorizados10-12 ha confirmado que la HDF-OL reduce la mortalidad global en un 16 %16. Estos datos hacen prever un incremento progresivo de esta técnica, que probablemente se convertirá en el tratamiento estándar en un futuro inmediato.

Sin embargo, con respecto a las técnicas de HDF aún quedan cuestiones por resolver. La primera es redefinirlo conceptualmente. Según el grupo Eudial, la HDF es un tratamiento de depuración sanguínea que combina el transporte difusivo y convectivo utilizando un dializador de alto flujo con las siguientes características: coeficiente de ultrafiltración superior a 20 ml/mmHg/h/m2, coeficiente de cribado para la ß2 microglobulina mayor de 0,6. Se considera que el porcentaje de transporte convectivo efectivo mínimo debe ser superior al 20 % del total de sangre procesada6.

Una segunda cuestión que debatir es cuál debería ser el volumen convectivo adecuado por sesión. En un análisis post hoc que valoraba la mortalidad en relación con el volumen convectivo recibido, en los tres ensayos clínicos aleatorizados se evidenció la superioridad de recibir un alto volumen convectivo. En el estudio turco, cuando se analizaron los pacientes por la mediana del volumen de reinfusión, 17,4 l, se encontró una reducción de la mortalidad del 46 %10. En los estudios CONTRAST y ESHOL, el análisis se realizó separando los pacientes por terciles, y encontraron una reducción de la mortalidad cuando recibían un volumen convectivo total superior a 22 y 23 l, respectivamente. Lógicamente, al tratarse de un análisis secundario, hay un sesgo de selección, ya que los pacientes que alcanzan un mayor volumen convectivo podrían ser más jóvenes, con mejor acceso vascular y menor comorbilidad11,12.

Los principales factores limitantes en la consecución de altos volúmenes convectivos son el Qb, el tiempo y la hemoconcentración en el dializador. En los últimos años ha habido un desarrollo tecnológico con el fin de conseguir aumentar el volumen convectivo. Se han desarrollado nuevos dializadores con un aumento del tamaño del poro y algunos con aumento del diámetro de las fibras capilares específicamente pensados para incrementar el volumen convectivo. El otro avance ha correspondido al desarrollo de nuevos monitores de diálisis que permiten un Qi automático para maximizar el volumen convectivo. La actualización del software del monitor 5008 CorDiax se basa en el análisis dinámico de las señales de los pulsos de presión que se generan al pasar la sangre a través del filtro, mediante un algoritmo interno la máquina autorregula el Qi al volumen más alto posible en cada momento. Este sistema denominado AutoSub plus utiliza las señales ya existentes de pulsos de presión generados continuamente por la rotación de la bomba de sangre, la presión venosa y la presión transmembrana. La frecuencia y amplitud de estas señales son medidas por el sensor de la presión venosa, permitiendo el análisis de estrés en el capilar del dializador, optimizando de manera dinámica y continua el Qi administrado.

En cuanto a la hemoconcentración, hay una discordancia entre el hematocrito y los niveles de albúmina. En un análisis de los factores determinantes del volumen convectivo realizado en el estudio CONTRAST17, se observó una relación inversa entre los niveles de hematocrito y el volumen convectivo; sin embargo, se encontró una correlación directa con los valores prediálisis de albúmina (se incrementó 1 l de volumen convectivo por sesión por cada 10 g/l de albúmina). Al parecer, un valor superior de albúmina aumenta la presión oncótica y facilita un mayor rellenado vascular.

Es importante diferenciar el volumen convectivo con la modalidad de reinfusión predilucional, posdilucional, middilucional o mixta. La técnica en posdilución es la que ha demostrado mayor efectividad para la depuración de toxinas urémicas de pequeño y mediano tamaño18-21. La principal limitación para el uso de esta técnica sería la hemoconcentración que ocurre intrafiltro y que a medida que transcurre la sesión de HD aumenta el fenómeno de polarización (acumulación de proteínas plasmáticas) que bloquea los poros de la membrana elevando la presión transmembrana necesaria para producir la ultrafiltración, lo que disminuye la efectividad de la técnica y puede producir la coagulación del circuito22. Las nuevas máquinas de diálisis con sistemas de infusión automáticos han minimizado los problemas de hemoconcentración y el número de alarmas, consiguiendo optimizar el volumen convectivo. El presente estudio es un claro ejemplo del avance tecnológico y demuestra que se puede incrementar el volumen de reinfusión entre 3 y 4 l por sesión con un sistema automático de control continuado del Qi.

Conseguir volúmenes de convección adecuados (probablemente superiores a 21 l por sesión) puede ser complicado en pacientes con flujos sanguíneos limitados (portadores de catéteres o accesos vasculares disfuncionantes). Algunos estudios han demostrado conseguir altos volúmenes de ultrafiltración usando sistemas de optimización de los monitores. Por ejemplo, el sistema ultracontrol de Gambro® en algunos estudios permitió obtener un mayor volumen convectivo13 y en otros aumentar la fracción de filtración hasta más del 30 %23. Por otra parte, en los monitores 5008 de Fresenius precedentes, para optimizar la tasa de infusión se recomendaba el uso de la pauta manual automatizada, que consistía en mantener la infusión automática del Qi alcanzando la pauta inicial modificando los valores de proteínas y/o hematocrito del monitor, consiguiendo incrementar el Qi con un menor número de alarmas14; en este trabajo se forzaba en una de las cuatro sesiones el Qi en 20 ml/min y se conseguía un incremento del volumen de sustitución de 2,2 l (la mitad de la versión actual). La nueva versión 5008 CorDiax simplifica el proceso con un sistema de infusión totalmente automático que, como muestra el presente estudio, ha conseguido incrementar el volumen convectivo.

Otro aspecto que todavía no ha sido resuelto es la manera de expresar el volumen convectivo. Deberíamos expresarlo como litros por sesión en términos absolutos o relativos al peso seco, por área de superficie corporal, por índice de masa corporal o, como se ha mencionado previamente por el grupo EuDial, por porcentaje de la sangre total depurada. En el presente estudio, considerando que la duración de diálisis promedio fue de casi cinco horas, los volúmenes convectivos totales alcanzados fueron elevados independientemente de cómo lo expresemos, observándose un incremento significativo con el nuevo software. El volumen de sustitución se incrementó de 5,3 l/h a 6,17 l/h, aumentando el porcentaje del volumen convectivo efectivo respecto al de sangre depurada total del 26,1 % al 29,6 %. Esta diferencia significativa puede ser importante en pacientes que realizan HDF-OL de tiempos cortos o en aquellos en que el Qb está limitado.

La dosis de convección sigue siendo el gran tema que resolver en los próximos años, recomendándose actualmente conseguir un volumen convectivo total superior a 21 l por sesión, basados en los resultados de los análisis post hoc de los principales ensayos clínicos, a falta de evidencia científica más concluyente.

CONCLUSIÓN

El cambio de software en el monitor de diálisis 5008 ha significado un aumento del 13 % del volumen convectivo total. El porcentaje entre el volumen convectivo efectivo y la sangre procesada total se incrementó un 3,5 %. Estos resultados se alcanzaron sin diferencias en las presiones arterial, venosa o transmembrana. Este avance tecnológico permite incrementar el volumen convectivo por sesión, lo que facilitaría alcanzar volúmenes óptimos en un mayor número de enfermos.

Conflictos de interés

El Dr. Francisco Maduell ha recibido honorarios como speaker de Fresenius.

Figura 1. Comparación del volumen convectivo total en las tres sesiones de la semana entre los monitores 5008 y 5008 CorDiax (n = 63).

Figura 2. Diferencias en el volumen convectivo total alcanzado con catéter o fístula arteriovenosa entre las sesiones con monitores 5008 o 5008 CorDiax (n = 63).

Tabla 1. Comparación de los datos analíticos y los parámetros de diálisis entre período de diálisis con monitor 5008 y 5008 CorDiax (n = 63)

Tabla 2. Comparación del volumen convectivo entre período de diálisis con monitor 5008 y 5008 CorDiax (n = 63)