INTRODUCCIÓN

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera causa de mortalidad

entre los pacientes con enfermedad renal crónica (1), considerándose en la

actualidad que la presencia de calcificaciones vasculares juega un papel

relevante en el riesgo cardiovascular asociado a ERC.

Las calcificaciones vasculares (CV) están presentes en la mayoría de los

pacientes urémicos. CV son más frecuentes, más precoces, más extensas y

progresan más rápidamente que en la población general. Además, se

asocian a factores de riesgo modificables, tienen consecuencias funcionales

y estructurales y están directamente relacionadas con la morbimortalidad.

Para su valoración en la práctica clínica se utilizan Rx tórax, pelvis,

columna, manos, xeroradiografías, angiografía coronaria, ultrasonidos,

fondo de ojo, ecocardiograma, cálculo de la presión de pulso, examen

histológico arterial y TAC .

La calcificación supone el 20-30% de la placa ateroesclerótica y es parte

importante del proceso global ateroesclerótico. Esta asociación sirve de

base para utilizar métodos no invasivos radiológicos sensibles para detectar

depósitos de calcio en las arterias coronarias como indicador de placa

ateroesclerótica. Entre estos métodos se encuentran el TAC emisor de haz

de electrones y el TAC helicoidal.

TAC Multidetector (TCMD) es un tipo de TAC helicoidal, que

sincronizado con un ciclo cardiaco y durante un periodo de apnea, gracias a

su alta resolución espacial y temporal permite visualizar las arterias

coronarias.

El objetivo de este trabajo es describir la prevalencia y el grado de

calcificación de las arterias coronarias mediante TAC Multidetector y su

distribución en diferentes factores de riesgo cardiovascular en pacientes en

hemodiálisis.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado un estudio observacional transversal de 44 pacientes en

tratamiento con hemodiálisis periódica.

El criterio de inclusión fue ser paciente que llevara al menos tres meses en

hemodiálisis periódica. Se excluyeron aquellos pacientes portadores de

stent metálicos coronarios y/o presencia de arritmia en forma de

extrasistolia frecuente o fibrilación auricular no controlada ya que la

presencia tanto de stent metálicos como de alteraciones del ritmo cardiaco

pueden originar artefactos en la imagen que dificultaría y limitaría la

cuantificación del score de calcio.

En todos los pacientes se determinaban factores de riesgo cardiovascular:

HTA, dislipemia, sobrepeso( IMC >25), tabaquismo, diabetes mellitus,

anemia( Hb < 11 gr/dl), hiperparatiroidismo ( PTH-i >300 pg/ml ),

hiperfosfatemia ( PO4s > 5,5 mg/dl) y antecedentes personales de

enfermedad coronaria y/o enfermedad cerebrovascular. Se calculó el

índice combinado de comobilidad de Charlson ajustado a ERC.

Con respecto al tratamiento del hiperparatiroidismo y /o hiperfosfatemia, se

cuantificaba la dosis de calcio elemental que contenían los quelantes y

dosis de análogos de la vitamina D que se les administraba a los pacientes.

Se calculó la media de la PAS, PAD y PP de tres sesiones consecutivas de

hemodiálisis (prediálisis) y se determinaron parámetros analíticos

sanguíneos de Hb, Ca, P, PTH-i, albúmina, bicarbonato, colesterol total,

HDL-colesterol, LDL-colesterol, triglicéridos y Kt/V (Daugirdas de

segunda generación).

Los pacientes fueron examinados con el TAC helicoidal multidetector

(TAC LightSpeed 16 GE®). La calcificación en las distintas arterias

coronarias se cuantificó usando el método de Agatston midiendo el score

de calcio (SCA). Según SCA se clasificaron los pacientes en tres grupos:

No calcificación cuando el SCA = 0, Calcificación ligera-moderada con

SCA 1-400 y calcificación grave si el SCA > 400.

Análisis estadístico : El análisis descriptivo de las distintas frecuencias se

resumen con la media y desviación estandart expresado como media ± SD

y en algunos casos utilizamos el rango como medida de dispersión. La

comparación de medias la realizamos con t de student para variables

independientes dicotómicas y análisis de la varianza para variables

categóricas. También empleamos el Ji2 para estudiar la relación de las

variables cualitativas con la presencia de calcificación y su grado. El

cálculo del intervalo de confianza de la prevalencia de calcificación

coronaria se realizó utilizando la distribución binomial. Todos los análisis

se realizaron mediante programa SPSS v 10.0 en la Unidad de

Epidemiología Clínica del Hospital Universitario de la Princesa. En todos

los casos consideramos como estadísticamente significativos los p-valores

menores de 0.05.

RESULTADOS

Se han incluido un total de 44 pacientes, 14 mujeres y 30 hombres, todos

de raza caucasiana excepto 1 varón de raza afroamericana. La edad media

fue de 68 años ( r 34-88) con una permanencia media en hemodiálisis de 29

meses ( r 3-106).

La etiología más frecuente de la enfermedad renal fue Diabetes Mellitus

(30%) seguida de nefropatía vascular (20 %).

Con respecto a los factores de riesgo estudiados, 13 pacientes eran

diabéticos que supone un 30% del total de los pacientes, 41 de los 44

pacientes (93%) eran hipertensos, antecedentes de enfermedad coronaria

estaba presente en 19 pacientes (43%,), antecedentes de enf

cerebrovascular se observó en 12 pacientes (27%), 16 pacientes (36%)

tenían sobrepeso, hábito tabáquíco aparecía en 32 pacientes (72%),

dislipemia estaba presente en 19 pacientes(43%). Las alteraciones del

metabolismo fosfocálcico eran muy frecuentes con hiperfosfatemia en la

mitad de los pacientes (22 vs 44 pacientes) e HPT secundario en 17

pacientes (38% de los casos).

Las características demográficas y clínicas de los pacientes se muestran en

la Tabla I.

TAC multidetector demostró la presencia de calcificación en arterias

coronarias en 37 pacientes, que representa una prevalencia del 84 %

[IC 95% 72,15-96,03] y sólo 7 pacientes (16%) no mostraban calcificaciones

( SCA =0 ). Calcificación ligera-moderada ( SCA 1-400) se encontró en 7

pacientes (15,9 %) y calcificación severa ( SCA > 400) en 30 pacientes

(66,6%).

Se cuantificó SCA de las distintas arterias coronarias: Tronco principal de

la coronaria izquierda, descendente anterior, circunfleja, coronaria

derecha y descendente posterior. Todos los pacientes que presentaban

calcificaciones, excepto uno, tenían calcificación a nivel de la arteria

descendente anterior, aunque los SCA fueron ligeramente superiores a

nivel de la arteria coronaria derecha (551±617 vs 641±1015). Por el

contrario la arteria descendente posterior sólo estaba calcificada en 9

pacientes(20%) y siempre en grado ligero-moderado con SCA 27±90.

La calcificación coronaria era con mayor frecuencia múltiple, con

afectación de más de un vaso en 95% de los pacientes y de ellos

prácticamente la mitad (54 %) presentaban afectación de 4 arterias

coronarias.(Gráfica 1).

El valor medio del SCA total fue de 1.586 ± 2.010 (r 0 - 9844). Los

resultados del SCA se muestra en la Tabla II.

Indice de Charlson (ICh) medio 7 ± 4 ( r 0-16). Los pacientes sin

calcificación tenían valores medios ICh 4 ± 3, en el grupo de calcificación

ligera-moderada aumentaba la media a 6 ± 4 y cuando la calcificación era

de grado severo presentaba valores medios de 8 ± 4 ( p 0.004)

Para el tratamiento del HPT y/o hiperfosfatemia , 79,5 % de los pacientes

tomaban quelantes con calcio, carbonato cálcico ( media de 2.6±1.5 gr de

calcio elemental ) o acetato cálcico (0.9±0.7 gr media de calcio elemental)

y el 52,3% de los pacientes seguían tratamiento con quelantes del fósforo

sin calcio bien en forma de clorhidrato de sevelamer (dosis media 3.40

±1.95 gr) o hidróxido de aluminio ( dosis media 2.0±1.26 gr). Además 16

pacientes (36,3%) precisaban de ambos tipos de quelantes. Junto a estas

medicaciones el 20% tomaban análogos de la vitamina D con una dosis

media de 2.0±2.5 mcgr en forma oral y 5.0±3.0 mcgr en administración

IV.

Hemos encontrado una distribución posiblemente no aleatoria y por tanto

sugerente de relación entre el grado de calcificación coronario y el sexo

masculino ( p= 0.011), presencia de diabetes ( p= 0.015), edad avanzada

( p= 0.003), tabaquismo ( p= 0.03), enfermedad cerebrovascular previa

( p= 0.01) y tratamiento con quelantes del fósforo de contenido cálcico

( p=0.03) y vitamina D ( p=0.04). Los pacientes sin calcificaciones

coronarias presentaban niveles más elevados de HDL-COL ( p=0.02) y

KT/V ( p= 0.02). El análisis de estas posibles relaciones con el SCA total

se muestra en la tabla III y IV.

DISCUSIÓN

CV es un potente predictor de mortalidad cardiovascular y global (2,3). Las

calcificaciones de las arterias coronarias (CAC) están presentes en la

mayoría de los pacientes renales, incluso en pacientes jóvenes, son más

frecuentes en diabéticos y diálisis, pueden aparecer en fases precoces de

ERC y progresan rápidamente (4-9).

Desde el punto de vista clínico, uno de los aspectos más destacables es la

dificultad que existe para cuantificar las calcificaciones y analizar su

evolución, por eso el interés actual en nuevos métodos de imagen como

TAC multidetector.

TCMD es un modelo de TAC helicoidal que dispone de múltiples filas de

detectores. Su principal ventaja es que proporciona gran resolución espacial

(cortes < 1 mm de espesor) y rapidez (20-25 segundos) simultáneamente.

Gracias a la resolución espacial de este método, se soluciona la dificultad

que ofrecen las arterias coronarias por su pequeño calibre, trayecto

complejo y múltiples ramificaciones sin precisar contraste IV. La rapidez

del TCMD permite que, manteniendo el paciente una apnea, basten sólo 20

a 25 segundos para cubrir un corazón completo. Dispone de sistemas de

sincronismo cardiaco que acopla la emisión de rayos X con un ciclo

cardiaco al final de la diástole. Este periodo coincide con el corazón

prácticamente quieto y corresponde al llenado de las arterias coronarias. El

TCMD de 16 filas de detectores realiza 32 imágenes por segundo y cortes

entre 0,6-1 mm de espesor. Utilizando medidas de SCA análogos a los

utilizados por el TAC emisor de electrones, permite cuantificar la

calcificación de arterias coronarias. La cuantificación total de calcio a nivel

coronario es un marcador de ateroesclerosis, permite estratificar el riesgo

cardiovascular de los pacientes con mayor fiabilidad que los métodos

habituales.

Lleva incorporado un software específico que cuantifica SCA. SCA se

obtiene multiplicando el área de calcificación de un segmento por la

densidad máxima de calcio en ese segmento (área de Agatston) (10). SCA

representa la carga total de placa arteroesclerótica, se correlaciona con el

grado de enfermedad arterial coronaria obstructiva y permite predecir la

evolución cardiovascular en la población general . SCA = 0, implica que no

existe placa arteroesclerótica calcificada, descartando lesión coronaria

obstructiva significativa. SCA < 10 indica que aunque hay placa

ateroesclerótica calcificada, es mínima, existiendo poca posibilidad de

enfermedad arterial coronaria. SCA 11-100 representa placa

ateroesclerótica ligera con moderado riesgo cardiovascular. SCA de 101-

400 establece una placa ateroesclerótica con carga total de calcio

moderada pero con alto riesgo de futuros acontecimientos cardiacos y SCA

> 400 indica presencia de elevada carga total de calcio de la placa

arteroesclerótica, con un elevado riesgo de presentar enfermedad

obstructiva arterial, isquemia miocárdica sintomática y futuros

acontecimientos cardiovasculares. ( 11-14).

En nuestro estudio la prevalencia de calcificación coronaria ha sido muy

elevada, del 84%, [IC 95% 72,15-96,03] , y en el 68% de los pacientes la

calcificación coronaria era de grado severo (SCA > 400) con una media de

SCA de 1586 ± 2010 ( r 475¿9.844 ) en este grupo, niveles que indicarían

presencia de enfermedad obstructiva arterial con un elevado riesgo

cardiovascular. Estos resultados son superponibles a otros estudios

( 6,7,8,15-20).

Hemos encontrado en nuestros enfermos que la calcificación coronaria era

además múltiple, al afectar en la mayoría de los casos a más de un vaso

coronario y en la mitad de los casos ( 54%) a cuatro arterias coronarias. La

arteria coronaria izquierda descendente anterior es la que con mayor

frecuencia se encontraba calcificada, similar a otros grupos ( 8,21).

A diferencia de la población general donde CAC sólo se ve en el contexto

de arteroesclerosis, en el paciente con ERC se observa la coexistencia de

calcificación de la placa ateromatosa con la calcificación de la pared media

del vaso (arterioesclerosis e incremento de la rigidez vascular) lo que

explicaría los altos SCA observados en estos pacientes. Por desgracia, SCA

de las arterias coronarias medidos por TMD no distingue si la calcificación

está localizada a nivel de la íntima, media o ambas. Esta distinción entre

ambas sería importante ya que confiere diferente composición de la placa

de ateroma e implica diferencias en la supervivencia de los pacientes. Se ha

observado peor pronóstico si está localizada en la íntima, pero siempre la

supervivencia es peor en pacientes que presentan calcificación, del tipo que

sea, comparado con los pacientes no calcificados (3).

La tasa de mortalidad de origen cardiaco en ERC es del 40% siendo la

cardiopatía isquémica responsable del 60%. La enfermedad coronaria es

una manifestación más del proceso de ateroesclerosis que pueden presentar

los pacientes renales con una prevalencia de enfermedad coronaria

asintomática alrededor del 20%-40%, Además la existencia de IAM en

paciente dializados tiene muy mal pronóstico, con una mortalidad del 60%

en el primer año después del infarto, 73 % en el segundo año y asciende al

90% al tercer año (22). CAC se considera un marcador de enfermedad

coronaria. Raggi y cols reportaron que la presencia de infarto de miocardio,

angina y enfermedad arterial coronaria previa era más frecuente en

pacientes con calcificación coronaria extensa (19).

Los factores de riesgo de la ateroesclerosis son múltiples. Algunos son

comunes a la población general, como la edad avanzada, hábito tabáquico,

dislipemia, antecedentes familiares, sobrepeso y sedentarismo. Otros son

mucho más prevalentes en ERC como HTA, Diabetes Mellitus, formación

aumentada de AGE, niveles elevados de homocisteína, stress oxidativo,

inflamación, acumulación de inhibidores endógenos de la síntesis de óxido

nitrico, malnutrición, permanencia en diálisis, alteraciones del metabolismo

fosfocálcico, infecciones crónicas, materiales bioincompatibles y

endotoxinas del agua de diálisis.

Las alteraciones en el metabolismo mineral, en particular del fósforo y

calcio sérico, son muy frecuentes en pacientes con ERC y juegan un papel

importante en el desarrollo de la ECV al favorecer las CV y asociarse con

mayor riesgo de mortalidad (23,24,25). Así mismo, el tratamiento de la

hiperfosfatemia y /o HPT secundario se ha involucrado en el desarrollo de

CV. Aunque varios grupos han asociado CV con una elevada ingesta de

quelantes del fósforo de contenido cálcico (6,26), el estudio ¿Treat to Goal¿

es el primer estudio prospectivo randomizado que ha sido capaz de

demostrar que la progresión de la calcificación coronaria y aórtica puede

atenuarse y que la elección del quelante del fósforo puede influir en la

extensión de la calcificación (17). A pesar de las criticas que este estudio

ha recibido, recientemente se ha publicado otro estudio comparando

carbonato cálcico con sevelamer en pacientes nuevos en hemodiálisis y

también muestra progresión de la CAC en el grupo que tomaba quelante

con calcio y ausencia de progresión en el grupo de pacientes en tratamiento

con sevelamer (27).

Por último en nuestro estudio hemos encontrado valores de SCA totales

más elevados en pacientes que se les administraba quelantes del fósforo

con calcio (carbonato o acetato cálcico) y vitamina D, con una dosis media

de calcio elemental 2.6±1.5 gr/día, superior a las dosis recomendada en las

Guías K-DOQI (28).

CONCLUSIONES

CAC son muy frecuentes y extensas, por lo general múltiples y asociadas a

factores de riesgo modificables en los pacientes en hemodiálisis.

El TAC Multidetector parece un método eficaz, fácil de reproducir y

cómodo para el paciente, que no sólo permite detectar sino que puede

cuantificar las calcificaciones coronarias.

BIBLIOGRAFÍA

1. Foley RN, Partfrey PS, Sarnak MJ. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis 32

(Suppl 3): S 112-S119, 1998.

2. Blacher J, Guerin AP, Pannier B, Marchais SJ, London GM. Arterial

calcification, arterial stiffness and cardiovascular risk in end-stage renal disease. Hypertension 38: 938-942, 2001.

4. Fabbian F, Benussi P, Cacici G, Cavallini Ll y cols: Relationship between Diabetes Mellitus and degree of coronary artery disease in uremic patient investigated with coronary angiography. Int J Artif Organs 26: 196-199, 2003.

5. Gradans F, Ivens K, Peters AJ y cols. Angiography progression of

coronary artery disease in patients with end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 16: 1198-1202, 2001.

6. Goodman WG, Goldin J, Kuizon BD y cols. Coronary-artery calcification in young adults with end-stage renal disease who are undergoing dialysis. N Engl J Med 342: 1478-1483, 2000.

7. Eifinger F, Whan F, Querfeld U y cols. Coronary artery calcification

in children and young adults treated with replacement therapy. Nephrol Dial Transplant 16: 1892-1894, 2001.

8. Oh J, Wunsch R, Turzer M y cols. Advanced caronary and carotid

arteriopathy in young adult with chilhood-onset chronic renal failure.

Circulation 106: 100-105, 2002.

9. Russo D, Palmeiro G, De Blasio AP y cols. Coronary artery calcification in patients with CRF not undergoing dialysis. Am JKidney Dis 44: 1024-1030, 2004.

10. Agatston AS, Janowitz WR, Hilder FJ y cols. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol 15: 827-832, 1990.

11. Rumberger JA, Brundage BH, Rader DJ, Kondos G: Electron beam

computed tomographic coronary artery calcium scanning: A review and guidelines for use in asymptomatic persons. Mayo Clin Proc 74:243-252, 1999.

12. Wayths R, Zelinger A, Raggi P. High coronary artery calcium scores

13. Raggi P, Callister TQ, Cooil B y cols. Identification of patients at

increased risk of first unheralded acute myocardial infarction by electron-beam computed tomography. Circulation 101: 850-855, 2000.

14. Arad Y, Spadaro LA, Goodman K, Newstein D, Guerci AD.Prediction of coronary events with electron beam computed tomography. J Am Coll Cardiol 36: 1253-1260, 2000.

15. Braun J, Oldendorf M, Moshage W y cols. Electron beam computed

tomography in the evaluation of cardiac calcification in chronic dialysis patients. Am J Kidney Dis 27: 394-401, 1996.

16. Haydar AA, Hujairi N, Pereira D y cols. Coronary artery calcification

is related to coronary atheroesclerosis in chronic renal disease patients- A study comparing EBCT generated coronary artery calcium scores and coronary angiography. Nephrol dial Transplant 19: 2307-2312, 2004.

17. Chertow GM, Burke SK, Raggi P y cols. Sevelamer attenuates the

progression of coronary and aortic calcification in hemodialysis patients. Kidney Int 62: 245-252, 2002.

18. Tamashiro M, Iseki K, Sunagawa O y cols. Significant association

between the progression of coronary artery calcification and dyslipidemia in patients on chronic hemodialysis. Am J Kidney Dis 38: 64-69, 2001.

19. Raggi P, Boulay A, Chasan-Taber S y cols. Cardiac calcification in

adult hemodialysis patients. A link between end-stage renal disease

and cardiovascular disease ?. J AmColl Cardiol 39: 695-701, 2002.

20. Moe SM, O´Neill KD, Fineberg N y cols. Assessment of vascular

calcification in ESRD patients using spiral CT. Nephrol DialTransplant 18: 1152-1158, 2003.

21. Schmermund A, Lange S, Schnert C y cols. Electron beam tomography in coronary disease. Prevalence and distribuition of coronary calcification and their relationship with coronary risk factors in 650 patients. Dtsch Med Wochenschr 120: 1229-1235, 1995.

22. Herzog CA, Ma Iz, Collins AJ. Poor long-term survival after acute

myocardial infarction among patients on long term dialysis. N Eng J Med 339: 799-805, 1998.

23. Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW, Port FK. Associationof serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: A national study.Am J Kidney Dis 31: 607-717, 1998.

24. Qunibi WY, Nolan CR, Ayus JC. Cardiovascular calcification in patients with end-stage renal disease: A century-old phenomenon. Kidney Int 82 (Suppl): 73-80, 2002.

25. Block GA, Klassen PS, lazarus ML y cols. Mineral metabolism, mortality and morbidity in maintenance hemodialysis. J Am Soc Nephology 15: 2208-2218, 2004.

26. Guerin AP, London GM, Marchais SJ, Metivier F. Arterial stiffening

and vascular calcifications in end-stage renal disease. Nephrol Dial

Transplant 15: 1014-1021, 2000.

27. Block GA, Spiegel DM, Ehrlich J, Metha R, Lindbergh J y cols. Effects of sevelamer and calcium on coronary artery calcification in patients new to hemodialysis. Kidney Int; 68: 1815-1824, 2005.

28. K/DOQI Clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 42 (4 suppl 3): S1- S201, 2003.