La prescripción potencialmente inadecuada (PPI) de fármacos es aquella cuyo riesgo de efectos adversos es mayor que el beneficio clínico. También se considera PPI el uso de medicamentos en dosis o duración superior a la óptima, con potenciales interacciones entre sí o con las enfermedades del paciente, así como las duplicidades terapéuticas. Además se considera inadecuada la omisión de medicamentos con indicación establecida.
Una de las herramientas más utilizadas en Europa para la detección de PPI son los criterios Screening Tool of Older Persońs inapropiate Prescription (STOPP)/Screening Trial to Alert Doctor to Right Treatment (START) propuestos por Gallagher et al. en 20081 y aceptados por la Sociedad Española de Geriatrìa2. Recientemente se han actualizado incorporando nuevos datos, o por la llegada de nuevos fármacos e identificación de medicamentos considerados potencialmente inadecuados3,4.
Existe poca información sobre la PPI en pacientes con insuficiencia renal crónica5-7. Por ello decidimos realizar un estudio con el objetivo de detectar de forma sistemática, según los criterios STOPP/START, la PPI en los 103 enfermos en diálisis de nuestro hospital. Para ello se revisaron las historias farmacoterapéuticas de todos estos pacientes recogiéndose las siguientes variables (tabla 1): edad, sexo, número de principios activos, número de pastillas, número de médicos prescriptores y criterios STOPP/START identificados.
Características de la población estudiada (N.°=103)
| Total (103) | Pacientes con PPI (72) | Pacientes sin PPI (31) | Valor de p | |
|---|---|---|---|---|
| Sexo (varón) | 68 (66%) | 50 (69,4%) | 18 (58,1%) | 0,263 |
| Edad media (años) | 72,56 (31-92) | 72,99 (36-90) | 71,58 (31-90-2) | 0,591 |
| N.° de principios activos | 8,85 (1-19) | 8,66 (1-19) | 9,29 (4-16) | 0,312 |
| N.° de pastillas | 10,46 (2-22) | 10,54 (2-22) | 10,29 (4-20) | 0,691 |
| N.° médicos prescriptores | 6,6 (3-13) | 6,7 (3-13) | 5,86 (4-8) | 0,549 |
PPI: prescripción potencialmente inadecuada.
Se encontró que el 69,9% (72) de los enfermos tenían al menos una prescripción potencialmente inadecuada y se detectaron 231 prescripciones inapropiadas (132 START y 99 STOPP).
Según los criterios STOPP (herramienta para la detección de prescripciones potencialmente inapropiadas) las causas más frecuentes de PPI fueron (tabla 2): A1 (cualquier medicamento prescrito sin una indicación basada en la evidencia); A2 (cualquier medicamento prescrito con una duración superior a la indicada, cuando la duración del tratamiento esté bien definida); D5 (benzodiacepinas durante más de 4 semanas, sin indicación); F2 (inhibidor de la bomba de protones durante más de 8 semanas, sin indicación). Para los criterios START (herramienta para llamar la atención del médico sobre los tratamientos indicados y apropiados): A3 (ausencia de antiagregantes como AAS, clopidogrel, prasugrel o ticagrelor en enfermos con antecedentes bien documentados de enfermedad vascular coronaria, cerebral o periférica); A4 (ausencia de antihipertensivos cuando la presión arterial sistólica sea habitualmente >160mmHg y/o la presión arterial diastólica sea habitualmente >90mmHg, y en caso de diabetes mellitus >140mmHg y >90mmHg, respectivamente); I1 (vacuna trivalente anual contra la gripe estacional), e I2 (ausencia de vacuna antineumocócica cada 5 años).
Los errores más comunes de la PPI de acuerdo con los criterios STOPP/START
| PPI más frecuentes en relación con criterios STOPP | N° de pacientes (% total PPI) | PPI más frecuentes en relación con criterios START | N° de pacientes (% total PPI) |
|---|---|---|---|
| A1: Cualquier medicamento prescrito sin una indicación basada en la evidencia | 17 (16,5) | A3: Antiagregantes (AAS, clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) con antecedentes bien documentados de enfermedad vascular coronaria, cerebral o periférica) | 11 (10,7) |
| A2: Cualquier medicamento prescrito con una duración superior a la indicada, cuando la duración del tratamiento esté bien definida | 12 (11,7) | A4: Antihipertensivos cuando la presión arterial sistólica sea habitualmente >160mmHg y/o la presión arterial diastólica sea habitualmente >90mmHg (>140mmHg y >90mmHg, respectivamente, si el paciente es diabético) | 12 (11,7) |
| D5: Benzodiacepinas durante más de 4 semanas, sin indicación | 11 (10,7) | I1: Vacuna trivalente anual contra la gripe estacional | 31 (30,1) |
| F2: IBP más de 8 semanas, sin indicación | 27 (26,2) | I2: Vacuna antineumocócica cada 5 años | 24 (23,3) |
IBP: inhibidor de la bomba de protones; PPI: prescripción potencialmente inadecuada.
La inadecuación se asociaba al número de pastillas (p<0,031) solo para criterios STOPP. No se relacionaba con la edad, sexo ni número de médicos prescriptores en ninguno de los casos. Estos resultados son similares a los obtenidos en otros estudios en diferentes poblaciones5-8.
Los criterios STOPP/START7 han demostrado ser una buena herramienta de detección de prescripciones potencialmente inadecuadas y mejora la calidad de los tratamientos en todos los ámbitos asistenciales (incluyendo los pacientes en diálisis generalmente ancianos, pluripatológicos y polimedicados), suponiendo además un lenguaje común que permite la comparación y la adopción de medidas educativas y correctoras.
La mayor limitación es que estos criterios están sometidos a la evolución constante del conocimiento y sujetos a actualización periódica7. Por otra parte, sería deseable establecer unos criterios STOPP/START específicos para los pacientes con enfermedad renal crónica y/o diálisis.
