Presentamos el caso de una paciente en Diálisis Peritoneal Automática (DPA) con peritonitis tuberculosa y posible vía de infección peritoneal por contigüidad desde trompa y ovario izquierdo, con cultivo de líquido peritoneal persistentemente negativo y mala evolución clínica. Como únicos antecedentes, destacaba cuadro de hipercalcemia seis meses antes de la peritonitis, náuseas y vómitos ocasionales. El diagnóstico de confirmación se realizó mediante biopsia peritoneal vía laparoscópica con retirada de catéter peritoneal y anexectomía izquierda. Actualmente, la paciente se encuentra asintomática realizando hemodiálisis diaria domiciliaria.
We report a patient in Automatic Peritoneal Dialysis (APD) with tuberculous peritonitis by possible peritoneal infection due to the proximity between fallopian tube and the left ovary, a peritoneal liquid culture was constantly negative. The patient presented a bad clinic evolution. Her only medical history was hypercalcemia six months before developing a peritonitis and occasionally nausea and vomits To confirm the diagnosis it was needed a peritoneal biopsy by means of a laparoscopy with a removal of the peritoneal catheter and left anexectomy. Now, the patient is asintomatic in daily home hemodialysis.
Introducción:
La incidencia de tuberculosis (TB) en la población en terapia renal sustitutiva (TRS) es de seis a dieciséis veces mayor que en la población general, relacionándose entre otros factores, con la alteración de la inmunidad celular mediada por linfocitos T, la malnutrición y la comorbilidad asociada3, sin embargo, pocos casos de peritonitis tuberculosa han sido descritos en diálisis peritoneal.
Diferentes estudios han comunicado un predominio de la localización extrapulmonar de la TB en pacientes en TRS, presentandose principalmente en los primeros 36 meses del inicio de diálisis, con mayor incidencia en diálisis peritoneal frente a pacientes en hemodiálisis11
Caso clínico:
Presentamos el caso clínico de una mujer de 50 años en diálisis peritoneal domiciliaria automática desde 2002 por insuficiencia renal crónica 2ª a glomerulonefritis hipocomplementémica. Destacaban entre sus antecedentes, hipotirodismo a tratamiento crónico, osteodistrofia renal tratada con quelantes de fósforo vitamina d y suplementos de calcio y un único episodio de peritonitis en junio de 2006 por enterococo faecalis con buena evolución.
En agosto de 2007 presentó cuadro de hipercalcemia leve (10,5 mg/dl )que se acompañó de nauseas y vómitos, sin pérdida de peso asociada, precisando descenso progresivo de los suplementos de calcio y posteriormente la disminución del mismo en el líquido de diálisis.
Tres meses más tarde (noviembre 2007) presenta cuadro de peritonitis, con cultivo negativo, iniciándose tratamiento antibiótico según protocolo , el líquido peritoneal permaneció turbio durante una semana , posteriormente, la evolución fue favorable completando el tratamiento con cefotaxima y tobramicina durante dos semanas mas.
La paciente continuó con diálisis peritoneal, persistiendo nauseas ocasionales y destacando únicamente en la analítica un calcio corregido de 10,3 mg/dl.
En diciembre de 2007 acude nuevamente por peritonitis que precisa de ingreso a los 3 días de inicio de tratamiento antibiótico intraperitoneal (Vancomicina, Tobramicina y Ampicilina), por mala evolución clínica y persistencia de liquido turbio con cultivo negativo .
Al ingreso, la paciente estaba afebril, en la exploración física destacaba únicamente dolor abdominal difuso con peritonismo, fundamentalmente en fosa iliaca izquierda. En el estudio analítico se objetivó calcio corregido elevado, hipoalbuminemia severa y ADA de 49. (tabla 1)
La prueba de Mantoux, los hemocultivos, el cultivo de liquido peritoneal y BAAR en liquido peritoneal fueron negativos.
A pesar de tratamiento antibiótico, la paciente continuaba con importante sintomatología clínica, realizándose TAC abdominal donde se apreció hidroneumoperitoneo de escasa cuantía e imágenes quísticas en ambos ovarios, de mayor tamaño en el lado izquierdo. (imagen 1 ).
Ante la sospecha de peritonitis secundaria a patología ginecológica se realizó consulta al servicio de ginecología interpretándose las imágenes anexiales como quistes funcionales sin otra patología asociada.
Dada la mala evolución clínica, con importante dolor abdominal, la persistencia de líquido turbio con cultivo negativo y la alta sospecha de peritonitis secundaria , se realiza laparoscopia urgente donde se objetivó abundante fibrina , adherencia entre asas intestinales y bloque adherido a pelvis que no se consigue movilizar . Se visualizaron abundantes nódulos blanquecinos por todo el peritoneo por lo que se decidió realizar laparotomía exploradora donde se evidenció una trompa izquierda muy edematosa por lo que se consulta urgente a ginecología.
Los hallazgos ginecológicos fueron: ovario izquierdo quístico y torsionado con trompa izquierda eritematosa. Se realizó anexectomia izquierda.
La paciente presentó buena evolución clínica. Preciso 48 horas de ingreso en la unidad de reanimación por inestabilidad hemodinámica, se inició tratamiento antibiótico de amplio espectro (imipenem y fluconazol) con asociación de tuberculostáticos(Isoniaciada, Rifampicina y Piracinamida) dada la alta sospecha de peritonitis tuberculosa.
El diagnóstico de confirmación se obtuvo mediante cultivo y biopsia de nódulos peritoneales , trompa y ovario izquierdo, donde se evidenciaron granulomas epitelioides y tinciones de BAAR positivas, posteriormente se confirmó la presencia de Mycobacterium tuberculosis en dichas muestras.
La paciente precisó de soporte nutricional ( via parenteral) y hemodiálisis diaria durante 1 mes. A los 15 dias de la retirada del cateter peritoneal la ecografía mostraba liquido libre con septos internos, que se normalizó al mes y medio del inicio de tratamiento tuberculostático.
Actualmente la paciente ha iniciado diálisis diaria domiciliaria permaneciendo asintomática desde el alta hospitalaria.
Discusión
Existe una alta prevalencia de infección tuberculosa en pacientes en diálisis peritoneal, especialmente en diálisis peritoneal continua ambulatoria1, sobre todo en aquellos que se encuentran en zonas endémicas como es Galicia2, siendo la localización extrapulmonar la forma mas frecuente de manifestación (mas de 50% de los casos)3
La presentación clínica de la peritonitis tuberculosa es indistinguible de la peritonitis bacteriana (tabla 2), salvo que se presenta con un inicio más insidioso, y con predominio de linfocitos en liquido peritoneal en menos de un 19% de los casos a diferencia de lo que ocurre en pacientes no urémicos4
En algunos casos de tuberculosis, al igual que en otras enfermedades granulomatosas, como la sarcoidosis, se puede observar hipercalcemia previa a la presentación de la peritonitis tuberculosa (hasta 6 – 8 meses antes), que se explica por la conversión que realizan los macrófagos de la 25(OH)D3 en calcitriol6. Estos macrófagos son resistentes al mecanismo de retroalimentación que en condiciones normales regula la producción de calcitriol7.
La poca utilidad del test de ppd (por anergia cutanea en pacientes en TRS3 y la dificultad para confirmar el diagnóstico mediante demostración de micobacterias en el cultivo de líquido peritoneal, limitada entre otros motivos por el lento crecimiento de los cultivos (hasta 4 - 6 semanas) y el elevado porcentaje de falsos negativos, hace que en ocasiones el diagnostico sea tardío. Es importante un alto grado de sospecha clínica en aquellos pacientes con peritonitis recurrentes, con cultivos bacterianos negativos y clínica persistente a pesar de tratamiento antibiótico.
Un alto porcentaje de casos son diagnosticados mediante técnicas invasivas ,como en el caso descrito, precisando de biopsia peritoneal mediante laparoscopia o laparotomía, donde se objetivan a nivel macroscópico la presencia de nódulos blanquecinos diseminados en peritoneo.
El tratamiento de la peritonitis tuberculosa en pacientes en diálisis peritoneal se basa en la experiencia del tratamiento realizado en las tuberculosis de localización extrapulmonar, en pacientes con insuficiencia renal terminal. Se recomienda evitar el uso de etambutol, en estos pacientes, por el riesgo de neuritis óptica .
En insuficiencia renal terminal ,según las recomendaciones internacionales de 2005, el tratamiento se iniciará con 4 tuberculostaticos durante 3 meses para posteriormente cumplimentar los 9 meses restantes de tratamiento con isoniacida y rifampicina8
La retirada protocolizada del cateter peritoneal es un tema controvertido, se ha descrito fracaso de ultrafiltración tardío en un gran porcentaje de pacientes , no obstante, existen casos descritos que permanecen con éxito en diálisis peritoneal, en estos , el ca125 en efluente peritoneal seria un marcador de evolución de la enfermedad9,10
La mortalidad por tuberculosis en pacientes en tratamiento renal sustitutivo varía entre un 0,5 a 1%, elevándose estas cifras hasta el 15 % cuando la causa de la misma es una peritonitis tuberculosa generalmente debido a un retraso en el diagnostico5.
