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a glomerulonefritis hipocomplement&#233;mica&#46; Destacaban entre sus antecedentes&#44; hipotirodismo a tratamiento cr&#243;nico&#44; osteodistrofia renal tratada con quelantes de f&#243;sforo vitamina d y suplementos de calcio y un &#250;nico episodio de peritonitis en junio de 2006 por enterococo faecalis con buena evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En agosto de 2007 present&#243; cuadro de hipercalcemia leve &#40;10&#44;5 mg&#47;dl &#41;que se acompa&#241;&#243; de nauseas y v&#243;mitos&#44; sin p&#233;rdida de peso asociada&#44; precisando descenso progresivo de los suplementos de calcio y posteriormente la disminuci&#243;n del mismo en el l&#237;quido de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tres meses m&#225;s tarde &#40;noviembre 2007&#41; presenta cuadro de peritonitis&#44; con cultivo negativo&#44; inici&#225;ndose tratamiento antibi&#243;tico seg&#250;n protocolo &#44; el l&#237;quido peritoneal permaneci&#243; turbio durante una semana &#44; posteriormente&#44; la evoluci&#243;n fue favorable completando el tratamiento con cefotaxima y tobramicina durante dos semanas mas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente continu&#243; con di&#225;lisis peritoneal&#44; persistiendo nauseas ocasionales y destacando &#250;nicamente en la anal&#237;tica un calcio corregido de 10&#44;3 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En diciembre de 2007 acude nuevamente por peritonitis que precisa de ingreso a los 3 d&#237;as de inicio de tratamiento antibi&#243;tico intraperitoneal &#40;Vancomicina&#44; Tobramicina y Ampicilina&#41;&#44; por mala evoluci&#243;n cl&#237;nica y persistencia de liquido turbio con cultivo negativo &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al ingreso&#44; la paciente estaba afebril&#44; en la exploraci&#243;n f&#237;sica destacaba &#250;nicamente dolor abdominal difuso con peritonismo&#44; fundamentalmente en fosa iliaca izquierda&#46; En el estudio anal&#237;tico se objetiv&#243; calcio corregido elevado&#44; hipoalbuminemia severa y ADA de 49&#46; &#40;tabla 1&#41;</p><p class="elsevierStylePara">La prueba de Mantoux&#44; los hemocultivos&#44; el cultivo de liquido peritoneal y BAAR en liquido peritoneal fueron negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de tratamiento antibi&#243;tico&#44; la paciente continuaba con importante sintomatolog&#237;a cl&#237;nica&#44; realiz&#225;ndose TAC abdominal donde se apreci&#243; hidroneumoperitoneo de escasa cuant&#237;a e im&#225;genes qu&#237;sticas en ambos ovarios&#44; de mayor tama&#241;o en el lado izquierdo&#46; &#40;imagen 1 &#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la sospecha de peritonitis secundaria a patolog&#237;a ginecol&#243;gica se realiz&#243; consulta al servicio de ginecolog&#237;a interpret&#225;ndose las im&#225;genes anexiales como quistes funcionales sin otra patolog&#237;a asociada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dada la mala evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; con importante dolor abdominal&#44; la persistencia de l&#237;quido turbio con cultivo negativo y la alta sospecha de peritonitis secundaria &#44; se realiza laparoscopia urgente donde se objetiv&#243; abundante fibrina &#44; adherencia entre asas intestinales y bloque adherido a pelvis que no se consigue movilizar &#46; Se visualizaron abundantes n&#243;dulos blanquecinos por todo el peritoneo por lo que se decidi&#243; realizar laparotom&#237;a exploradora donde se evidenci&#243; una trompa izquierda muy edematosa por lo que se consulta urgente a ginecolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos ginecol&#243;gicos fueron&#58; ovario izquierdo qu&#237;stico y torsionado con trompa izquierda eritematosa&#46; Se realiz&#243; anexectomia izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente present&#243; buena evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46; Preciso 48 horas de ingreso en la unidad de reanimaci&#243;n por inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; se inici&#243; tratamiento antibi&#243;tico de amplio espectro &#40;imipenem y fluconazol&#41; con asociaci&#243;n de tuberculost&#225;ticos&#40;Isoniaciada&#44; Rifampicina y Piracinamida&#41;&#160;dada la alta sospecha de peritonitis tuberculosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n se obtuvo mediante cultivo y biopsia de n&#243;dulos peritoneales &#44; trompa y ovario izquierdo&#44; donde se evidenciaron granulomas epitelioides y tinciones de BAAR positivas&#44; posteriormente se confirm&#243; la presencia de Mycobacterium tuberculosis en dichas muestras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente precis&#243; de soporte nutricional &#40; via parenteral&#41; y hemodi&#225;lisis diaria durante 1 mes&#46; A los 15 dias de la retirada del cateter peritoneal la ecograf&#237;a mostraba liquido libre con septos internos&#44; que se normaliz&#243; al mes y medio del inicio de tratamiento tuberculost&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente la paciente ha iniciado di&#225;lisis diaria domiciliaria permaneciendo asintom&#225;tica desde el alta hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Existe una alta prevalencia de infecci&#243;n tuberculosa en pacientes en di&#225;lisis peritoneal&#44; especialmente en di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; sobre todo en aquellos que se encuentran en zonas end&#233;micas como es Galicia<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; siendo la localizaci&#243;n extrapulmonar la forma mas frecuente de manifestaci&#243;n &#40;mas de 50&#37; de los casos&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara">La presentaci&#243;n cl&#237;nica de la peritonitis tuberculosa es indistinguible de la peritonitis bacteriana &#40;tabla 2&#41;&#44; salvo que se presenta con un inicio m&#225;s insidioso&#44; y con predominio de linfocitos en liquido peritoneal en menos de un 19&#37; de los casos a diferencia de lo que ocurre en pacientes no ur&#233;micos<span class="elsevierStyleSup">4</span></p><p class="elsevierStylePara">En algunos casos de tuberculosis&#44; al igual que en otras enfermedades granulomatosas&#44; como la sarcoidosis&#44; se puede observar hipercalcemia previa a la presentaci&#243;n de la peritonitis tuberculosa &#40;hasta 6 &#8211; 8 meses antes&#41;&#44; que se explica por la conversi&#243;n que realizan los macr&#243;fagos de la 25&#40;OH&#41;D3 en calcitriol<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Estos macr&#243;fagos son resistentes al mecanismo de retroalimentaci&#243;n que en condiciones normales regula la producci&#243;n de calcitriol<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La poca utilidad del test de ppd &#40;por anergia cutanea en pacientes en TRS<span class="elsevierStyleSup">3</span> y la dificultad para confirmar el diagn&#243;stico mediante demostraci&#243;n de micobacterias en el cultivo de l&#237;quido peritoneal&#44; limitada entre otros motivos por el lento crecimiento de los cultivos &#40;hasta 4 - 6 semanas&#41; y el elevado porcentaje de falsos negativos&#44; hace que en ocasiones el diagnostico sea tard&#237;o&#46; Es importante un alto grado de sospecha cl&#237;nica en aquellos pacientes con peritonitis recurrentes&#44; con cultivos bacterianos negativos y cl&#237;nica persistente a pesar de tratamiento antibi&#243;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un alto porcentaje de casos son diagnosticados mediante t&#233;cnicas invasivas &#44;como en el caso descrito&#44; precisando de biopsia peritoneal mediante laparoscopia o laparotom&#237;a&#44; donde se objetivan a nivel macrosc&#243;pico la presencia de n&#243;dulos blanquecinos diseminados en peritoneo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la peritonitis tuberculosa en pacientes en di&#225;lisis peritoneal se basa en la experiencia del tratamiento realizado en las tuberculosis de localizaci&#243;n extrapulmonar&#44; en pacientes con insuficiencia renal terminal&#46; Se recomienda evitar el uso de etambutol&#44; en estos pacientes&#44; por el riesgo de neuritis &#243;ptica &#46;</p><p class="elsevierStylePara">En insuficiencia renal terminal &#44;seg&#250;n las recomendaciones internacionales de 2005&#44; el tratamiento se iniciar&#225; con 4 tuberculostaticos durante 3 meses para posteriormente cumplimentar los 9 meses restantes de tratamiento con isoniacida y rifampicina<span class="elsevierStyleSup">8</span></p><p class="elsevierStylePara">La retirada protocolizada del cateter peritoneal es un tema controvertido&#44; se ha descrito fracaso de ultrafiltraci&#243;n tard&#237;o en un gran porcentaje de pacientes &#44; no obstante&#44; existen casos descritos que permanecen con &#233;xito en di&#225;lisis peritoneal&#44; en estos &#44; el ca125 en efluente peritoneal seria un marcador de evoluci&#243;n de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad por tuberculosis en pacientes en tratamiento renal sustitutivo var&#237;a entre un 0&#44;5 a 1&#37;&#44; elev&#225;ndose estas cifras hasta el 15 &#37; cuando la causa de la misma es una peritonitis tuberculosa generalmente debido a un retraso en el diagnostico<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p>"
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