Antecedentes y objetivos: la localización de la infección urinaria en el niño tiene implicaciones terapéuticas y pronósticas. La afectación gammagráfica se considera como «patrón oro» en el diagnóstico de pielonefritis aguda. Se han realizado estudios con biomarcadores urinarios con resultados controvertidos. El objetivo de este estudio ha sido determinar la utilidad de β2-microglobulina, α1-microglobulina, cistatina C, IgG y albúmina en el diagnóstico de localización, analizando la relación entre su excreción urinaria, parámetros clínicos y de laboratorio y la afectación renal gammagráfica. Pacientes y métodos: estudio observacional prospectivo realizado en 40 pacientes de un mes a 11 años de edad tras su ingreso hospitalario por sospecha de pielonefritis. Se analizaron variables clínicas y de laboratorio, realizando una ecografía renal y una gammagrafía renal en los primeros siete días del ingreso. Una vez remitida la fiebre, se analizó el cociente urinario proteína/creatinina para cada variable. Tras el proceso agudo, se realizó una gammagrafía renal en fase tardía para detectar cicatrices renales. Resultados: el filtrado glomerular y la ecografía fueron normales en todos los pacientes. Un 45% de los niños (24/80 riñones) tuvieron alteraciones gammagráficas compatibles con pielonefritis aguda, no existiendo diferencias en la proteinuria entre éstos y aquellos con gammagrafía normal. A mayor edad, mayor probabilidad de afectación gammagráfica. La sensibilidad y especificidad de los leucocitos y PCR para predecir pielonefritis fue del 77-65 y 94-52%, r = 0,70 (IC 95% 0,54-0,87) y 0,75 (IC 95% 0,60-0,90), respectivamente. No existe relación entre la temperatura máxima o duración de los síntomas y la afectación renal. Conclusiones: la gammagrafía renal sigue siendo el patrón de referencia en el diagnóstico de pielonefritis aguda en Pediatría. El uso combinado con marcadores urinarios de función renal no aumenta su sensibilidad. Es preciso realizar estudios que confirmen la utilidad de nuevos biomarcadores.
Antecedents and objectives: the location of the urinary tract infection in children has serious implications both in therapy and prognosis. Affectation in gammagraphic studies is considered the “gold standard” for the diagnosis of acute pyelonephritis. Several studies with biomarkers have been made with controverted results. The objective of this study is to set the utility of beta2-microglobuline, alfa1-microglobuline, Cistatine C, IgG and albumin in the location of the infection, through the analysis of the relation among their urinary excretion, clinical and laboratory parameters and the renal scintigraphy findings. Patients and methods: Prospective observational study made in 40 patients, aged from 1 month to 11 years, after their Hospital admission with suspicion for acute pyelonephritis. Exclusion criteria were: decrease in the glomerular filtration rate, malnutrition, massive albuminuria and history or findings of nephrourologic disease. Clinical and laboratory variables were analyzed, and renal ultrasonography and scintigraphy were performed within the first seven days after admission. Once the fever dropped, the urinary creatinine-protein ratio was analyzed. After the acute process, a renal scintigraphy was performed in order to detect renal scars. The non-parametric Mann-Whitney U test has been used as the statistical hypothesis test, and Chi-square and Fisher´s exact tests have been used to compare the qualitative variables. Results: The glomerular filtration rate, as well as the ultrasonography scan, was normal in all patients. 45% of the children (24/80 kidneys) had scintigraphic alterations that were compatible with acute pyelonephritis, and there were not differencies in proteinuria between these and those with normal scintigraphy. To greater age greater probability of scintigraphic affectation. The sensitivity and specificity of leukocytes and CRP to predict pyelonephritis were 77-65% and 94-52%, r = 0.70 (CI 95% 0.54-0.87) y 0.75 (CI 95% 0.60-0.90) respectively. An apparent relation between the maximum temperature or duration of the symptoms and the renal affectation does not exist. In all the children, the normality of urinary markers of renal function was confirmed once the acute phase had passed, even in those 3 patients with renal scars (7.5%). Conclusions: Renal scintigraphy is still being the reference pattern for the diagnosis of acute pyelonephritis in Pediatrics. The combined use of different urinary markers of renal function does not increase its sensitivity. It is necessary to do research in order to confirm the utility of new biomarkers.
Introducción:
La infección urinaria (IU) es una de las infecciones más frecuentes en niños.1 Desde un punto de vista práctico podemos clasificarlas en: infección de vías urinarias, infección que afecta al parénquima renal (pielonefritis aguda) y bacteriuria asintomática.
La localización de la IU tiene implicaciones terapéuticas y pronósticas, ya que sólo las infecciones altas conllevan un riesgo de daño permanente en el parénquima renal, relacionado con episodios recurrentes de pielonefritis, hipertensión arterial, proteinuria, hipostenuria, insuficiencia renal crónica terminal y complicaciones durante la gestación.1-3 Para evitar la formación de cicatrices y las complicaciones a largo plazo, se requiere un diagnóstico y un tratamiento adecuados durante la fase aguda.1-2
Aunque los síntomas de enfermedad general y los reactantes de fase aguda son más frecuentes en pielonefritis aguda (PNA), también pueden encontrarse en ausencia de lesiones inflamatorias parenquimatosas.4 En la actualidad, la comprobación de lesiones inflamatorias en gammagrafía con Tc-99 dimercaptosuccínico ácido (DMSA) en fase aguda es considerada como “patrón oro” en el diagnóstico de PNA.5-7
También se han realizado para el diagnóstico de localización estudios con interleukinas, enzimas tubulares (N-acetilglucosaminidasa (NAG)), proteínas de bajo peso molecular (PBPm), (b2-microglobulina, α1-microglobulina, cistatina C,...), y otros biomarcadores con resultados controvertidos y de difícil comparación.1,8-20
En condiciones normales, el 99% de las PBPm filtradas son reabsorbidas en el túbulo. Por tanto, cualquier incremento en la excreción urinaria de dichas proteínas es sugestivo de enfermedad tubular.20-21 Otro marcador funcional renal es la microalbuminuria, considerado marcador precoz de afectación glomerular, aunque una pequeña fracción es filtrada por el glomérulo y reabsorbida posteriormente en el túbulo proximal.20,22-23 Numerosos estudios demuestran la relación entre IU, albuminuria y lesión gammagráfica, lo que implica una participación glomérulo-intersticial en la inflamación de la pielonefritis.4,12,19 Además, en lesiones glomerulares complejas suele evidenciarse una pérdida urinaria de proteínas de mayor peso molecular que la albúmina, como la IgG.20
El objetivo principal de este estudio ha sido determinar la utilidad de ciertos marcadores urinarios, como b2-microglobulina, α1-microglobulina, cistatina C, IgG y albúmina, en el diagnóstico de localización en niños en su primera infección urinaria, analizando la relación entre la excreción urinaria de dichos parámetros, parámetros clínicos y de laboratorio y la afectación renal gammagráfica.
Pacientes y métodos:
Estudio prospectivo, realizado desde Julio 2006 hasta Julio 2007, que analiza la excreción urinaria de b2-microglobulina, α1-microglobulina, Cistatina C, IgG y albúmina y la afectación renal evidenciada en la gammagrafía con DMSA en 40 pacientes de 1 mes a 11 años de edad tras su ingreso hospitalario por infección urinaria y sospecha clínica de pielonefritis aguda, con aumento de reactantes de fase aguda (PCR>20mg/l), fiebre (Tª>38,5ºC) y/o afectación del estado general, sin síntomas o signos de otra infección bacteriana. La mediana de edad fue 5 meses (2,5-9,8 meses) y para el peso 7,4 Kg (5,5-8,7 Kg). 17 (42,5%) correspondían a pacientes varones y 23 (57,5%) a pacientes de sexo femenino. Los criterios de ingreso fueron: a) Lactantes menores de 3 meses con sospecha de IU; b) Lactantes menores de 1 año con IU febril; y c) IU febril a cualquier edad que se acompañe de afectación del estado general, vómitos, deshidratación y/o ambiente familiar desfavorable. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: 1) Alteración de la función renal con disminución del FG, considerado valores de normalidad, los descritos en la literatura. 2) Malnutrición. 3) Albuminuria masiva (Albúmina/Cr > 1000 mg/g). 4) Los pacientes menores de 1 mes y aquellos diagnosticados al nacer de crecimiento intrauterino retardado (< 2 desviación estándar) y 5) Antecedentes o hallazgos de enfermedad renal y/o nefrourológica: CAKUT (“congenital anomalies of the kidney and urinary tract”), IU o urolitiasis.9,16-20,24-30
En cada paciente se analizó la temperatura máxima alcanzada y la duración de los síntomas antes del ingreso. A todos, además, se les solicito hemocultivo, hemograma, proteína C reactiva (PCR) y creatinina (Cr) en sangre en el momento del ingreso para estimación del filtrado glomerular (FG) mediante la fórmula de Schwartz.31 A criterio del facultativo de guardia, se realizaron otras exploraciones complementarias para descartar la existencia de una infección bacteriana en otra localización.
Para el diagnóstico de IU se obtuvo una muestra de orina mediante cateterismo vesical en los niños sin control voluntario vesical; en todos los demás se empleo la técnica de recogida limpia a mitad de la micción. Se realizo siembra inmediata de las muestras para cultivo, sin utilización de bacteriostáticos. Se ha considerado como positivo la existencia de piuria (>10 leucocitos por campo de gran aumento en orina centrifugada) junto al aislamiento en el urocultivo de >10.000 UFC/ml en orina recogida por sondaje vesical y de >100.000 UFC/ml en aquella recogida por chorro medio.
Se obtuvo por escrito el consentimiento informado de los tutores de los pacientes para la realización de las exploraciones complementarias, así como la aprobación del Comité de Ética de la institución.
Pruebas de imagen
En todos los pacientes con IU confirmada se realizó una ecografía renal durante el ingreso hospitalario y una gammagrafía renal con DMSA en fase aguda, 2 a 7 días después del diagnóstico de IU, en un equipo Philips Sky de doble cabezal con colimador de baja energía y alta resolución. Los pacientes no precisaron sedación. En el análisis del estudio gammagráfico, cada riñón fue dividido en tres segmentos (polo superior, tercio medio y polo inferior). La pielonefritis aguda se definió por la presencia de áreas focales o difusas de menor captación, sin signos de pérdida cortical.4,32
Tras el proceso agudo, se realizó una gammagrafía renal en fase tardía (> 6-12 meses) para detectar defectos cicatriciales renales, en caso de afectación inicial. La cicatriz renal se definió por una menor captación asociada con pérdida de los contornos renales o adelgazamiento cortical con disminución del volumen.4,32 Además se realizó una cistouretrografía miccional seriada (CUMS) en caso de presentar nuevos episodios de IU durante el seguimiento.
Marcadores urinarios de función renal
Una vez remitida la fiebre tras el inicio de la antibioterapia empírica endovenosa, lo que ocurrió en las primeras 48-72 horas, se obtuvo una nueva muestra de orina para el estudio de proteinuria, creatinuria y pH, determinados en la primera micción de la mañana y asegurando el vaciado vesical durante la noche para evitar las interferencias de una proteinuria funcional.8,9,12 Del mismo modo, para evitar la degradación de algunas proteínas por enzimas proteolíticas y catepsinas bacterianas, las muestras fueron analizadas inmediatamente, asegurando otras condiciones de estabilidad ya descritas en el análisis de las diversas proteínas.16-18,33-35 Tras el proceso agudo, en control ambulatorio, se realizaron nuevamente los marcadores urinarios de función renal.
La determinación del pH urinario se realizó mediante tira reactiva (Urifelt S®), medida por reflectancia en un analizador automático de orina Aution MaxTM Meranini (A. Meranini Diagnosis, Italy). En un analizador Hitachi 917 (Roche, Germany) se determinaron la Cr en orina, mediante el método cinético de Jaffé, la Cr en sangre, mediante la reacción enzimática modificada según Trinder, las proteínas totales, mediante turbidimetría usando cloruro de bencetonio y la albúmina mediante inmunoturbidimetría usando anticuerpos policlonales. La medida de IgG, α1-microglobulina y b2-microglobulina se realizó mediante inmunonefelometría en un analizador automático BN ProSpec (Dade Behring, Marburg, Germany). Por último, la medida de cistatina C, usando el mismo nefelómetro, se realizó con el N Latex Cystatin C Kit (Dade Behring).
Para compensar diferencias en el flujo urinario, se ha determinado el cociente urinario proteina/creatinina para las diferentes proteínas, dada su buena correlación con la medida en orina de 24 horas, considerando como valores de normalidad los descritos previamente en la literatura: Proteína/Cr (< 442 mg/g entre 6 meses y 2 años; < 222 mg/g en mayores de 2 años), Albúmina/Cr (34 [27-54] mg/g entre 1 y 12 meses; < 35 mg/g en mayores de 12 meses), IgG/Cr (8,8 [8-11,5] mg/g), α1microglobulina/Cr (< 14 mg/g), β2microglobulina (< 0,4 mg/L), β2microglobulina/Cr (< 0,36 mg/g), Cistatina C (0,03-0,3 mg/L) y CistatinaC/Cr (< 0,35 mg/g).16-18,20,24-26,35-36
También se ha cuantificado en cada sujeto el porcentaje de albuminuria y la relación urinaria de albúmina, α1microglobulina y β2microglobulina. Una relación Albúmina/Proteínas totales > 40-50% se ha considerado sugestiva de afectación glomerular predominante. El cociente Albúmina/β2microglobulina es aproximadamente 30-200 en orina normal, 1000-15000 en proteinuria glomerular y < 300 en proteinuria tubular. Una relación Albúmina/α1microglobulina < 17 ó > 160 discrimina entre afectación tubular ó glomerular, respectivamente. La disfunción renal mixta glomerulo-intersticial se ha establecido con valores de albúmina y α1microglobulina entre 20-40 mg/g Cr y 14-30 mg/g Cr, respectivamente.11,19-20,37
20 niños sanos fueron usados como controles para los marcadores urinarios de función renal. En ellos, se confirmó la ausencia de historia familiar o personal de enfermedad y/o alteración nefrourológica, así como, de antecedentes de IU. Se determinó también la capacidad de concentración urinaria máxima tras dieta seca y se realizó una ecografía renal, análisis elemental de orina y sedimento y un urocultivo, siendo todos los resultados compatibles con la normalidad.38 Dado que algunos de los niños había sido evaluado por enuresis primaria aislada, en ellos también se comprobó una excreción urinaria de calcio normal, dada la posible interferencia en la medición de algunas de las proteínas en orina.17,26
Análisis estadístico
Los datos han sido analizados mediante el programa estadístico SPSS 14.0. Los valores se expresan como mediana y rango intercuartílico para asegurar una distribución normal. Del mismo modo, se ha utilizado el test no paramétrico de Mann-Whitney para el contraste de hipótesis. Para la comparación de las variables cualitativas, la evaluación estadística se realizó con la prueba de chi-cuadrado y la prueba exacta de Fisher en los casos donde la primera no pudo ser aplicada. Se ha considerado que existen diferencias estadísticamente significativas cuando el valor de p es ≤ 0,05.
Resultados:
Datos clínicos, de laboratorio y microbiológicos
Todos los pacientes del estudio presentaron un FG estimado normal para su edad. La tabla I compara los datos epidemiológicos (edad y peso), clínicos (temperatura máxima y duración de los síntomas antes del ingreso) y de laboratorio (leucocitos, % de neutrófilos y PCR) de los pacientes según presenten o no afectación gammagráfica aguda compatible con pielonefritis, existiendo diferencias para la edad, leucocitos y valor de PCR en suero, con un área bajo la curva de 0,72 (IC 95%: 0,55-0,88), 0,70 (IC 95%: 0,54-0,87) y 0,75 (IC 95%: 0,60-0,90), respectivamente. Para la predicción de pielonefritis aguda, la sensibilidad y especificidad de los leucocitos y PCR fue: 17.495 leucocitos/mm3 (77% y 65%) y 24,5 mg/L (94% y 52%), respectivamente.
Escherichia Coli se aisló en el urocultivo de 36 pacientes (90%), siendo el resto positivo para otros gérmenes. No se aisló ningún germen en los hemocultivos realizados.
Pruebas de imagen
La ecografía renal no mostró ningún hallazgo patológico a destacar. De los 40 niños, 18 (45%, 24/80 riñones) tenían alteraciones gammagráficas compatibles con pielonefritis aguda (cambios focales en 19/24 riñones y difusos en 5/24 riñones). Como muestra la tabla I, a mayor edad, mayor probabilidad de afectación gammagráfica.
En cuanto a la distribución segmentaria, las alteraciones se evidenciaron principalmente en el polo superior (derecho, 44% de los pacientes; izquierdo 39% de los pacientes) e inferior (derecho, 22% de los pacientes; izquierdo 33% de los pacientes). El 38% de los pacientes presentaron afectación del tercio medio (derecho, 22% e izquierdo, 16%).
Parámetros urinarios de función renal
La tabla II compara el área bajo la curva analizada mediante curvas de ROC y los diversos marcadores urinarios de funcionalismo renal de los pacientes según presenten o no afectación gammagráfica, no existiendo diferencias en ninguno de los parámetros de estudio entre los dos grupos.
Tampoco se observan diferencias en ninguna de las variables de estudio cuando se dicotomizan los valores en normal y patológico, según la edad, y se compara con la afectación en la gammagrafía renal. Resultados similares se obtienen al comparar los índices de proteinuria tubular y glomerular (Albúmina/β2microglobulina, Albúmina/α1microglobulina Albúmina/Proteínas totales) con la afectación gammagráfica.
Evolución de los pacientes
En todos los pacientes se confirmó la normalidad de los marcadores urinarios de función renal una vez superada la fase aguda. 9 pacientes (23%) presentaron durante el período de estudio episodios recurrentes de infección urinaria. A estos pacientes se les realizó una CUMS, encontrando reflujo vesicoureteral (RVU) de bajo grado (I-III) en tres de ellos, según la clasificación del estudio internacional de reflujo en niños, no encontrando relación entre la afectación en el DMSA y la existencia o no de reflujo en la CUMS. El único caso con RVU grado III correspondía a una niña mayor con trastorno miccional asociado con buena evolución tras tratamiento específico.
Durante el período de estudio, se realizó gammagrafía renal en fase tardía en 17 pacientes, encontrando lesiones compatibles con cicatrices renales en tres de ellos (7,5%), aunque de menor extensión que la afectación gammagráfica inicial. Ninguno de estos pacientes presentaba RVU en la CUMS. Por negativa familiar no se ha realizado gammagrafía de control a un paciente con afectación focal bilateral en el estudio en fase aguda.
Discusión:
En el presente estudio ninguna de las proteínas ni cociente urinario analizado para el diagnóstico de localización de la IU (Proteína/Cr, Albúmina/Cr, IgG/Cr, α1microglobulina/Cr, β2microglobulina, β2microglobulina/Cr, Cistatina C, CistatinaC/Cr, Albúmina/β2microglobulina, Albúmina/α1microglobulina y Albúmina/Proteínas totales) ha mostrado relación con la afectación gammagráfica inicial y su extensión.
Dichos hallazgos contrastan con los resultados obtenidos por otros autores avalando la fiabilidad diagnóstica y estabilidad de algunas PBPm como indicadores de daño tubular en las condiciones habituales de medida y a diferentes valores de pH, así como, con los estudios que demuestran una relación entre IU, albuminuria y lesión gammagráfica, acompañando de forma solapada a marcadores de lesión tubular. 4,9,12-13,15,17,24,33-34 No obstante y, a pesar de su alta sensibilidad, algunas PBPm como a1-microglobulina pueden tener también aumentada su excreción en proteinuria glomerular, asociada ésta habitualmente con pérdida urinaria de proteínas de mayor peso molecular, como albúmina o IgG.9-10,20 En este sentido, nuestros resultados tampoco avalan el mayor rendimiento sobre otros marcadores de la cistatina C, producida y secretada poco después de su síntesis por todas las células nucleadas de un modo constante.35,39-41
La falta de relación en nuestro análisis podría justificarse únicamente por el pequeño número de pacientes estudiados, dada la fiabilidad del diagnóstico de IU y el análisis meticuloso de las muestras para asegurar la estabilidad de las diferentes proteínas, así como, los estrictos criterios de inclusión para evitar posibles factores de confusión como proteinuria funcional, por rebosamiento, por inmadurez,... No obstante, trabajos con similar número de individuos si evidencian una relación entre la excreción urinaria de α1microglobulina, albúmina y PNA, aunque no confirmada ésta en gammagrafía aguda en todos los casos.4,13,15 Otros estudios, en cambio, tampoco encuentran diferencias en la excreción urinaria de algunas PBPm como α1microglobulina y β2microglobulina en enfermos con fiebre de origen no renal y aquellos con sospecha de PNA.8
Sin embargo, en este trabajo se encuentra una relación entre el valor de leucocitos del hemograma, el valor de la PCR en suero y la afectación gammagráfica renal, hallazgos no verificados en otros estudios.4,32 Al igual que otros trabajos, no se haya diferencia ni se demuestra la utilidad de la ecografía renal ni de otros parámetros clínicos como la temperatura máxima alcanzada y la duración de los síntomas en el diagnóstico de localización de la IU.4,32,42
La gammagrafía con DMSA en fase aguda es considerada actualmente el método más sensible para el diagnóstico de PNA.5-7,42 Para algunos autores es dudosa su utilidad clínica en este período, no así otros que defienden su realización en toda IU febril en niños < 2 años. Además, se ha sugerido que una gammagrafía normal en fase aguda puede reemplazar a la cistografía como primera investigación, basado en el hecho de que excluiría un RVU clínicamente significativo. Si la gammagrafía es normal, la probabilidad de desarrollo de cicatrices es muy baja, incluso si existe RVU y en reinfecciones posteriores, por lo que en opinión de numerosos autores, no es necesario efectuar ningún otro estudio de imagen.42-45
En el presente estudio sólo se evidenciaron lesiones agudas en el 45% de los pacientes con criterios clínicos de PNA, sin síntomas o signos de otra infección bacteriana, lo que contrasta con el mayor porcentaje de otras series y podría estar relacionado con dificultades técnicas en la realización de la prueba sin sedación en niños pequeños, que forman la mayor parte de la muestra.4,46 No obstante, a pesar de la opinión defendida por varios autores de la mayor predisposición a lesión renal en IU en niños menores de 1 año, algunos trabajos muestran una alta incidencia de afectación gammagráfica en pacientes mayores, sin relación entre la edad y el daño renal en niños con PNA.46-47 En este sentido, en este estudio se observa una relación positiva entre la edad y la afectación gammagráfica, si bien la mayoría de pacientes son menores de 1 año.
En todos los pacientes se confirmó la normalización de la excreción urinaria de las diferentes proteínas estudiadas tras el tratamiento del cuadro infeccioso, lo que ha sido descrito por otros autores.4,15,19 Este evento también se produjo en los pacientes con evidencia de cicatriz renal en el DMSA realizado en fase tardía, no confirmando la relación descrita en la literatura entre microalbuminuria y reducción del parénquima renal por cicatriz pielonefrítica, aún en casos con FG normal.20,22-23
Por otro lado, la existencia de RVU en la CUMS no mostró ninguna relación con la presencia de lesiones gammagráficas agudas, cicatrices renales y parámetros urinarios de función renal, datos confirmados en estudios con series más amplias.32,46,48
Podemos concluir que la gammagrafía renal con DMSA en fase aguda continúa siendo el patrón de referencia para el diagnóstico de PNA en Pediatría. En el presente estudio, no se ha confirmado un aumento de la sensibilidad mediante el uso combinado con marcadores urinarios de función renal. No obstante, es preciso realizar más estudios que confirmen la supremacía, defendida por algunos autores, de la cistatina C respecto otros parámetros y la utilidad de nuevos biomarcadores, actualmente en evaluación, como KIM-1, NGAL, NHE3, IL-6, IL-8, IL-18, Cyr-61, Actina, α-GST y π-GST.
