Estudio de Proteinuria en Infección urinaria y Pielonefritis aguda en Pediatría: ¿puede sustituir en el diagnóstico de localización al estudio gammagráfico?.

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Por tanto, cualquier incremento en la excreción urinaria de dichas proteínas es sugestivo de enfermedad tubular.20-21 Otro marcador funcional renal es la microalbuminuria, considerado marcador precoz de afectación glomerular, aunque una pequeña fracción es filtrada por el glomérulo y reabsorbida posteriormente en el túbulo proximal.20,22-23 Numerosos estudios demuestran la relación entre IU, albuminuria y lesión gammagráfica, lo que implica una participación glomérulo-intersticial en la inflamación de la pielonefritis.4,12,19 Además, en lesiones glomerulares complejas suele evidenciarse una pérdida urinaria de proteínas de mayor peso molecular que la albúmina, como la IgG.20El objetivo principal de este estudio ha sido determinar la utilidad de ciertos marcadores urinarios, como b2-microglobulina, α1-microglobulina, cistatina C, IgG y albúmina, en el diagnóstico de localización en niños en su primera infección urinaria, analizando la relación entre la excreción urinaria de dichos parámetros, parámetros clínicos y de laboratorio y la afectación renal gammagráfica.Pacientes y métodos:Estudio prospectivo, realizado desde Julio 2006 hasta Julio 2007, que analiza la excreción urinaria de b2-microglobulina, α1-microglobulina, Cistatina C, IgG y albúmina y la afectación renal evidenciada en la gammagrafía con DMSA en 40 pacientes de 1 mes a 11 años de edad tras su ingreso hospitalario por infección urinaria y sospecha clínica de pielonefritis aguda, con aumento de reactantes de fase aguda (PCR>20mg/l), fiebre (Tª>38,5ºC) y/o afectación del estado general, sin síntomas o signos de otra infección bacteriana. La mediana de edad fue 5 meses (2,5-9,8 meses) y para el peso 7,4 Kg (5,5-8,7 Kg). 17 (42,5%) correspondían a pacientes varones y 23 (57,5%) a pacientes de sexo femenino. Los criterios de ingreso fueron: a) Lactantes menores de 3 meses con sospecha de IU; b) Lactantes menores de 1 año con IU febril; y c) IU febril a cualquier edad que se acompañe de afectación del estado general, vómitos, deshidratación y/o ambiente familiar desfavorable. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: 1) Alteración de la función renal con disminución del FG, considerado valores de normalidad, los descritos en la literatura. 2) Malnutrición. 3) Albuminuria masiva (Albúmina/Cr > 1000 mg/g). 4) Los pacientes menores de 1 mes y aquellos diagnosticados al nacer de crecimiento intrauterino retardado (< 2 desviación estándar) y 5) Antecedentes o hallazgos de enfermedad renal y/o nefrourológica: CAKUT (“congenital anomalies of the kidney and urinary tract”), IU o urolitiasis.9,16-20,24-30 En cada paciente se analizó la temperatura máxima alcanzada y la duración de los síntomas antes del ingreso. A todos, además, se les solicito hemocultivo, hemograma, proteína C reactiva (PCR) y creatinina (Cr) en sangre en el momento del ingreso para estimación del filtrado glomerular (FG) mediante la fórmula de Schwartz.31 A criterio del facultativo de guardia, se realizaron otras exploraciones complementarias para descartar la existencia de una infección bacteriana en otra localización.Para el diagnóstico de IU se obtuvo una muestra de orina mediante cateterismo vesical en los niños sin control voluntario vesical; en todos los demás se empleo la técnica de recogida limpia a mitad de la micción. Se realizo siembra inmediata de las muestras para cultivo, sin utilización de bacteriostáticos. Se ha considerado como positivo la existencia de piuria (>10 leucocitos por campo de gran aumento en orina centrifugada) junto al aislamiento en el urocultivo de >10.000 UFC/ml en orina recogida por sondaje vesical y de >100.000 UFC/ml en aquella recogida por chorro medio.Se obtuvo por escrito el consentimiento informado de los tutores de los pacientes para la realización de las exploraciones complementarias, así como la aprobación del Comité de Ética de la institución.Pruebas de imagenEn todos los pacientes con IU confirmada se realizó una ecografía renal durante el ingreso hospitalario y una gammagrafía renal con DMSA en fase aguda, 2 a 7 días después del diagnóstico de IU, en un equipo Philips Sky de doble cabezal con colimador de baja energía y alta resolución. Los pacientes no precisaron sedación. En el análisis del estudio gammagráfico, cada riñón fue dividido en tres segmentos (polo superior, tercio medio y polo inferior). La pielonefritis aguda se definió por la presencia de áreas focales o difusas de menor captación, sin signos de pérdida cortical.4,32Tras el proceso agudo, se realizó una gammagrafía renal en fase tardía (> 6-12 meses) para detectar defectos cicatriciales renales, en caso de afectación inicial. La cicatriz renal se definió por una menor captación asociada con pérdida de los contornos renales o adelgazamiento cortical con disminución del volumen.4,32 Además se realizó una cistouretrografía miccional seriada (CUMS) en caso de presentar nuevos episodios de IU durante el seguimiento.Marcadores urinarios de función renalUna vez remitida la fiebre tras el inicio de la antibioterapia empírica endovenosa, lo que ocurrió en las primeras 48-72 horas, se obtuvo una nueva muestra de orina para el estudio de proteinuria, creatinuria y pH, determinados en la primera micción de la mañana y asegurando el vaciado vesical durante la noche para evitar las interferencias de una proteinuria funcional.8,9,12 Del mismo modo, para evitar la degradación de algunas proteínas por enzimas proteolíticas y catepsinas bacterianas, las muestras fueron analizadas inmediatamente, asegurando otras condiciones de estabilidad ya descritas en el análisis de las diversas proteínas.16-18,33-35 Tras el proceso agudo, en control ambulatorio, se realizaron nuevamente los marcadores urinarios de función renal.La determinación del pH urinario se realizó mediante tira reactiva (Urifelt S®), medida por reflectancia en un analizador automático de orina Aution MaxTM Meranini (A. Meranini Diagnosis, Italy). En un analizador Hitachi 917 (Roche, Germany) se determinaron la Cr en orina, mediante el método cinético de Jaffé, la Cr en sangre, mediante la reacción enzimática modificada según Trinder, las proteínas totales, mediante turbidimetría usando cloruro de bencetonio y la albúmina mediante inmunoturbidimetría usando anticuerpos policlonales. La medida de IgG, α1-microglobulina y b2-microglobulina se realizó mediante inmunonefelometría en un analizador automático BN ProSpec (Dade Behring, Marburg, Germany). Por último, la medida de cistatina C, usando el mismo nefelómetro, se realizó con el N Latex Cystatin C Kit (Dade Behring).Para compensar diferencias en el flujo urinario, se ha determinado el cociente urinario proteina/creatinina para las diferentes proteínas, dada su buena correlación con la medida en orina de 24 horas, considerando como valores de normalidad los descritos previamente en la literatura: Proteína/Cr (< 442 mg/g entre 6 meses y 2 años; < 222 mg/g en mayores de 2 años), Albúmina/Cr (34 [27-54] mg/g entre 1 y 12 meses; < 35 mg/g en mayores de 12 meses), IgG/Cr (8,8 [8-11,5] mg/g), α1microglobulina/Cr (< 14 mg/g), β2microglobulina (< 0,4 mg/L), β2microglobulina/Cr (< 0,36 mg/g), Cistatina C (0,03-0,3 mg/L) y CistatinaC/Cr (< 0,35 mg/g).16-18,20,24-26,35-36También se ha cuantificado en cada sujeto el porcentaje de albuminuria y la relación urinaria de albúmina, α1microglobulina y β2microglobulina. Una relación Albúmina/Proteínas totales > 40-50% se ha considerado sugestiva de afectación glomerular predominante. El cociente Albúmina/β2microglobulina es aproximadamente 30-200 en orina normal, 1000-15000 en proteinuria glomerular y < 300 en proteinuria tubular. Una relación Albúmina/α1microglobulina < 17 ó > 160 discrimina entre afectación tubular ó glomerular, respectivamente. La disfunción renal mixta glomerulo-intersticial se ha establecido con valores de albúmina y α1microglobulina entre 20-40 mg/g Cr y 14-30 mg/g Cr, respectivamente.11,19-20,3720 niños sanos fueron usados como controles para los marcadores urinarios de función renal. En ellos, se confirmó la ausencia de historia familiar o personal de enfermedad y/o alteración nefrourológica, así como, de antecedentes de IU. Se determinó también la capacidad de concentración urinaria máxima tras dieta seca y se realizó una ecografía renal, análisis elemental de orina y sedimento y un urocultivo, siendo todos los resultados compatibles con la normalidad.38 Dado que algunos de los niños había sido evaluado por enuresis primaria aislada, en ellos también se comprobó una excreción urinaria de calcio normal, dada la posible interferencia en la medición de algunas de las proteínas en orina.17,26Análisis estadísticoLos datos han sido analizados mediante el programa estadístico SPSS 14.0. Los valores se expresan como mediana y rango intercuartílico para asegurar una distribución normal. Del mismo modo, se ha utilizado el test no paramétrico de Mann-Whitney para el contraste de hipótesis. Para la comparación de las variables cualitativas, la evaluación estadística se realizó con la prueba de chi-cuadrado y la prueba exacta de Fisher en los casos donde la primera no pudo ser aplicada. Se ha considerado que existen diferencias estadísticamente significativas cuando el valor de p es ≤ 0,05.Resultados:Datos clínicos, de laboratorio y microbiológicosTodos los pacientes del estudio presentaron un FG estimado normal para su edad. La tabla I compara los datos epidemiológicos (edad y peso), clínicos (temperatura máxima y duración de los síntomas antes del ingreso) y de laboratorio (leucocitos, % de neutrófilos y PCR) de los pacientes según presenten o no afectación gammagráfica aguda compatible con pielonefritis, existiendo diferencias para la edad, leucocitos y valor de PCR en suero, con un área bajo la curva de 0,72 (IC 95%: 0,55-0,88), 0,70 (IC 95%: 0,54-0,87) y 0,75 (IC 95%: 0,60-0,90), respectivamente. Para la predicción de pielonefritis aguda, la sensibilidad y especificidad de los leucocitos y PCR fue: 17.495 leucocitos/mm3 (77% y 65%) y 24,5 mg/L (94% y 52%), respectivamente.Escherichia Coli se aisló en el urocultivo de 36 pacientes (90%), siendo el resto positivo para otros gérmenes. No se aisló ningún germen en los hemocultivos realizados.Pruebas de imagenLa ecografía renal no mostró ningún hallazgo patológico a destacar. De los 40 niños, 18 (45%, 24/80 riñones) tenían alteraciones gammagráficas compatibles con pielonefritis aguda (cambios focales en 19/24 riñones y difusos en 5/24 riñones). Como muestra la tabla I, a mayor edad, mayor probabilidad de afectación gammagráfica.En cuanto a la distribución segmentaria, las alteraciones se evidenciaron principalmente en el polo superior (derecho, 44% de los pacientes; izquierdo 39% de los pacientes) e inferior (derecho, 22% de los pacientes; izquierdo 33% de los pacientes). El 38% de los pacientes presentaron afectación del tercio medio (derecho, 22% e izquierdo, 16%).Parámetros urinarios de función renalLa tabla II compara el área bajo la curva analizada mediante curvas de ROC y los diversos marcadores urinarios de funcionalismo renal de los pacientes según presenten o no afectación gammagráfica, no existiendo diferencias en ninguno de los parámetros de estudio entre los dos grupos.Tampoco se observan diferencias en ninguna de las variables de estudio cuando se dicotomizan los valores en normal y patológico, según la edad, y se compara con la afectación en la gammagrafía renal. Resultados similares se obtienen al comparar los índices de proteinuria tubular y glomerular (Albúmina/β2microglobulina, Albúmina/α1microglobulina Albúmina/Proteínas totales) con la afectación gammagráfica.Evolución de los pacientesEn todos los pacientes se confirmó la normalidad de los marcadores urinarios de función renal una vez superada la fase aguda. 9 pacientes (23%) presentaron durante el período de estudio episodios recurrentes de infección urinaria. A estos pacientes se les realizó una CUMS, encontrando reflujo vesicoureteral (RVU) de bajo grado (I-III) en tres de ellos, según la clasificación del estudio internacional de reflujo en niños, no encontrando relación entre la afectación en el DMSA y la existencia o no de reflujo en la CUMS. El único caso con RVU grado III correspondía a una niña mayor con trastorno miccional asociado con buena evolución tras tratamiento específico.Durante el período de estudio, se realizó gammagrafía renal en fase tardía en 17 pacientes, encontrando lesiones compatibles con cicatrices renales en tres de ellos (7,5%), aunque de menor extensión que la afectación gammagráfica inicial. Ninguno de estos pacientes presentaba RVU en la CUMS. Por negativa familiar no se ha realizado gammagrafía de control a un paciente con afectación focal bilateral en el estudio en fase aguda.Discusión: En el presente estudio ninguna de las proteínas ni cociente urinario analizado para el diagnóstico de localización de la IU (Proteína/Cr, Albúmina/Cr, IgG/Cr, α1microglobulina/Cr, β2microglobulina, β2microglobulina/Cr, Cistatina C, CistatinaC/Cr, Albúmina/β2microglobulina, Albúmina/α1microglobulina y Albúmina/Proteínas totales) ha mostrado relación con la afectación gammagráfica inicial y su extensión.Dichos hallazgos contrastan con los resultados obtenidos por otros autores avalando la fiabilidad diagnóstica y estabilidad de algunas PBPm como indicadores de daño tubular en las condiciones habituales de medida y a diferentes valores de pH, así como, con los estudios que demuestran una relación entre IU, albuminuria y lesión gammagráfica, acompañando de forma solapada a marcadores de lesión tubular. 4,9,12-13,15,17,24,33-34 No obstante y, a pesar de su alta sensibilidad, algunas PBPm como a1-microglobulina pueden tener también aumentada su excreción en proteinuria glomerular, asociada ésta habitualmente con pérdida urinaria de proteínas de mayor peso molecular, como albúmina o IgG.9-10,20 En este sentido, nuestros resultados tampoco avalan el mayor rendimiento sobre otros marcadores de la cistatina C, producida y secretada poco después de su síntesis por todas las células nucleadas de un modo constante.35,39-41 La falta de relación en nuestro análisis podría justificarse únicamente por el pequeño número de pacientes estudiados, dada la fiabilidad del diagnóstico de IU y el análisis meticuloso de las muestras para asegurar la estabilidad de las diferentes proteínas, así como, los estrictos criterios de inclusión para evitar posibles factores de confusión como proteinuria funcional, por rebosamiento, por inmadurez,... No obstante, trabajos con similar número de individuos si evidencian una relación entre la excreción urinaria de α1microglobulina, albúmina y PNA, aunque no confirmada ésta en gammagrafía aguda en todos los casos.4,13,15 Otros estudios, en cambio, tampoco encuentran diferencias en la excreción urinaria de algunas PBPm como α1microglobulina y β2microglobulina en enfermos con fiebre de origen no renal y aquellos con sospecha de PNA.8Sin embargo, en este trabajo se encuentra una relación entre el valor de leucocitos del hemograma, el valor de la PCR en suero y la afectación gammagráfica renal, hallazgos no verificados en otros estudios.4,32 Al igual que otros trabajos, no se haya diferencia ni se demuestra la utilidad de la ecografía renal ni de otros parámetros clínicos como la temperatura máxima alcanzada y la duración de los síntomas en el diagnóstico de localización de la IU.4,32,42La gammagrafía con DMSA en fase aguda es considerada actualmente el método más sensible para el diagnóstico de PNA.5-7,42 Para algunos autores es dudosa su utilidad clínica en este período, no así otros que defienden su realización en toda IU febril en niños < 2 años. Además, se ha sugerido que una gammagrafía normal en fase aguda puede reemplazar a la cistografía como primera investigación, basado en el hecho de que excluiría un RVU clínicamente significativo. Si la gammagrafía es normal, la probabilidad de desarrollo de cicatrices es muy baja, incluso si existe RVU y en reinfecciones posteriores, por lo que en opinión de numerosos autores, no es necesario efectuar ningún otro estudio de imagen.42-45 En el presente estudio sólo se evidenciaron lesiones agudas en el 45% de los pacientes con criterios clínicos de PNA, sin síntomas o signos de otra infección bacteriana, lo que contrasta con el mayor porcentaje de otras series y podría estar relacionado con dificultades técnicas en la realización de la prueba sin sedación en niños pequeños, que forman la mayor parte de la muestra.4,46 No obstante, a pesar de la opinión defendida por varios autores de la mayor predisposición a lesión renal en IU en niños menores de 1 año, algunos trabajos muestran una alta incidencia de afectación gammagráfica en pacientes mayores, sin relación entre la edad y el daño renal en niños con PNA.46-47 En este sentido, en este estudio se observa una relación positiva entre la edad y la afectación gammagráfica, si bien la mayoría de pacientes son menores de 1 año.En todos los pacientes se confirmó la normalización de la excreción urinaria de las diferentes proteínas estudiadas tras el tratamiento del cuadro infeccioso, lo que ha sido descrito por otros autores.4,15,19 Este evento también se produjo en los pacientes con evidencia de cicatriz renal en el DMSA realizado en fase tardía, no confirmando la relación descrita en la literatura entre microalbuminuria y reducción del parénquima renal por cicatriz pielonefrítica, aún en casos con FG normal.20,22-23Por otro lado, la existencia de RVU en la CUMS no mostró ninguna relación con la presencia de lesiones gammagráficas agudas, cicatrices renales y parámetros urinarios de función renal, datos confirmados en estudios con series más amplias.32,46,48Podemos concluir que la gammagrafía renal con DMSA en fase aguda continúa siendo el patrón de referencia para el diagnóstico de PNA en Pediatría. En el presente estudio, no se ha confirmado un aumento de la sensibilidad mediante el uso combinado con marcadores urinarios de función renal. No obstante, es preciso realizar más estudios que confirmen la supremacía, defendida por algunos autores, de la cistatina C respecto otros parámetros y la utilidad de nuevos biomarcadores, actualmente en evaluación, como KIM-1, NGAL, NHE3, IL-6, IL-8, IL-18, Cyr-61, Actina, α-GST y π-GST." "pdfFichero" => "P1-E15-S134-A206.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:6 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec434619" "palabras" => array:1 [ 0 => "DMSA" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec434621" "palabras" => array:1 [ 0 => "Gammagrafía renal" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec434623" "palabras" => array:1 [ 0 => "Proteinuria" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec434625" "palabras" => array:1 [ 0 => "Pielonefritis aguda" ] ] 4 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec434627" "palabras" => array:1 [ 0 => "Infección del tracto urinario" ] ] 5 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec434629" "palabras" => array:1 [ 0 => "Pediatría" ] ] ] "en" => array:6 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec434620" "palabras" => array:1 [ 0 => "DMSA scans" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec434622" "palabras" => array:1 [ 0 => "Renal scintigraphy" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec434624" "palabras" => array:1 [ 0 => "Proteinuria" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec434626" "palabras" => array:1 [ 0 => "Acute pyelonephritis" ] ] 4 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec434628" "palabras" => array:1 [ 0 => "Urinary tract infection" ] ] 5 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec434630" "palabras" => array:1 [ 0 => "Pediatrics" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Antecedentes y objetivos: la localización de la infección urinaria en el niño tiene implicaciones terapéuticas y pronósticas. La afectación gammagráfica se considera como «patrón oro» en el diagnóstico de pielonefritis aguda. Se han realizado estudios con biomarcadores urinarios con resultados controvertidos. El objetivo de este estudio ha sido determinar la utilidad de β2-microglobulina, α1-microglobulina, cistatina C, IgG y albúmina en el diagnóstico de localización, analizando la relación entre su excreción urinaria, parámetros clínicos y de laboratorio y la afectación renal gammagráfica. Pacientes y métodos: estudio observacional prospectivo realizado en 40 pacientes de un mes a 11 años de edad tras su ingreso hospitalario por sospecha de pielonefritis. Se analizaron variables clínicas y de laboratorio, realizando una ecografía renal y una gammagrafía renal en los primeros siete días del ingreso. Una vez remitida la fiebre, se analizó el cociente urinario proteína/creatinina para cada variable. Tras el proceso agudo, se realizó una gammagrafía renal en fase tardía para detectar cicatrices renales. Resultados: el filtrado glomerular y la ecografía fueron normales en todos los pacientes. Un 45% de los niños (24/80 riñones) tuvieron alteraciones gammagráficas compatibles con pielonefritis aguda, no existiendo diferencias en la proteinuria entre éstos y aquellos con gammagrafía normal. A mayor edad, mayor probabilidad de afectación gammagráfica. La sensibilidad y especificidad de los leucocitos y PCR para predecir pielonefritis fue del 77-65 y 94-52%, r = 0,70 (IC 95% 0,54-0,87) y 0,75 (IC 95% 0,60-0,90), respectivamente. No existe relación entre la temperatura máxima o duración de los síntomas y la afectación renal. Conclusiones: la gammagrafía renal sigue siendo el patrón de referencia en el diagnóstico de pielonefritis aguda en Pediatría. El uso combinado con marcadores urinarios de función renal no aumenta su sensibilidad. 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Exclusion criteria were: decrease in the glomerular filtration rate, malnutrition, massive albuminuria and history or findings of nephrourologic disease. Clinical and laboratory variables were analyzed, and renal ultrasonography and scintigraphy were performed within the first seven days after admission. Once the fever dropped, the urinary creatinine-protein ratio was analyzed. After the acute process, a renal scintigraphy was performed in order to detect renal scars. The non-parametric Mann-Whitney U test has been used as the statistical hypothesis test, and Chi-square and Fisher´s exact tests have been used to compare the qualitative variables. Results: The glomerular filtration rate, as well as the ultrasonography scan, was normal in all patients. 45% of the children (24/80 kidneys) had scintigraphic alterations that were compatible with acute pyelonephritis, and there were not differencies in proteinuria between these and those with normal scintigraphy. To greater age greater probability of scintigraphic affectation. The sensitivity and specificity of leukocytes and CRP to predict pyelonephritis were 77-65% and 94-52%, r = 0.70 (CI 95% 0.54-0.87) y 0.75 (CI 95% 0.60-0.90) respectively. An apparent relation between the maximum temperature or duration of the symptoms and the renal affectation does not exist. In all the children, the normality of urinary markers of renal function was confirmed once the acute phase had passed, even in those 3 patients with renal scars (7.5%). Conclusions: Renal scintigraphy is still being the reference pattern for the diagnosis of acute pyelonephritis in Pediatrics. The combined use of different urinary markers of renal function does not increase its sensitivity. It is necessary to do research in order to confirm the utility of new biomarkers." ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:48 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Espinosa Román L. Infección urinaria. En: García Nieto V, Santos Rodríguez F, Rodríguez-Iturbe B, editores. Nefrología pediátrica. 2ª edición. Madrid: Grupo Aula Médica; 2006. p. 507-20." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Jacobson SH, Erlöf O, Ericsson CG, Lins LE, Tidgren B, Winberg J. Development of hypertensión and uremia after pyelonephritis in childhood: 27 year follow up. Br Med J 1989;299:703-6." 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Proteinuria in urinary infection and acute pyelonephritis in paediatric patients: can it replace scintigraphic studies in diagnostic localisation?

Juan David González Rodrígueza, D.. Canalejob, J.J.. Martín Govantesc, L.. García de Guadianad, M.. González Moralese, C.. Rexf, A.. Cayuelag

a Nefrología Pediátrica, Hospital Universitario Santa María del Rosell, Cartagena, Murcia, España,

b Nefrología Pediátrica, Hospital de Río Tinto, Huelva, Huelva, España,

c Nefrología Pediátrica, Hospital Infantil Virgen del Rocío, Sevilla, Sevilla, España,

d Laboratorio y Bioquímica, Hospital General Básico de Defensa, Cartagena, Murcia, España,

e Laboratorio y Bioquímica, Hospital General Básico de Defensa, Cartagena, Murcia España,

f Pediatría, Hospital Universitario Santa María del Rosell, Cartagena, Murcia España,

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se requiere un diagn&#243;stico y un tratamiento adecuados durante la fase aguda&#46;<span class="elsevierStyleSup">1-2</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque los s&#237;ntomas de enfermedad general y los reactantes de fase aguda son m&#225;s frecuentes en pielonefritis aguda &#40;PNA&#41;&#44; tambi&#233;n pueden encontrarse en ausencia de lesiones inflamatorias parenquimatosas&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> En la actualidad&#44; la comprobaci&#243;n de lesiones inflamatorias en gammagraf&#237;a con Tc-99 dimercaptosucc&#237;nico &#225;cido &#40;DMSA&#41; en fase aguda es considerada como &#8220;patr&#243;n oro&#8221; en el diagn&#243;stico de PNA&#46;<span class="elsevierStyleSup">5-7</span></p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se han realizado para el diagn&#243;stico de localizaci&#243;n estudios con interleukinas&#44; enzimas tubulares &#40;N-acetilglucosaminidasa &#40;NAG&#41;&#41;&#44; prote&#237;nas de bajo peso molecular &#40;PBPm&#41;&#44; &#40;b2-microglobulina&#44; &#945;<span class="elsevierStyleInf">1-</span>microglobulina&#44; cistatina C&#44;&#46;&#46;&#46;&#41;&#44; y otros biomarcadores con resultados controvertidos y de dif&#237;cil comparaci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;8-20</span></p><p class="elsevierStylePara">En condiciones normales&#44; el 99&#37; de las PBPm filtradas son reabsorbidas en el t&#250;bulo&#46; Por tanto&#44; cualquier incremento en la excreci&#243;n urinaria de dichas prote&#237;nas es sugestivo de enfermedad tubular&#46;<span class="elsevierStyleSup">20-21</span> Otro marcador funcional renal es la microalbuminuria&#44; considerado marcador precoz de afectaci&#243;n glomerular&#44; aunque una peque&#241;a fracci&#243;n es filtrada por el glom&#233;rulo y reabsorbida posteriormente en el t&#250;bulo proximal&#46;<span class="elsevierStyleSup">20&#44;22-23</span> Numerosos estudios demuestran la relaci&#243;n entre IU&#44; albuminuria y lesi&#243;n gammagr&#225;fica&#44; lo que implica una participaci&#243;n glom&#233;rulo-intersticial en la inflamaci&#243;n de la pielonefritis&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;12&#44;19</span> Adem&#225;s&#44; en lesiones glomerulares complejas suele evidenciarse una p&#233;rdida urinaria de prote&#237;nas de mayor peso molecular que la alb&#250;mina&#44; como la IgG&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo principal de este estudio ha sido determinar la utilidad de ciertos marcadores urinarios&#44; como b2-microglobulina&#44; &#945;<span class="elsevierStyleInf">1-</span>microglobulina&#44; cistatina C&#44; IgG y alb&#250;mina&#44; en el diagn&#243;stico de localizaci&#243;n en ni&#241;os en su primera infecci&#243;n urinaria&#44; analizando la relaci&#243;n entre la excreci&#243;n urinaria de dichos par&#225;metros&#44; par&#225;metros cl&#237;nicos y de laboratorio y la afectaci&#243;n renal gammagr&#225;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio prospectivo&#44; realizado desde Julio 2006 hasta Julio 2007&#44; que analiza la excreci&#243;n urinaria de b2-microglobulina&#44; &#945;<span class="elsevierStyleInf">1-</span>microglobulina&#44; Cistatina C&#44; IgG y alb&#250;mina y la afectaci&#243;n renal evidenciada en la gammagraf&#237;a con DMSA en 40 pacientes de 1 mes a 11 a&#241;os de edad tras su ingreso hospitalario por infecci&#243;n urinaria y sospecha cl&#237;nica de pielonefritis aguda&#44; con aumento de reactantes de fase aguda &#40;PCR&#62;20mg&#47;l&#41;&#44; fiebre &#40;T&#170;&#62;38&#44;5&#186;C&#41; y&#47;o afectaci&#243;n del estado general&#44; sin s&#237;ntomas o signos de otra infecci&#243;n bacteriana&#46; La mediana de edad fue 5 meses &#40;2&#44;5-9&#44;8 meses&#41; y para el peso 7&#44;4 Kg &#40;5&#44;5-8&#44;7 Kg&#41;&#46; 17 &#40;42&#44;5&#37;&#41; correspond&#237;an a pacientes varones y 23 &#40;57&#44;5&#37;&#41; a pacientes de sexo femenino&#46; Los criterios de ingreso fueron&#58; a&#41; Lactantes menores de 3 meses con sospecha de IU&#59; b&#41; Lactantes menores de 1 a&#241;o con IU febril&#59; y c&#41; IU febril a cualquier edad que se acompa&#241;e de afectaci&#243;n del estado general&#44; v&#243;mitos&#44; deshidrataci&#243;n y&#47;o ambiente familiar desfavorable&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron los siguientes&#58; 1&#41; Alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal con disminuci&#243;n del FG&#44; considerado valores de normalidad&#44; los descritos en la literatura&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>2&#41; Malnutrici&#243;n&#46; 3&#41; Albuminuria masiva &#40;Alb&#250;mina&#47;Cr &#62; 1000 mg&#47;g&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>4&#41; Los pacientes menores de 1 mes y aquellos diagnosticados al nacer de crecimiento intrauterino retardado &#40;&#60; 2 desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; y 5&#41; Antecedentes o hallazgos de enfermedad renal y&#47;o nefrourol&#243;gica&#58; CAKUT &#40;&#8220;congenital anomalies of the kidney and urinary tract&#8221;&#41;&#44; IU o urolitiasis&#46;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;16-20&#44;24-30 </span></p><p class="elsevierStylePara">En cada paciente se analiz&#243; la temperatura m&#225;xima alcanzada y la duraci&#243;n de los s&#237;ntomas antes del ingreso&#46; A todos&#44; adem&#225;s&#44; se les solicito hemocultivo&#44; hemograma&#44; prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; y creatinina &#40;Cr&#41; en sangre en el momento del ingreso para estimaci&#243;n del filtrado glomerular &#40;FG&#41; mediante la f&#243;rmula de Schwartz&#46;<span class="elsevierStyleSup">31</span> A criterio del facultativo de guardia&#44; se realizaron otras exploraciones complementarias para descartar la existencia de una infecci&#243;n bacteriana en otra localizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el diagn&#243;stico de IU se obtuvo una muestra de orina mediante cateterismo vesical en los ni&#241;os sin control voluntario vesical&#59; en todos los dem&#225;s se empleo la t&#233;cnica de recogida limpia a mitad de la micci&#243;n&#46; Se realizo siembra inmediata de las muestras para cultivo&#44; sin utilizaci&#243;n de bacteriost&#225;ticos&#46; Se ha considerado como positivo la existencia de piuria &#40;&#62;10 leucocitos por campo de gran aumento en orina centrifugada&#41; junto al aislamiento en el urocultivo de &#62;10&#46;000 UFC&#47;ml en orina recogida por sondaje vesical y de &#62;100&#46;000 UFC&#47;ml en aquella recogida por chorro medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se obtuvo por escrito el consentimiento informado de los tutores de los pacientes para la realizaci&#243;n de las exploraciones complementarias&#44; as&#237; como la aprobaci&#243;n del Comit&#233; de &#201;tica de la instituci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pruebas de imagen</span></p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes con IU confirmada se realiz&#243; una ecograf&#237;a renal durante el ingreso hospitalario y una gammagraf&#237;a renal con DMSA en fase aguda&#44; 2 a 7 d&#237;as despu&#233;s del diagn&#243;stico de IU&#44; en un equipo Philips Sky de doble cabezal con colimador de baja energ&#237;a y alta resoluci&#243;n&#46; Los pacientes no precisaron sedaci&#243;n&#46; En el an&#225;lisis del estudio gammagr&#225;fico&#44; cada ri&#241;&#243;n fue dividido en tres segmentos &#40;polo superior&#44; tercio medio y polo inferior&#41;&#46; La pielonefritis aguda se defini&#243; por la presencia de &#225;reas focales o difusas de menor captaci&#243;n&#44; sin signos de p&#233;rdida cortical&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;32</span></p><p class="elsevierStylePara">Tras el proceso agudo&#44; se realiz&#243; una gammagraf&#237;a renal en fase tard&#237;a &#40;&#62; 6-12 meses&#41; para detectar defectos cicatriciales renales&#44; en caso de afectaci&#243;n inicial&#46; La cicatriz renal se defini&#243; por una menor captaci&#243;n asociada con p&#233;rdida de los contornos renales o adelgazamiento cortical con disminuci&#243;n del volumen&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;32 </span>Adem&#225;s se realiz&#243; una cistouretrograf&#237;a miccional seriada &#40;CUMS&#41; en caso de presentar nuevos episodios de IU durante el seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Marcadores urinarios de funci&#243;n renal</span></p><p class="elsevierStylePara">Una vez remitida la fiebre tras el inicio de la antibioterapia emp&#237;rica endovenosa&#44; lo que ocurri&#243; en las primeras 48-72 horas&#44; se obtuvo una nueva muestra de orina para el estudio de proteinuria&#44; creatinuria y pH&#44; determinados en la primera micci&#243;n de la ma&#241;ana y asegurando el vaciado vesical durante la noche para evitar las interferencias de una proteinuria funcional&#46;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;12</span> Del mismo modo&#44; para evitar la degradaci&#243;n de algunas prote&#237;nas por enzimas proteol&#237;ticas y catepsinas bacterianas&#44; las muestras fueron analizadas inmediatamente&#44; asegurando otras condiciones de estabilidad ya descritas en el an&#225;lisis de las diversas prote&#237;nas&#46;<span class="elsevierStyleSup">16-18&#44;33-35</span> Tras el proceso agudo&#44; en control ambulatorio&#44; se realizaron nuevamente los marcadores urinarios de funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n del pH urinario se realiz&#243; mediante tira reactiva &#40;Urifelt S<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; medida por reflectancia en un analizador autom&#225;tico de orina Aution Max<span class="elsevierStyleSup">TM</span> Meranini &#40;A&#46; Meranini Diagnosis&#44; Italy&#41;&#46; En un analizador Hitachi 917 &#40;Roche&#44; Germany&#41; se determinaron la Cr en orina&#44; mediante el m&#233;todo cin&#233;tico de Jaff&#233;&#44; la Cr en sangre&#44; mediante la reacci&#243;n enzim&#225;tica modificada seg&#250;n Trinder&#44; las prote&#237;nas totales&#44; mediante turbidimetr&#237;a usando cloruro de bencetonio y la alb&#250;mina mediante inmunoturbidimetr&#237;a usando anticuerpos policlonales&#46; La medida de IgG&#44; &#945;<span class="elsevierStyleInf">1-</span>microglobulina y b2-microglobulina se realiz&#243; mediante inmunonefelometr&#237;a en un analizador autom&#225;tico BN ProSpec &#40;Dade Behring&#44; Marburg&#44; Germany&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; la medida de cistatina C&#44; usando el mismo nefel&#243;metro&#44; se realiz&#243; con el N Latex Cystatin C Kit &#40;Dade Behring&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para compensar diferencias en el flujo urinario&#44; se ha determinado el cociente urinario proteina&#47;creatinina para las diferentes prote&#237;nas&#44; dada su buena correlaci&#243;n con la medida en orina de 24 horas&#44; considerando como valores de normalidad los descritos previamente en la literatura&#58; Prote&#237;na&#47;Cr &#40;&#60; 442 mg&#47;g entre 6 meses y 2 a&#241;os&#59; &#60; 222 mg&#47;g en mayores de 2 a&#241;os&#41;&#44; Alb&#250;mina&#47;Cr &#40;34 &#91;27-54&#93; mg&#47;g entre 1 y 12 meses&#59; &#60; 35 mg&#47;g en mayores de 12 meses&#41;&#44; IgG&#47;Cr &#40;8&#44;8 &#91;8-11&#44;5&#93; mg&#47;g&#41;&#44; &#945;<span class="elsevierStyleInf">1</span>microglobulina&#47;Cr &#40;&#60; 14 mg&#47;g&#41;&#44; &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>microglobulina &#40;&#60; 0&#44;4 mg&#47;L&#41;&#44; &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>microglobulina&#47;Cr &#40;&#60; 0&#44;36 mg&#47;g&#41;&#44; Cistatina C &#40;0&#44;03-0&#44;3 mg&#47;L&#41; y CistatinaC&#47;Cr &#40;&#60; 0&#44;35 mg&#47;g&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">16-18&#44;20&#44;24-26&#44;35-36</span></p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se ha cuantificado en cada sujeto el porcentaje de albuminuria y la relaci&#243;n urinaria de alb&#250;mina&#44; &#945;<span class="elsevierStyleInf">1</span>microglobulina y &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>microglobulina&#46; Una relaci&#243;n Alb&#250;mina&#47;Prote&#237;nas totales &#62; 40-50&#37; se ha considerado sugestiva de afectaci&#243;n glomerular predominante&#46; El cociente Alb&#250;mina&#47;&#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>microglobulina es aproximadamente 30-200 en orina normal&#44; 1000-15000 en proteinuria glomerular y &#60; 300 en proteinuria tubular&#46; Una relaci&#243;n Alb&#250;mina&#47;&#945;<span class="elsevierStyleInf">1</span>microglobulina &#60; 17 &#243; &#62; 160 discrimina entre afectaci&#243;n tubular &#243; glomerular&#44; respectivamente&#46; La disfunci&#243;n renal mixta glomerulo-intersticial se ha establecido con valores de alb&#250;mina y &#945;<span class="elsevierStyleInf">1</span>microglobulina entre 20-40 mg&#47;g Cr y 14-30 mg&#47;g Cr&#44; respectivamente&#46;<span class="elsevierStyleSup">11&#44;19-20&#44;37</span></p><p class="elsevierStylePara">20 ni&#241;os sanos fueron usados como controles para los marcadores urinarios de funci&#243;n renal&#46; En ellos&#44; se confirm&#243; la ausencia de historia familiar o personal de enfermedad y&#47;o alteraci&#243;n nefrourol&#243;gica&#44; as&#237; como&#44; de antecedentes de IU&#46; Se determin&#243; tambi&#233;n la capacidad de concentraci&#243;n urinaria m&#225;xima tras dieta seca y se realiz&#243; una ecograf&#237;a renal&#44; an&#225;lisis elemental de orina y sedimento y un urocultivo&#44; siendo todos los resultados compatibles con la normalidad&#46;<span class="elsevierStyleSup">38</span> Dado que algunos de los ni&#241;os hab&#237;a sido evaluado por enuresis primaria aislada&#44; en ellos tambi&#233;n se comprob&#243; una excreci&#243;n urinaria de calcio normal&#44; dada la posible interferencia en la medici&#243;n de algunas de las prote&#237;nas en orina&#46;<span class="elsevierStyleSup">17&#44;26</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos han sido analizados mediante el programa estad&#237;stico SPSS 14&#46;0&#46; Los valores se expresan como mediana y rango intercuart&#237;lico para asegurar una distribuci&#243;n normal&#46; Del mismo modo&#44; se ha utilizado el test no param&#233;trico de Mann-Whitney para el contraste de hip&#243;tesis&#46; Para la comparaci&#243;n de las variables cualitativas&#44; la evaluaci&#243;n estad&#237;stica se realiz&#243; con la prueba de chi-cuadrado y la prueba exacta de Fisher en los casos donde la primera no pudo ser aplicada&#46; Se ha considerado que existen diferencias estad&#237;sticamente significativas cuando el valor de p es &#8804; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Datos cl&#237;nicos&#44; de laboratorio y microbiol&#243;gicos</span></p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes del estudio presentaron un FG estimado normal para su edad&#46; La tabla I compara los datos epidemiol&#243;gicos &#40;edad y peso&#41;&#44; cl&#237;nicos &#40;temperatura m&#225;xima y duraci&#243;n de los s&#237;ntomas antes del ingreso&#41; y de laboratorio &#40;leucocitos&#44; &#37; de neutr&#243;filos y PCR&#41; de los pacientes seg&#250;n presenten o no afectaci&#243;n gammagr&#225;fica aguda compatible con pielonefritis&#44; existiendo diferencias para la edad&#44; leucocitos y valor de PCR en suero&#44; con un &#225;rea bajo la curva de 0&#44;72 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;55-0&#44;88&#41;&#44; 0&#44;70 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;54-0&#44;87&#41; y 0&#44;75 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;60-0&#44;90&#41;&#44; respectivamente&#46; Para la predicci&#243;n de pielonefritis aguda&#44; la sensibilidad y especificidad de los leucocitos y PCR fue&#58; 17&#46;495 leucocitos&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;77&#37; y 65&#37;&#41; y 24&#44;5 mg&#47;L &#40;94&#37; y 52&#37;&#41;&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Escherichia Coli se aisl&#243; en el urocultivo de 36 pacientes &#40;90&#37;&#41;&#44; siendo el resto positivo para otros g&#233;rmenes&#46; No se aisl&#243; ning&#250;n germen en los hemocultivos realizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pruebas de imagen</span></p><p class="elsevierStylePara">La ecograf&#237;a renal no mostr&#243; ning&#250;n hallazgo patol&#243;gico a destacar&#46; De los 40 ni&#241;os&#44; 18 &#40;45&#37;&#44; 24&#47;80 ri&#241;ones&#41; ten&#237;an alteraciones gammagr&#225;ficas compatibles con pielonefritis aguda &#40;cambios focales en 19&#47;24 ri&#241;ones y difusos en 5&#47;24 ri&#241;ones&#41;&#46; Como muestra la tabla I&#44; a mayor edad&#44; mayor probabilidad de afectaci&#243;n gammagr&#225;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la distribuci&#243;n segmentaria&#44; las alteraciones se evidenciaron principalmente en el polo superior &#40;derecho&#44; 44&#37; de los pacientes&#59; izquierdo 39&#37; de los pacientes&#41; e inferior &#40;derecho&#44; 22&#37; de los pacientes&#59; izquierdo 33&#37; de los pacientes&#41;&#46; El 38&#37; de los pacientes presentaron afectaci&#243;n del tercio medio &#40;derecho&#44; 22&#37; e izquierdo&#44; 16&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Par&#225;metros urinarios de funci&#243;n renal</span></p><p class="elsevierStylePara">La tabla II compara el &#225;rea bajo la curva analizada mediante curvas de ROC y los diversos marcadores urinarios de funcionalismo renal de los pacientes seg&#250;n presenten o no afectaci&#243;n gammagr&#225;fica&#44; no existiendo diferencias en ninguno de los par&#225;metros de estudio entre los dos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tampoco se observan diferencias en ninguna de las variables de estudio cuando se dicotomizan los valores en normal y patol&#243;gico&#44; seg&#250;n la edad&#44; y se compara con la afectaci&#243;n en la gammagraf&#237;a renal&#46; Resultados similares se obtienen al comparar los &#237;ndices de proteinuria tubular y glomerular &#40;Alb&#250;mina&#47;&#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>microglobulina&#44; Alb&#250;mina&#47;&#945;<span class="elsevierStyleInf">1</span>microglobulina Alb&#250;mina&#47;Prote&#237;nas totales&#41; con la afectaci&#243;n gammagr&#225;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n de los pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes se confirm&#243; la normalidad de los marcadores urinarios de funci&#243;n renal una vez superada la fase aguda&#46; 9 pacientes &#40;23&#37;&#41; presentaron durante el per&#237;odo de estudio episodios recurrentes de infecci&#243;n urinaria&#46; A estos pacientes se les realiz&#243; una CUMS&#44; encontrando reflujo vesicoureteral &#40;RVU&#41; de bajo grado &#40;I-III&#41; en tres de ellos&#44; seg&#250;n la clasificaci&#243;n del estudio internacional de reflujo en ni&#241;os&#44; no encontrando relaci&#243;n entre la afectaci&#243;n en el DMSA y la existencia o no de reflujo en la CUMS&#46; El &#250;nico caso con RVU grado III correspond&#237;a a una ni&#241;a mayor con trastorno miccional asociado con buena evoluci&#243;n tras tratamiento espec&#237;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo de estudio&#44; se realiz&#243; gammagraf&#237;a renal en fase tard&#237;a en 17 pacientes&#44; encontrando lesiones compatibles con cicatrices renales en tres de ellos &#40;7&#44;5&#37;&#41;&#44; aunque de menor extensi&#243;n que la afectaci&#243;n gammagr&#225;fica inicial&#46; Ninguno de estos pacientes presentaba RVU en la CUMS&#46; Por negativa familiar no se ha realizado gammagraf&#237;a de control a un paciente con afectaci&#243;n focal bilateral en el estudio en fase aguda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n&#58; </span></p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio ninguna de las prote&#237;nas ni cociente urinario analizado para el diagn&#243;stico de localizaci&#243;n de la IU &#40;Prote&#237;na&#47;Cr&#44; Alb&#250;mina&#47;Cr&#44; IgG&#47;Cr&#44; &#945;<span class="elsevierStyleInf">1</span>microglobulina&#47;Cr&#44; &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>microglobulina&#44; &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>microglobulina&#47;Cr&#44; Cistatina C&#44; CistatinaC&#47;Cr&#44; Alb&#250;mina&#47;&#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>microglobulina&#44; Alb&#250;mina&#47;&#945;<span class="elsevierStyleInf">1</span>microglobulina y Alb&#250;mina&#47;Prote&#237;nas totales&#41; ha mostrado relaci&#243;n con la afectaci&#243;n gammagr&#225;fica inicial y su extensi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dichos hallazgos contrastan con los resultados obtenidos por otros autores avalando la fiabilidad diagn&#243;stica y estabilidad de algunas PBPm como indicadores de da&#241;o tubular en las condiciones habituales de medida y a diferentes valores de pH&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>as&#237; como&#44; con los estudios que demuestran una relaci&#243;n entre IU&#44; albuminuria y lesi&#243;n gammagr&#225;fica&#44; acompa&#241;ando de forma solapada a marcadores de lesi&#243;n tubular&#46; <span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#44;12-13&#44;15&#44;17&#44;24&#44;33-34 </span>No obstante y&#44; a pesar de su alta sensibilidad&#44; algunas PBPm como a<span class="elsevierStyleInf">1</span>-microglobulina pueden tener tambi&#233;n aumentada su excreci&#243;n en proteinuria glomerular&#44; asociada &#233;sta habitualmente con p&#233;rdida urinaria de prote&#237;nas de mayor peso molecular&#44; como alb&#250;mina o IgG&#46;<span class="elsevierStyleSup">9-10&#44;20 </span>En este sentido&#44; nuestros resultados tampoco avalan el mayor rendimiento sobre otros marcadores de la cistatina C&#44; producida y secretada poco despu&#233;s de su s&#237;ntesis por todas las c&#233;lulas nucleadas de un modo constante&#46;<span class="elsevierStyleSup">35&#44;39-41</span><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">La falta de relaci&#243;n en nuestro an&#225;lisis podr&#237;a justificarse &#250;nicamente por el peque&#241;o n&#250;mero de pacientes estudiados&#44; dada la fiabilidad del diagn&#243;stico de IU y el an&#225;lisis meticuloso de las muestras para asegurar la estabilidad de las diferentes prote&#237;nas&#44; as&#237; como&#44; los estrictos criterios de inclusi&#243;n para evitar posibles factores de confusi&#243;n como proteinuria funcional&#44; por rebosamiento&#44; por inmadurez&#44;&#46;&#46;&#46; No obstante&#44; trabajos con similar n&#250;mero de individuos si evidencian una relaci&#243;n entre la excreci&#243;n urinaria de &#945;<span class="elsevierStyleInf">1</span>microglobulina&#44; alb&#250;mina y PNA&#44; aunque no confirmada &#233;sta en gammagraf&#237;a aguda en todos los casos&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;13&#44;15 </span>Otros estudios&#44; en cambio&#44; tampoco encuentran diferencias en la excreci&#243;n urinaria de algunas PBPm como &#945;<span class="elsevierStyleInf">1</span>microglobulina y &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>microglobulina en enfermos con fiebre de origen no renal y aquellos con sospecha de PNA&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span></p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en este trabajo se encuentra una relaci&#243;n entre el valor de leucocitos del hemograma&#44; el valor de la PCR en suero y la afectaci&#243;n gammagr&#225;fica renal&#44; hallazgos no verificados en otros estudios&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;32</span> Al igual que otros trabajos&#44; no se haya diferencia ni se demuestra la utilidad de la ecograf&#237;a renal ni de otros par&#225;metros cl&#237;nicos como la temperatura m&#225;xima alcanzada y la duraci&#243;n de los s&#237;ntomas en el diagn&#243;stico de localizaci&#243;n de la IU&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;32&#44;42</span></p><p class="elsevierStylePara">La gammagraf&#237;a con DMSA en fase aguda es considerada actualmente el m&#233;todo m&#225;s sensible para el diagn&#243;stico de PNA&#46;<span class="elsevierStyleSup">5-7&#44;42</span> Para algunos autores es dudosa su utilidad cl&#237;nica en este per&#237;odo&#44; no as&#237; otros que defienden su realizaci&#243;n en toda IU febril en ni&#241;os &#60; 2 a&#241;os&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Adem&#225;s&#44; se ha sugerido que una gammagraf&#237;a normal en fase aguda puede reemplazar a la cistograf&#237;a como primera investigaci&#243;n&#44; basado en el hecho de que excluir&#237;a un RVU cl&#237;nicamente significativo&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Si la gammagraf&#237;a es normal&#44; la probabilidad de desarrollo de cicatrices es muy baja&#44; incluso si existe RVU y en reinfecciones posteriores&#44; por lo que en opini&#243;n de numerosos autores&#44; no es necesario efectuar ning&#250;n otro estudio de imagen&#46;<span class="elsevierStyleSup">42-45 </span></p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio s&#243;lo se evidenciaron lesiones agudas en el 45&#37; de los pacientes con criterios cl&#237;nicos de PNA&#44; sin s&#237;ntomas o signos de otra infecci&#243;n bacteriana&#44; lo que contrasta con el mayor porcentaje de otras series y podr&#237;a estar relacionado con dificultades t&#233;cnicas en la realizaci&#243;n de la prueba sin sedaci&#243;n en ni&#241;os peque&#241;os&#44; que forman la mayor parte de la muestra&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;46</span> No obstante&#44; a pesar de la opini&#243;n defendida por varios autores de la mayor predisposici&#243;n a lesi&#243;n renal en IU en ni&#241;os menores de 1 a&#241;o&#44; algunos trabajos muestran una alta incidencia de afectaci&#243;n gammagr&#225;fica en pacientes mayores&#44; sin relaci&#243;n entre la edad y el da&#241;o renal en ni&#241;os con PNA&#46;<span class="elsevierStyleSup">46-47</span> En este sentido&#44; en este estudio se observa una relaci&#243;n positiva entre la edad y la afectaci&#243;n gammagr&#225;fica&#44; si bien la mayor&#237;a de pacientes son menores de 1 a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes se confirm&#243; la normalizaci&#243;n de la excreci&#243;n urinaria de las diferentes prote&#237;nas estudiadas tras el tratamiento del cuadro infeccioso&#44; lo que ha sido descrito por otros autores&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;15&#44;19</span> Este evento tambi&#233;n se produjo en los pacientes con evidencia de cicatriz renal en el DMSA realizado en fase tard&#237;a&#44; no confirmando la relaci&#243;n descrita en la literatura entre microalbuminuria y reducci&#243;n del par&#233;nquima renal por cicatriz pielonefr&#237;tica&#44; a&#250;n en casos con FG normal&#46;<span class="elsevierStyleSup">20&#44;22-23</span></p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; la existencia de RVU en la CUMS no mostr&#243; ninguna relaci&#243;n con la presencia de lesiones gammagr&#225;ficas agudas&#44; cicatrices renales y par&#225;metros urinarios de funci&#243;n renal&#44; datos confirmados en estudios con series m&#225;s amplias&#46;<span class="elsevierStyleSup">32&#44;46&#44;48</span></p><p class="elsevierStylePara">Podemos concluir que la gammagraf&#237;a renal con DMSA en fase aguda contin&#250;a siendo el patr&#243;n de referencia para el diagn&#243;stico de PNA en Pediatr&#237;a&#46; En el presente estudio&#44; no se ha confirmado un aumento de la sensibilidad mediante el uso combinado con marcadores urinarios de funci&#243;n renal&#46; No obstante&#44; es preciso realizar m&#225;s estudios que confirmen la supremac&#237;a&#44; defendida por algunos autores&#44; de la cistatina C respecto otros par&#225;metros y la utilidad de nuevos biomarcadores&#44; actualmente en evaluaci&#243;n&#44; como KIM-1&#44; NGAL&#44; NHE3&#44; IL-6&#44; IL-8&#44; IL-18&#44; Cyr-61&#44; Actina&#44; &#945;-GST y &#960;-GST&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 02116995
Idioma original: Español

DOI:10.3265/Nefrologia.2009.29.2.4888.en.full

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	67	18	85
2024 Octubre	368	78	446
2024 Septiembre	442	84	526
2024 Agosto	377	94	471
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