INTRODUCCIÓN

La determinación periódica del flujo sanguíneo (QA) del acceso vascular es el método preferido en primer lugar para la monitorización funcional del acceso vascular1. Desde Junio del año 2000 hemos implantado en nuestro Servicio un programa de diagnóstico precoz de la estenosis significativa del acceso vascular basado en la determinación de QA durante la hemodiálisis (HD) mediante el método Delta-H2.

En los últimos años, se ha constatado un interés creciente en relación a la estenosis del arco o cayado de la vena cefálica (EAC), es decir, la estenosis localizada en la desembocadura de la vena cefálica con la vena axilar3-8. Este tipo de estenosis presenta algunos rasgos diferenciales con el resto de casos de estenosis del acceso vascular para HD3-5. Por ejemplo, la etiopatogenia de la EAC no está totalmente clarificada3,5 y su prevalencia puede estar disminuida en los pacientes diabéticos4,5.

Por otra parte, no tenemos constancia que se haya efectuado previamente ningún estudio funcional sobre la EAC. Presentamos el perfil funcional de 3 casos de EAC y un estudio comparativo con los restantes casos de estenosis diagnosticados en nuestra Unidad de HD.

PACIENTES Y MÉTODO

Pacientes

Hemos monitorizado 145 accesos vasculares en 131 pacientes durante 5 años mediante determinaciones periódicas del QA del acceso vascular2. Los enfermos tenian una edad media de 62.6±13.5 años y efectuaban HD asistida tres veces por semana en la Unidad de HD del Servicio de Nefrologia de la Fundación privada Hospital de Mollet a través de fístula arteriovenosa interna FAVI (84.1%) ó prótesis sintética de PTFE (15.9%) canalizados mediante bipunción.

Método

El QA se determinó durante la HD mediante el método de Delta-H utilizando el Monitor Crit Line III (ABF-mode, HemaMetrics, USA). Este método dilucional, descrito y validado por Yarar y cols.9, es una técnica fotométrica que se fundamenta en la relación inversa existente entre la volemia y el hematocrito (Hto). El QA se determina a partir de los cambios del Hto en relación a cambios bruscos de la UF (desde 0.1 hasta 1.8 L/h) con las líneas de HD en configuración normal e invertida. Los cambios de Hto son registrados continuamente por un sensor óptico que se acopla a una cámara sanguínea insertada entre el dializador y la línea arterial. El QA se calculó mediante la siguiente fórmula:

QA= (UF máx - UF mín) · Hto máx inv / D Hto inv - D Hto nor

donde UF máx es la ultrafiltración máxima, UF mín es la ultrafiltración mínima, Hto máx inv es el Hto máximo obtenido con las líneas de HD en posición invertida, D Hto inv es el cambio en el Hto con las líneas invertidas, y D Hto nor es el cambio en el Hto con las líneas de HD en situació normal.

El QA se determinó cada 4 meses como mínimo durante la primera hora de la sesión de HD manteniendo constante el flujo sanguíneo de la bomba del monitor de HD (QB) a 300 ml/min. Los pacientes permanecieron en la posición de decúbito supino y en reposo durante toda la exploración; no se permitió la ingesta ni se perfundió medicación o suero fisiológico durante la determinación de QA. El QA basal se calculó mediante la media aritmética de los dos primeros valores de QA obtenidos en 2 sesiones consecutivas de HD. Todos los casos con un QA absoluto inferior a 700 ml/min ó con una disminución temporal de QA superior al 20% respecto al valor basal presentaron evaluación positiva (EP) y se remitieron para efectuar angiografía y ulterior intervención electiva del acceso vascular mediante angioplastia o cirugía si se evidenció una estenosis igual ó superior 50% de la luz vascular. La PAM (presión arterial diastólica + 1/3 de la presión del pulso) y el índice Kt/V (según Daugirdas de segunda generación, modelo monocompartimental) se determinaron simultáneamente con QA.

Estudio estadístico

El análisis estadístico de los datos se efectuó con el programa SPSS versión 12.0 para Windows. Los valores se expresaron como porcentajes o media ± desviación estándar. El estudio comparativo de diversas variables continuas entre subgrupos de pacientes comparados de dos en dos, se ha efectuado mediante un T-test para dos muestras independientes y la prueba U de Mann-Whitney. Se ha considerado estadísticamente significativo una p < 0.05.

RESULTADOS

Durante el tiempo de seguimiento se objetivaron 54 casos de EP que afectaron a 47 accesos vasculares (7 accesos vasculares presentaron EP dos veces) por presentar un valor de QA basal inferior a 700 ml/min (n=27) o bien por detectarse, en cualquier momento del seguimiento evolutivo del acceso vascular, un descenso temporal de QA (ÑQA) superior al 20 % respecto del valor basal (n=27). La angiografia se efectuó en la mayoria de casos de EP (87%, 47/54) y, de éstos, cuarenta y tres casos (91.5%, 43/47) presentaron estenosis significativa del acceso vascular (reducción de la luz vascular de 80.5 ± 12.9%). El 46.5 % (20/43) de los casos de estenosis se diagnosticaron a partir de un descenso temporal de QA.

Se diagnosticaron 28 casos de estenosis venosa del acceso vascular (localizada en la vena arterializada de la FAVI o bien en la anastomosis venosa de prótesis de PTFE) de forma aislada (n=27) o de grado predominante sobre una estenosis arterial simultánea (n=1). De éstos, 17 casos se diagnosticaron a partir de un descenso temporal de QA.

Se objetivaron 15 casos de estenosis arterial del acceso vascular (localizada en la arteria nutricia de la FAVI o bien en la anastomosis arterial de prótesis de PTFE) de forma aislada (n=11) o de grado predominante sobre una estenosis venosa simultánea (n=4). De éstos, sólo 3 casos se diagnosticaron a partir de un descenso temporal de QA.

Durante el periodo de estudio, se diagnosticaron 3 casos de EAC (grado medio 80.0 ± 10.0%) a partir de un descenso temporal de QA cuantificado en 52.7 ± 2.3% (Figura 1). La prevalencia de la CAS ha sido de 11.1, 15 y 17.6% teniendo en cuenta los casos de acceso vascular con EP (n=27), los casos de estenosis significativa del acceso vascular (n=20) y los casos de estenosis venosa significativa (n=17), siempre en relación a la disminución temporal de QA En la Tabla 1 se muestran las características de los pacientes y accesos vasculares con este tipo de estenosis. En la Tabla 2 se muestra el estudio comparativo efectuado entre los casos de EAC (n=3) y: el resto de casos de estenosis (n=17), los casos de estenosis arterial (n=3) y el resto de casos de estenosis venosa (n=14) en relación a la disminución temporal de QA, al grado de estenosis y a la PAM.

La EAC, como puede apreciarse en la Tabla 2, tiene un comportamiento funcional distinto en relación con el resto de casos de estenosis: a pesar que el grado de estenosis es similar, la disminución temporal de QA es significativamente superior en los casos de EAC. Esta disparidad funcional no se consecuencia de diferencias en la PAM.

DISCUSIÓN

La prevalencia de la EAC es variable según las series publicadas. En relación al total de FAVI disfuncionantes, la prevalencia de este tipo de estenosis oscila entre el 4.25 y el 64%4-7,10,11. La menor prevalencia (4.25 %) se objetivó en la serie reciente de Nam y cols., sobre 1623 pacientes con FAVI tratados mediante angioplastia7. En los estudios retrospectivo de Rajan y cols. (n=177) y prospectivo de Jaberi y cols. (n=58) sobre FAVI disfuncionantes, la prevalencia de EAC ha sido de 14.7 y 31%, respectivamente5,6. En la serie retrospectiva de Hammes y cols, referida a 127 pacientes sometidos a un venograma de la FAVI como mínimo, se objetivó la máxima prevalencia de EAC cifrada en el 64%4.

La etiopatogenia de la EAC no está totalmente clarificada, pero todos los autores coinciden en que la presencia de una FAVI humerocefálica es el factor predisponente más importante3,5,6. En el presente estudio, los 3 enfermos con EAC efectuaban HD a través de FAVI humerocefálica. En este sentido, en el estudio retrospectivo de Rajan y cols., efectuado sobre 177 FAVI disfuncionantes, la prevalencia de EAC fue significativamente superior para la FAVI humerocefálica respecto a la radiocefálica (39% versus 2%)6. En la serie prospectiva y observacional de Javeri y cols., sobre 58 pacientes sometidos a fistulografía, existió un predominio casi total de FAVI humerocefálica en los pacientes con EAC (94%) respecto a los restantes enfermos (70%) (p=0.046)5.

Dos de los 3 pacientes con EAC del presente estudio presentaban nefropatía diabética y, por tanto, no podemos confirmar la relación inversa que se ha descrito entre este tipo de estenosis y la presencia de diabetes mellitus4,5. En el mencionado estudio de Javeri y cols, la prevalencia de diabetes fue significativamente menor en los pacientes con EAC (17% versus 48%, p=0.03)5. En ya referida serie de Hammes y cols., la prevalencia de EAC fue significativamente inferior en los pacientes diabéticos en relación a los restantes enfermos4.

La EAC parece tener un comportamiento funcional diferenciado del resto de estenosis. En el presente estudio, la caída temporal de QA es significativamente superior en los casos de EAC en relación a estenosis de otras localizaciones pese a presentar un grado parecido de reducción de la luz vascular y valores similares de PAM. La explicación de esta diferencia funcional, de llegar a confirmarse, entra dentro del terreno de la especulación, pero quizá podría jugar algún papel la topografía tan proximal de este segmento de la vena cefálica. Esta disparidad funcional, si se confirma en series más amplias, podría explicar el aumento de la prevalencia de los casos trombosis secundarios a EAC que han evidenciado algunos autores4.

En resumen, la EAC es un tipo único de estenosis. Si se confirman los resultados del presente estudio, la EAC presenta un perfil funcional que puede ser diferente al que presentan las estenosis de otras localizaciones. Hasta la fecha, es el primer estudio funcional efectuado sobre este tipo de estenosis.

Tabla 1.

Tabla 2.

Figura 1.