Se estudian tres pacientes con enfermedad renal crónica en terapia hemodialítica, en los cuales se habían agotado los accesos venosos clásicos en el hemitórax superior (yugular interno, subclavio, axilar) para hemodiálisis, debido principalmente a trombosis de los mismos por cateterismos anteriores. En ellos se optó, mediante la técnica de Rao et al., por puncionar la vena innominada, lográndose la implantación posterior de catéteres y su tunelización subcutánea. Los catéteres permanentes3 funcionaron adecuadamente y están permeables a la fecha después de un periodo promedio de ocho meses.
INTRODUCCION:
Los accesos vasculares representan un problema mayor en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en terapia hemodialitica. Las fistulas arteriovenosas (A-V) con vasos nativos ó injertos son el acceso ideal, debido a su larga vida y baja tasa de complicaciones durante su utilización. En pacientes en los cuales no es posible practicar un fistula A-V se requiere la implantación de catéteres centrales para poder llevar a cabo la terapia hemodialitica, sin embargo estos catéteres durante su utilización e implantación generan varias complicaciones1, una de las cuales es la trombosis del vaso en el que se ubican, con lo cual a medida que pasa el tiempo los pacientes agotan los vasos clásicos (yugular interno, subclavio, axilar) en el hemitorax superior, siendo necesario el abordaje a la vena cava superior a través de vasos poco utilizados para garantizar la práctica de la hemodiálisis. En este artículo reportamos la implantación poco recurrida de catéteres para hemodiálisis en la vena innominada, también conocida como Braquiocefalica, en pacientes con antecedentes de trombosis de los vasos clásicos
DESCRIPCION DE CASOS
Se seleccionaron para la implantación de catéteres en vena innominada aquellos pacientes en quienes previamente se había implantado catéteres en venas yugulares internas, axilares, y en quienes se documentara por medio de ecografía trombosis de las mismas bien sea asociada a catéteres ó congénita. Todos los pacientes dieron consentimiento por escrito de aceptar la práctica del procedimiento, y fueron criterios de exclusión alteraciones en las pruebas de coagulación (TTP y TP), trombocitopenia (conteo plaquetario menor a 50000 plaquetas) y negativa en aceptar el procedimiento. Las características de los pacientes seleccionados son expuestas en la tabla 1.
Los anteriores criterios de inclusión obedecen a la práctica común en nuestra unidad renal para implantar catéteres venosos centrales de puncionar inicialmente la vena yugular derecha, luego la izquierda y finalmente las venas axilares, no puncionamos de rutina la vena subclavia por sus implicaciones posteriormente explicadas.
En cada uno de los pacientes se practico inicialmente ecografía de los vasos del cuello y región infraclavicular documentándose siempre la presencia de trombosis de ambas venas yugulares internas, subclavias y axilares. En todos los pacientes se logro con el ecografo determinar la presencia de la vena innominada ubicando el transductor a nivel supraclavicular.
Los pacientes fueron ubicados en decúbito dorsal, practicándose limpieza de la región supra e infraclavicular derecha, y bajo técnica aséptica y anestesia local se procedió a introducir la aguja con aspiración sostenida inmediatamente por encima de la clavícula entre los haces esternal y clavicular del musculo esternocleidomastoideo, en dirección hacia el mediastino y paralela a la pared torácica anterior hasta obtener un retorno hematico abundante. La vena se logro puncionar fácilmente, y a solo 2 a 4 centímetros del sitio de punción en la piel; una vez que se alcanzo la vena se procedió a pasar la guía de alambre, dilatar el túnel e implantar el catéter permanente tunelizándolo hacia la pared del hemitórax derecho.
En 3 pacientes se implantaron 4 catéteres en vena innominada, tres fueron en el lado derecho (todos permanentes) y uno transitorio en el lado izquierdo, no se presentaron complicaciones atribuibles a los procedimientos.
El catéter transitorio fue retirado por ser disfuncional a los 15 días de su implantación; los 3 catéteres permanentes después de un promedio de 8 meses de su implantación continúan funcionando adecuadamente a la fecha.
DISCUSION:
La implantación de catéteres centrales es un procedimiento rutinario para la mayoría de los nefrólogos. El abordaje de la vena yugular interna es el más comúnmente utilizado debido a su fácil punción y baja tasa de complicaciones2. La ruta subclavia no es recomendada puesto que genera un alta tasa de estenosis y trombosis, las cuales impiden posteriormente la utilización de la extremidad superior correspondiente para la práctica de fistulas A-V3. La vena axilar también puede ser utilizada para implantación de catéteres centrales, pero se requiere personal médico familiarizado con su punción para poder acceder a ella4. La ruta femoral es de fácil acceso, pero tiene el inconveniente de una alta tasa de trombosis e infecciones5, situación desfavorable para la implantación de catéteres de larga vida. Otras rutas utilizadas en situaciones especiales son la transhepatica y translumbar6,7.
Una de las complicaciones asociadas al uso por largo tiempo de catéteres venosos centrales es la trombosis venosa y la estenosis. Se han sugerido varias alternativas para re canalizar estos vasos como la implantación de stent8 y prótesis que reemplacen los segmentos estenosados9, pero ellas se asocian con alta tasa de re trombosis a los pocos meses; lo anterior obliga a explorar otras rutas que permitan garantizarle a los pacientes en hemodiálisis un acceso satisfactorio, siendo la vena innominada una alternativa poco utilizada.
Es importante no confundir el abordaje a la vena innominada con el que se practica para la vena subclavia vía supraclavicular, este se lleva a cabo por punción inmediatamente por arriba de la clavícula, pero lateral externo al haz clavicular del esternocleidomastoideo (figura 1) y en dirección medial exigiendo la permeabilidad de la vena subclavia10,11.
Se recomienda puncionar preferiblemente la vena innominada derecha, puesto que en el hemitórax izquierdo la cúpula pulmonar es más alta y el conducto torácico cruza directamente sobre los planos atravesados por la aguja exponiendo el paciente a complicaciones como neumotórax y quilotórax.
Rao y colaboradores en el año 197712 publicaron su experiencia en el desarrollo de una nueva técnica para la implantación de catéteres venosos centrales a través de la vena innominada. La técnica de implantación de catéteres en vena innominada ha sido aplicada exitosamente en pacientes con trombosis ó estenosis de la vena yugular interna y subclavia siendo muy socorrida por los anestesiólogos, llegando a constituirse en la principal ruta para accesos venosos en algunos centros médicos13.
En pacientes con enfermedad renal crónica en terapia hemodialitica hay pocos reportes en la literatura internacional en relación a la utilización de la vena innominada como acceso vascular. El primer informe se presento en el año 1996 por Apsner y colaboradores14 con 4 catéteres implantados en 4 pacientes, todos con características semejantes a los descritos por nosotros. Lau y colaboradores15 reportan 2 procedimientos en el año 2001, y la serie más grande es la de Falk A publicada en el 200616, en la cual 44 catéteres en venas innominadas fueron implantados en 33 pacientes, resaltándose la ausencia de complicaciones importantes en el procedimiento, y su permeabilidad a largo plazo.
En conclusión el abordaje a la vena cava superior a través de la vena innominada se constituye en una ruta poco utilizada, pero que con la práctica puede representar una excelente alternativa para pacientes con trombosis en la gran mayoría de los vasos sanguíneos del hemitórax superior.
Tabla 1.
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
