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axilar&#41; en el hemitorax superior&#44; siendo necesario el abordaje a la vena cava superior a trav&#233;s de vasos poco utilizados para garantizar la pr&#225;ctica de la hemodi&#225;lisis&#46; En este art&#237;culo reportamos la implantaci&#243;n poco recurrida de cat&#233;teres para hemodi&#225;lisis en la vena innominada&#44; tambi&#233;n conocida como Braquiocefalica&#44; en pacientes con antecedentes de trombosis de los vasos cl&#225;sicos</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DESCRIPCION DE CASOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se seleccionaron para la implantaci&#243;n de cat&#233;teres en vena innominada aquellos pacientes en quienes previamente se hab&#237;a implantado cat&#233;teres en venas yugulares internas&#44; axilares&#44; y en quienes se documentara por medio de ecograf&#237;a trombosis de las mismas bien sea asociada a cat&#233;teres &#243; cong&#233;nita&#46; Todos los pacientes dieron consentimiento por escrito de aceptar la pr&#225;ctica del procedimiento&#44; y fueron criterios de exclusi&#243;n alteraciones en las pruebas de coagulaci&#243;n &#40;TTP y TP&#41;&#44; trombocitopenia &#40;conteo plaquetario menor a 50000 plaquetas&#41; y negativa en aceptar el procedimiento&#46; Las caracter&#237;sticas de los pacientes seleccionados son expuestas en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los anteriores criterios de inclusi&#243;n obedecen a la pr&#225;ctica com&#250;n en nuestra unidad renal para implantar cat&#233;teres venosos centrales de puncionar inicialmente la vena yugular derecha&#44; luego la izquierda y finalmente las venas axilares&#44; no puncionamos de rutina la vena subclavia por sus implicaciones posteriormente explicadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cada uno de los pacientes se practico inicialmente ecograf&#237;a de los vasos del cuello y regi&#243;n infraclavicular document&#225;ndose siempre la presencia de trombosis de ambas venas yugulares internas&#44; subclavias y axilares&#46; En todos los pacientes se logro con el ecografo determinar la presencia de la vena innominada ubicando el transductor a nivel supraclavicular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron ubicados en dec&#250;bito dorsal&#44; practic&#225;ndose limpieza de la regi&#243;n supra e infraclavicular derecha&#44; y bajo t&#233;cnica as&#233;ptica y anestesia local se procedi&#243; a introducir la aguja con aspiraci&#243;n sostenida inmediatamente por encima de la clav&#237;cula entre los haces esternal y clavicular del musculo esternocleidomastoideo&#44; en direcci&#243;n hacia el mediastino y paralela a la pared tor&#225;cica anterior hasta obtener un retorno hematico abundante&#46; La vena se logro puncionar f&#225;cilmente&#44; y a solo 2 a 4 cent&#237;metros del sitio de punci&#243;n en la piel&#59; una vez que se alcanzo la vena se procedi&#243; a pasar la gu&#237;a de alambre&#44; dilatar el t&#250;nel e implantar el cat&#233;ter permanente tuneliz&#225;ndolo hacia la pared del hemit&#243;rax derecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 3 pacientes se implantaron 4 cat&#233;teres en vena innominada&#44; tres fueron en el lado derecho &#40;todos permanentes&#41; y uno transitorio en el lado izquierdo&#44; no se presentaron complicaciones atribuibles a los procedimientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cat&#233;ter transitorio fue retirado por ser disfuncional a los 15 d&#237;as de su implantaci&#243;n&#59; los 3 cat&#233;teres permanentes despu&#233;s de un promedio de 8 meses de su implantaci&#243;n contin&#250;an funcionando adecuadamente a la fecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">La implantaci&#243;n de cat&#233;teres centrales es un procedimiento rutinario para la mayor&#237;a de los nefr&#243;logos&#46; El abordaje de la vena yugular interna es el m&#225;s com&#250;nmente utilizado debido a su f&#225;cil punci&#243;n y baja tasa de complicaciones<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La ruta subclavia no es recomendada puesto que genera un alta tasa de estenosis y trombosis&#44; las cuales impiden posteriormente la utilizaci&#243;n de la extremidad superior correspondiente para la pr&#225;ctica de fistulas A-V<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La vena axilar tambi&#233;n puede ser utilizada para implantaci&#243;n de cat&#233;teres centrales&#44; pero se requiere personal m&#233;dico familiarizado con su punci&#243;n para poder acceder a ella<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La ruta femoral es de f&#225;cil acceso&#44; pero tiene el inconveniente de una alta tasa de trombosis e infecciones<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; situaci&#243;n desfavorable para la implantaci&#243;n de cat&#233;teres de larga vida&#46; Otras rutas utilizadas en situaciones especiales son la transhepatica y translumbar<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una de las complicaciones asociadas al uso por largo tiempo de cat&#233;teres venosos centrales es la trombosis venosa y la estenosis&#46; Se han sugerido varias alternativas para re canalizar estos vasos como la implantaci&#243;n de stent<span class="elsevierStyleSup">8</span> y pr&#243;tesis que reemplacen los segmentos estenosados<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; pero ellas se asocian con alta tasa de re trombosis a los pocos meses&#59; lo anterior obliga a explorar otras rutas que permitan garantizarle a los pacientes en hemodi&#225;lisis un acceso satisfactorio&#44; siendo la vena innominada una alternativa poco utilizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante no confundir el abordaje a la vena innominada con el que se practica para la vena subclavia v&#237;a supraclavicular&#44; este se lleva a cabo por punci&#243;n inmediatamente por arriba de la clav&#237;cula&#44; pero lateral externo al haz clavicular del esternocleidomastoideo &#40;figura 1&#41; y en direcci&#243;n medial exigiendo la permeabilidad de la vena subclavia<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda puncionar preferiblemente la vena innominada derecha&#44; puesto que en el hemit&#243;rax izquierdo la c&#250;pula pulmonar es m&#225;s alta y el conducto tor&#225;cico cruza directamente sobre los planos atravesados por la aguja exponiendo el paciente a complicaciones como neumot&#243;rax y quilot&#243;rax&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Rao y colaboradores en el a&#241;o 1977<span class="elsevierStyleSup">12</span> publicaron su experiencia en el desarrollo de una nueva t&#233;cnica para la implantaci&#243;n de cat&#233;teres venosos centrales a trav&#233;s de la vena innominada&#46; La t&#233;cnica de implantaci&#243;n de cat&#233;teres en vena innominada ha sido aplicada exitosamente en pacientes con trombosis &#243; estenosis de la vena yugular interna y subclavia siendo muy socorrida por los anestesi&#243;logos&#44; llegando a constituirse en la principal ruta para accesos venosos en algunos centros m&#233;dicos<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica en terapia hemodialitica hay pocos reportes en la literatura internacional en relaci&#243;n a la utilizaci&#243;n de la vena innominada como acceso vascular&#46; El primer informe se presento en el a&#241;o 1996 por Apsner y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">14</span> con 4 cat&#233;teres implantados en 4 pacientes&#44; todos con caracter&#237;sticas semejantes a los descritos por nosotros&#46; Lau y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">15</span> reportan 2 procedimientos en el a&#241;o 2001&#44; y la serie m&#225;s grande es la de Falk A publicada en el 2006<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; en la cual 44 cat&#233;teres en venas innominadas fueron implantados en 33 pacientes&#44; resalt&#225;ndose la ausencia de complicaciones importantes en el procedimiento&#44; y su permeabilidad a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n el abordaje a la vena cava superior a trav&#233;s de la vena innominada se constituye en una ruta poco utilizada&#44; pero que con la pr&#225;ctica puede representar una excelente alternativa para pacientes con trombosis en la gran mayor&#237;a de los vasos sangu&#237;neos del hemit&#243;rax superior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;127127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="127127_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;127127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="127127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;127127&#95;figura2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="127127_figura2.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;127127&#95;figura3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="127127_figura3.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; </p>"
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