Perfil funcional de la estenosis del arco de la vena cefálica
Functional profile of cephalic arch stenosis
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Desde Junio del año 2000 hemos implantado en nuestro Servicio un programa de diagnóstico precoz de la estenosis significativa del acceso vascular basado en la determinación de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> durante la hemodiálisis (HD) mediante el método Delta-H<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En los últimos años, se ha constatado un interés creciente en relación a la estenosis del arco o cayado de la vena cefálica (EAC), es decir, la estenosis localizada en la desembocadura de la vena cefálica con la vena axilar<span class="elsevierStyleSup">3-8</span>. Este tipo de estenosis presenta algunos rasgos diferenciales con el resto de casos de estenosis del acceso vascular para HD<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>.<span class="elsevierStyleBold"> </span>Por ejemplo,<span class="elsevierStyleBold"> </span>la etiopatogenia de la EAC no está totalmente clarificada<span class="elsevierStyleSup">3,5 </span>y su prevalencia puede estar disminuida en los pacientes diabéticos<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, no tenemos constancia que se haya efectuado previamente<span class="elsevierStyleBold"> </span>ningún estudio funcional sobre la EAC. Presentamos el perfil funcional de 3 casos de EAC y un estudio comparativo con los restantes casos de estenosis diagnosticados en nuestra Unidad de HD.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y MÉTODO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Hemos monitorizado 145 accesos vasculares en 131 pacientes durante 5 años mediante determinaciones periódicas del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> del acceso vascular<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Los enfermos tenian una edad media de 62.6±13.5 años y efectuaban HD asistida tres veces por semana en la Unidad de HD del Servicio de Nefrologia de la Fundación privada Hospital de Mollet a través de fístula arteriovenosa interna FAVI (84.1%) ó prótesis sintética de PTFE (15.9%) canalizados mediante bipunción.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Método</span></p><p class="elsevierStylePara">El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> se determinó durante la HD mediante el método de Delta-H utilizando el Monitor Crit Line III (ABF-mode, HemaMetrics, USA). Este método dilucional, descrito y validado por Yarar y cols.<span class="elsevierStyleSup">9</span>, es una técnica fotométrica que se fundamenta en la relación inversa existente entre la volemia y el hematocrito (Hto). El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> se determina a partir de los cambios del Hto en relación a cambios bruscos de la UF (desde 0.1 hasta 1.8 L/h) con las líneas de HD en configuración normal e invertida. Los cambios de Hto son registrados continuamente por un sensor óptico que se acopla a una cámara sanguínea insertada entre el dializador y la línea arterial. El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> se calculó mediante la siguiente fórmula:</p><p class="elsevierStylePara">Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>= (UF máx - UF mín) <span class="elsevierStyleBold">· </span>Hto máx inv <span class="elsevierStyleBold">/ </span>D Hto inv - D Hto nor</p><p class="elsevierStylePara">donde UF máx es la ultrafiltración máxima, UF mín es la ultrafiltración mínima, Hto máx inv es el Hto máximo obtenido con las líneas de HD en posición invertida, D Hto inv es el cambio en el Hto con las líneas invertidas, y D Hto nor es el cambio en el Hto con las líneas de HD en situació normal.</p><p class="elsevierStylePara">El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> se determinó cada 4 meses como mínimo durante la primera hora de la sesión de HD manteniendo constante el flujo sanguíneo de la bomba del monitor de HD (Q<span class="elsevierStyleInf">B</span>) a 300 ml/min. Los pacientes permanecieron en la posición de decúbito supino y en reposo durante toda la exploración; no se permitió la ingesta ni se perfundió medicación o suero fisiológico durante la determinación de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>. El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> basal se calculó mediante la media aritmética de los dos primeros valores de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> obtenidos en 2 sesiones consecutivas de HD. Todos los casos con un Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> absoluto inferior a 700 ml/min ó con una disminución temporal de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> superior al 20% respecto al valor basal presentaron evaluación positiva (EP) y se remitieron para efectuar angiografía y ulterior intervención electiva del acceso vascular mediante angioplastia o cirugía si se evidenció una estenosis igual ó superior 50% de la luz vascular. La PAM (presión arterial diastólica + 1/3 de la presión del pulso) y el índice Kt/V (según Daugirdas de segunda generación, modelo monocompartimental) se determinaron simultáneamente con Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudio estadístico </span></p><p class="elsevierStylePara">El análisis estadístico de los datos se efectuó con el programa SPSS versión 12.0 para Windows. Los valores se expresaron como porcentajes o media ± desviación estándar. El estudio comparativo de diversas variables continuas entre subgrupos de pacientes comparados de dos en dos, se ha efectuado mediante un T-test para dos muestras independientes y la prueba U de Mann-Whitney. Se ha considerado estadísticamente significativo una p < 0.05.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el tiempo de seguimiento se objetivaron 54 casos de EP que afectaron a 47 accesos vasculares (7 accesos vasculares presentaron EP dos veces) por presentar un valor de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> basal inferior a 700 ml/min (n=27) o bien por detectarse, en cualquier momento del seguimiento evolutivo del acceso vascular, un descenso temporal de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> (ÑQ<span class="elsevierStyleInf">A</span>) superior al 20 % respecto del valor basal (n=27). La angiografia se efectuó en la mayoria de casos de EP (87%, 47/54) y, de éstos, cuarenta y tres casos (91.5%, 43/47) presentaron estenosis significativa del acceso vascular (reducción de la luz vascular de 80.5 ± 12.9%). El 46.5 % (20/43) de los casos de estenosis se diagnosticaron a partir de un descenso temporal de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se diagnosticaron 28 casos de estenosis venosa del acceso vascular (localizada en la vena arterializada de la FAVI o bien en la anastomosis venosa de prótesis de PTFE) de forma aislada (n=27) o de grado predominante sobre una estenosis arterial simultánea (n=1). De éstos, 17 casos se diagnosticaron a partir de un descenso temporal de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se objetivaron 15 casos de estenosis arterial del acceso vascular (localizada en la arteria nutricia de la FAVI o bien en la anastomosis arterial de prótesis de PTFE) de forma aislada (n=11) o de grado predominante sobre una estenosis venosa simultánea (n=4). De éstos, sólo 3 casos se diagnosticaron a partir de un descenso temporal de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Durante el periodo de estudio, se diagnosticaron 3 casos de EAC (grado medio 80.0 ± 10.0%) a partir de un descenso temporal de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> cuantificado en 52.7 ± 2.3% (Figura 1). La prevalencia de la CAS ha sido de 11.1, 15 y 17.6% teniendo en cuenta los casos de acceso vascular con EP (n=27), los casos de estenosis significativa del acceso vascular (n=20) y los casos de estenosis venosa significativa (n=17), siempre en relación a la disminución temporal de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> En la Tabla 1 se muestran las características de los pacientes y accesos vasculares con este tipo de estenosis. En la Tabla 2 se muestra el estudio comparativo efectuado entre los casos de EAC (n=3) y: el resto de casos de estenosis (n=17), los casos de estenosis arterial (n=3) y el resto de casos de estenosis venosa (n=14) en relación a la disminución temporal de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>, al grado de estenosis y a la PAM<span class="elsevierStyleBold">.</span></p><p class="elsevierStylePara">La EAC, como puede apreciarse en la Tabla 2,<span class="elsevierStyleBold"> </span>tiene un comportamiento funcional distinto en relación con el resto de casos de estenosis: a pesar que el grado de estenosis es similar, la disminución temporal de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> es significativamente superior en los casos de EAC. Esta disparidad funcional no se consecuencia de diferencias en la PAM.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de la EAC es variable según las series publicadas. En relación al total de FAVI disfuncionantes, la prevalencia de este tipo de estenosis oscila entre el 4.25 y el 64%<span class="elsevierStyleSup">4-7,10,11</span>. La menor prevalencia (4.25 %) se objetivó en la serie reciente de Nam y cols., sobre 1623 pacientes con FAVI tratados mediante angioplastia<span class="elsevierStyleSup">7</span>. En los estudios retrospectivo de Rajan y cols. (n=177) y prospectivo de Jaberi y cols. (n=58) sobre FAVI disfuncionantes, la prevalencia de EAC ha sido de 14.7 y 31%, respectivamente<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>. En la serie retrospectiva de Hammes y cols, referida a 127 pacientes sometidos a un venograma de la FAVI como mínimo, se objetivó la máxima prevalencia de EAC cifrada en el 64%<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La etiopatogenia de la EAC no está totalmente clarificada, pero todos los autores coinciden en que la presencia de una FAVI humerocefálica es el factor predisponente más importante<span class="elsevierStyleSup">3,5,6</span>. En el presente estudio, los 3 enfermos con EAC efectuaban HD a través de FAVI humerocefálica. En este sentido, en el estudio retrospectivo de Rajan y cols., efectuado sobre 177 FAVI disfuncionantes, la prevalencia de EAC fue significativamente superior para la FAVI humerocefálica respecto a la radiocefálica (39% versus 2%)<span class="elsevierStyleSup">6</span>. En la serie prospectiva y observacional de Javeri y cols., sobre 58 pacientes sometidos a fistulografía, existió un predominio casi total de FAVI humerocefálica en los pacientes con EAC (94%) respecto a los restantes enfermos (70%) (p=0.046)<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Dos de los 3 pacientes con EAC del presente estudio presentaban nefropatía diabética y, por tanto, no podemos confirmar la relación inversa que se ha descrito entre este tipo de estenosis y la presencia de diabetes mellitus<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>. En el mencionado estudio de Javeri y cols, la prevalencia de diabetes fue significativamente menor en los pacientes con EAC (17% versus 48%, p=0.03)<span class="elsevierStyleSup">5</span>. En ya referida serie de Hammes y cols., la prevalencia de EAC fue significativamente inferior en los pacientes diabéticos en relación a los restantes enfermos<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La EAC parece tener un comportamiento funcional diferenciado del resto de estenosis. En el presente estudio, la caída temporal de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> es significativamente superior en los casos de EAC en relación a estenosis de otras localizaciones pese a presentar un grado parecido de reducción de la luz vascular y valores similares de PAM. La explicación de esta diferencia funcional, de llegar a confirmarse, entra dentro del terreno de la especulación, pero quizá podría jugar algún papel la topografía tan proximal de este segmento de la vena cefálica. Esta disparidad funcional, si se confirma en series más amplias, podría explicar el aumento de la prevalencia de los casos trombosis secundarios a EAC que han evidenciado algunos autores<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, la EAC es un tipo único de estenosis. Si se confirman los resultados del presente estudio, la EAC presenta un perfil funcional que puede ser diferente al que presentan las estenosis de otras localizaciones. Hasta la fecha, es el primer estudio funcional efectuado sobre este tipo de estenosis.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/125127_tabla1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="125127_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/125127_tabla2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="125127_tabla2.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2. </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/125127_figura1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="125127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. </p>" "pdfFichero" => "P1-E8-S191-A125.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:3 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec434323" "palabras" => array:1 [ 0 => "Método Delta-H" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec434325" "palabras" => array:1 [ 0 => "Monitorización del flujo sanguíneo del acceso vascular para hemodiálisis" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec434327" "palabras" => array:1 [ 0 => "Estenosis del arco de la vena cefálica" ] ] ] "en" => array:3 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec434324" "palabras" => array:1 [ 0 => "Delta-H method" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec434326" "palabras" => array:1 [ 0 => "Vascular access blood flow monitoring" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec434328" "palabras" => array:1 [ 0 => "Cephalic arch stenosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">La estenosis del cayado o arco de la vena cefálica (EAC) es un tipo peculiar de estenosis del acceso vascular para hemodiálisis. Por ejemplo, y a diferencia de los restantes casos de estenosis, la etiopatogenia de la EAC no está totalmente esclarecida y su prevalencia parece ser inferior en el enfermo diabético. Presentamos tres casos de EAC diagnosticados en nuestra Unidad de Hemodiálisis mediante la aplicación de un programa de monitorización del flujo sanguíneo del acceso vascular utilizando el método Delta-H. Se revisa la prevalencia, la etiopatogenia, la relación con la diabetes mellitus y el perfil funcional de este tipo de estenosis. Hasta la fecha, es el primer estudio funcional efectuado sobre la EAC.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Cephalic arch stenosis (CAS) is a unique type of vascular access stenosis. For example, the etiology of CAS is under investigation and the prevalence of CAS can be lower in diabetic patients. Three cases of CAS were identified during our vascular access stenosis surveillance program by blood flow rate measurements using the Delta-H method. We evaluated the prevalence, etiology, relationship with diabetes and functional profile of CAS. 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| 2024 Octubre | 92 | 53 | 145 |
| 2024 Septiembre | 88 | 44 | 132 |
| 2024 Agosto | 81 | 74 | 155 |
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| 2021 Enero | 55 | 17 | 72 |
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| 2020 Noviembre | 50 | 6 | 56 |
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| 2020 Mayo | 44 | 23 | 67 |
| 2020 Abril | 125 | 37 | 162 |
| 2020 Marzo | 29 | 7 | 36 |
| 2020 Febrero | 68 | 20 | 88 |
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| 2019 Diciembre | 60 | 14 | 74 |
| 2019 Noviembre | 85 | 19 | 104 |
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