INTRODUCCIÓN:

La facilidad para estimar el grado filtrado glomerular (FG) mediante fórmulas matemáticas derivadas de la creatinina sérica (Crs), sin necesidad de tener que llevar a cabo una recogida laboriosa de orina de 24 horas, ha permitido que se pueda conocer el grado de función renal (FR) de la población general de forma sistemática1. Además, las Guías KDOQI definen y clasifican la enfermedad renal crónica (ERC), en varios estadios según el grado de FG estimado (FGe) que presente el paciente: así se considera que aquellos pacientes que presenten un FGe entre 30 y 60 ml/min están en un estadío 32.

La generalización de esta clasificación de ERC a toda la población nos ha permitido conocer su prevalencia3,4. Sin embargo, basándose en esta clasificación, en algunos estudios5,6 se encuentra que una gran proporción de pacientes que van a ser diagnosticados de ERC, al menos estadio 3, son ancianos sanos, que simplemente presentan un FGe entre 30 y 60 ml/min pero sin otras manifestaciones típicas de la insuficiencia renal crónica (IRC). La consecuencia negativa de ello es la sobrecarga que supone para las consultas de Nefrología la remisión no justificada de ancianos con un FGe disminuido7, a menudo de forma fisiológica8 que no presentan otras manifestaciones características de la IRC.

Puesto que la prevalencia de la ERC ya es conocida y gran parte de la población diagnosticada de ella es anciana; considerando además que esta clasificación ya está provocando un aumento de la demanda, en muchos casos innecesaria, para los Servicios de Nefrología en varios países de nuestro entorno7, nuestro objetivo en el presente trabajo es realizar un seguimiento prospectivo durante 24 meses de ancianos con FGe disminuido para valorar qué sucede tanto clínicamente como con su FR.

PACIENTES Y MÉTODOS:

Pacientes

Estudiamos 80 pacientes mayores de 65 años (mediana de edad: 83 años y rango: 69-97 años) revisados durante el periodo Enero-Abril de 2006, en una consulta externa de Geriatría y de Nefrología General. Los pacientes fueron reclutados aleatoriamente en dichas consultas. Según los niveles de Crs basal establecimos dos grupos: (Grupo 1, n=38, Crs ≤ 1.1 mg/dl (rango 0.7-1.1) y Grupo 2, n= 42, Crs > 1.1 mg/dl (rango 1.2-3). En conjunto el 68.8% de los pacientes eran mujeres; tenían diabetes mellitus (DM) un 37.3% e hipertensión arterial (HTA) un 81.3% del total de pacientes. Las características sociodemográficas, la FR y los antecedentes previos cardiovasculares por grupos se muestran en la tabla 1. Los pacientes incluidos en el estudio se encontraban clínicamente estables y fueron reevaluados clínica y analíticamente 24 meses después.

La distribución de pacientes según estadio de ERC (usando la fórmula de Cockroft) en el periodo basal fue: estadio 1: 0%, estadio 2: 7.9%; estadio 3: 66.6%; estadio 4: 20.6%; estadio 5: 4.7%. Usando la fórmula MDRD abreviada: estadio 1: 0%, estadio 2: 30%, estadio 3: 60%, estadio 4:10%, estadio 5: 0%.

Registramos los tratamientos establecidos con antihipertensivos, estatinas, sales cálcicas, hierro y eritropoyetina.

Métodos:

Estudio observacional prospectivo. La primera valoración se hizo coincidiendo con una visita programada de los pacientes a su consulta correspondiente en el periodo Enero-Abril de 2006. Todos los pacientes fueron seguidos clínica y analíticamente durante 24 meses, realizando una reevaluación en el periodo Enero-Abril de 2008. Clínicamente se registraron los ingresos hospitalarios y sus causas, así como el desarrollo de eventos cardiovasculares y la mortalidad. Analíticamente se estimó el FG según las fórmulas de Cockroft-Gault9 y MDRD abreviada10.

Las determinaciones analíticas se realizaron una semana antes de acudir los pacientes a las consultas programadas de Geriatría y Nefrología, de forma basal y al cabo de 24 meses. Se determinó en sangre venosa, con la metodología rutinaria del hospital: creatinina, urea, ácido úrico, lipidograma, albúmina, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, ionograma, hemoglobina y hematocrito. En orina se realizó un sistemático a todos los pacientes para despistaje de proteinuria; en el grupo 1 se hizo el cociente proteinas/creatinina en una micción y en el grupo 2 se hizo una cuantificación de proteinas en orina de 24 horas.

En el periodo basal: en el grupo 1 no se detectó presencia de proteinuria en el sistemático y el cociente proteinas/creatinina fue menor a 0.05g y en el grupo 2 la proteinuria basal fue de 0,31±0,51 g/24horas, rango de 0-3 g/24 horas: un 87% de este grupo 2 tenía una proteinuria menor a 0,5 g/24horas, un 5,2% tenía proteinuria entre 0,5-1g/24horas y un 7,8% tenía una proteinuria entre 2-3 g/24h.

Análisis Estadístico:

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 11.0. Los datos se expresan como porcentajes, medias y desviaciones estándar. Para valorar la evolución de la FR con el paso del tiempo se utilizó un modelo lineal para medidas repetidas y la comparación de porcentajes con chi2. Para valorar qué factores predicen mortalidad se utilizó regresión logística. El nivel de significación es del 95%.

RESULTADOS:

Antes de completar los 24 meses de estudio 18 pacientes (22,5%) habían fallecido (seis por deterioro del estado general, tres por infecciones, dos por complicaciones de fracturas, dos por ictus cerebral, uno por tumor, uno de causa cardíaca y tres de causa desconocida). Entre los pacientes que fallecieron, 6 de ellos pertenecían al grupo 1 y 12 correspondían al grupo 2 (no significativo). No hubo diferencias significativas en la mortalidad al comparar sexos (10 de los fallecidos eran mujeres).

En la tabla 2 puede comprobarse cómo los pacientes que son exitus tienen más proporción de antecedentes previos de cardiopatía isquémica (CI), insuficiencia cardíaca (IC) y enfermedad vascular periférica (EVP). Sin embargo no encontramos diferencias en antecedentes de otros factores de riesgo cardiovascular como DM ó HTA. En el análisis de regresión logística la CI se mostró como el principal factor determinante de mortalidad (exp[B] 20,83, IC95% [3,29-131,9], P 0.001).

Relativo a la morbilidad, 20 pacientes tuvieron al menos un ingreso y 5 pacientes ingresaron en dos ocasiones a lo largo de los 24 meses. No hemos encontrado diferencias significativas al comparar ambos grupos en el número de ingresos (grupo 1: 10 ingresos y grupo 2: 20 ingresos) ni en los eventos cardiovasculares (IC: en el grupo 1: 7,9% y grupo 2: 25%; CI: en grupo 1: 2,6% y en grupo 2: 5%). La causa cardíaca e infecciosa representaron las principales etiologías del ingreso con un 52,2%.

Respecto al uso de fármacos a los 24 meses: un 89,1% recibía antihipertensivos (utilizaban diuréticos el 71% de ellos); un 21,7% estatinas; un 21,7% sales cálcicas y un 18,6% hierro oral. No hubo diferencias significativas en la frecuencia de utilización de estos fármacos al comparar ambos grupos. Sólo hubo diferencias significativas en el uso de eritropoyetina: el 23,3 % de los pacientes del grupo 2 que la recibían al inicio del estudio, la siguieron recibiendo durante los 24 meses, frente a ninguno del grupo 1 (p=0.014); se trataba de pacientes con niveles más altos de Crs (2.10 ± 0.29 vs 1.14 ± 0.33 mg/dl; p= 0.000) y menor FGe MDRD (30 ± 7 vs 55 ± 14 ml/min; p =0.000).

En la figura 1 se muestra la evolución de la función renal al cabo de 24 meses de seguimiento de los 62 ancianos que completan el estudio. Aunque hay diferencias significativas en los niveles de Crs y FGe entre ambos grupos (P=0.000), puede comprobarse como en la evolución a los 24 meses, los niveles tanto de Crs como de FGe (MDRD y Cockroft) no varían significativamente respecto a los basales. Ningún paciente ha precisado iniciar terapia sustitutiva renal (TSR).

La evolución de la proteinuria en el grupo 2 no mostró variaciones significativas al cabo de 24 meses: basal 0,31± 0,51 g/24horas vs 24 meses: 0,41± 0,81 g/24horas.

En el análisis por grupos no encontramos variaciones significativas en la evolución de los parámetros analíticos estudiados (calcio-fósforo, iones, lípidos). Sólo un 23,3% de pacientes con eritropoyetina (grupo 2) lo estaban desde el inicio del estudio con un hematocrito basal: 42,24 ± 5 % y 24 meses: 39,8 ± 4 % (p= 0,017), manteniéndose los mismos pacientes con la eritropoyetina al final del estudio. Los pacientes del grupo 1 que no precisaban eritropoyetina de forma basal al cabo de los 24 meses seguían sin necesitarla consiguiendo mantener los niveles de hematocrito basal: 41,6 ± 3% y 24 meses: 42 ±3%.

Igualmente al comparar la evolución del FGe entre los pacientes diabéticos y no diabéticos no hemos encontrado variaciones significativas con el paso del tiempo (tabla 3).

DISCUSIÓN:

Actualmente la ERC es considerada como un problema de salud pública11. Este reconocimiento ha sido posible, en parte, por la aceptación del modelo conceptual, la definición y la clasificación de ERC propuestos por la National Kidney Foundation/ Kidney Disease Outcome Quality Iniciative (NKF/KDOQI) 2,12.

La aplicación de esta clasificación de forma sistemática a toda la población ha permitido conocer la prevalencia de ERC en sus diversos estadios3,4. En diversos estudios, basándose en la definición establecida por la KDOKI, (estadio 3: FGe entre 30 y 60 ml/min)13 se encuentra que la mayor parte de la población que se diagnostica de ERC es anciana. Al tiempo, en el estudio realizado por Wetzels y cols5, en ancianos sanos, se concluye que en la mayoría de ellos, la única manifestación de ERC es el hallazgo de un FGe disminuido que no se acompaña de otras alteraciones de daño renal salvo en una pequeña proporción de casos que presenta proteinuria.

Por otro lado, después de la introducción, en algunos países, de la estimación rutinaria del FG (FGe) en toda la población que es vista por sus médicos de cabecera, se ha producido un incremento considerable de derivaciones a consultas de Nefrología de pacientes en los cuales la única manifestación de ERC es un FGe menor a 60 ml/min. Muchos de ellos son mujeres > 65 años sin otras manifestaciones de IRC, lo que ha generado preocupación en los pacientes y en los profesionales, así como un impacto en los costes7,14. Por eso, en el presente trabajo, estudiamos cómo evoluciona la FR a los 24 meses en pacientes ancianos con un FGe basal disminuido, y que por tanto según esta clasificación deberían ser diagnosticados de ERC, con el fin de valorar la trascendencia real de esta “epidemia” de ERC en los ancianos, así como si estos pacientes realmente se beneficiarían de la remisión a Nefrología.

En este estudio del seguimiento de la FR a los 24 meses confirmamos los datos ya publicados del seguimiento de la FR a los 12 meses, de que la FR permanece estable en el tiempo en ancianos sin proteinuria15. Nuestros resultados son superponibles a los de otros estudios, como el de Hemmelgarm16, donde se describe, en una población > de 66 años, la progresión de la ERC a lo largo de dos años de seguimiento, y se observa que ésta es lenta excepto en los pacientes diabéticos y en aquellos que tienen un FG< 30ml/min. A la vista de la estabilidad de la FR en el tiempo, y considerando la creciente demanda, a menudo no justificada, de consultas de Nefrología, pensamos que la estimación sistemática del FG en la población anciana, utilizada simplemente para definir y clasificar la ERC, podría no estar justificada, lo que permitiría evitar la demanda creciente de derivaciones a los servicios de Nefrología.

Al analizar la presencia de manifestaciones típicas de IRC en los pacientes con FGe disminuido, en nuestro estudio encontramos que globalmente los pacientes con FGe disminuido no presentan las manifestaciones típicas de la IRC ni basalmente ni tras un seguimiento de 24 meses. Sólo un porcentaje inferior al 25% de los pacientes del grupo 2 recibía desde el inicio tratamiento con eritropoyetina, siendo, de hecho, los únicos pacientes que demostraron un descenso significativo de los niveles de hematocrito con el paso del tiempo.

Por otra parte, múltiples estudios clínicos se demuestran una correlación entre el grado de proteinuria y la progresiva pérdida de la función renal, considerándose la proteinuria como el predictor más importante de progresión de la ERC17. En este trabajo nosotros no podemos demostrar el efecto deletéreo de la proteinuria sobre la FR, ya que sólo una pequeña parte del grupo 2 tiene proteinuria mayor a 0,5g/24horas. Es por eso que aún siendo la proteinuria un factor modificable sobre el que se puede actuar, en muchos ancianos derivados a Nefrología, que no tienen proteinuria, como en nuestro caso, no se va a obtener un beneficio por remitirlos a consultas de Nefrología, puesto que no tienen la presencia de este factor sobre el que tendríamos que actuar.

Igualmente, cuando analizamos la morbimortalidad en estos pacientes, encontramos que no había diferencias significativas entre los grupos estudiados y que una parte de la mortalidad era atribuible al efecto de la edad avanzada (deterioro progresivo). Hay que tener en cuenta que en los ancianos es muy frecuente la presencia de los factores de riesgo tradicionales como la HTA18, dislipemia, y diabetes lo cual contribuye a su vez al desarrollo de la enfermedad cardiovascular en ellos19. Y que también en los pacientes con ERC tanto en diálisis como en los transplantados renales las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad20. Aunque en este estudio la causa final predominante del exitus es el deterioro progresivo en lugar de la enfermedad cardiovascular (posiblemente por pequeño número de pacientes), sin embargo cuando analizamos la presencia de antecedentes cardiovasculares previos, comprobamos como son los fallecidos aquellos que tienen más proporción de estos antecedentes y en el análisis de regresión logística es la presencia previa de CI, el predictor más potente de mortalidad en estos pacientes.

Conway y cols21 estudian en una cohorte de 396 pacientes con ERC estadio 4 los predictores de mortalidad y necesidad de TSR en estos pacientes y encuentran que la mayoría de ellos, sobre todo en los ancianos, fallecen sin comenzar TSR y que aquellos pacientes con bajo riesgo de progresión renal pueden ser seguidos desde Atención Primaria. De igual manera, en nuestros pacientes fallecidos ninguno precisó terapia de reemplazo renal y en el seguimiento de la FR al resto de pacientes que siguen vivos a los 24 meses demostramos cómo esta FR permanece estable con el paso del tiempo sin precisar ninguno de ellos iniciar TSR11.

Si consideramos que la FR en estos pacientes permanece estable en el tiempo, con bajo riesgo de progresión del daño renal y en cambio alto riesgo de mortalidad (no relacionada directamente con la enfermedad renal), el enfoque de la ERC en los ancianos, debería centrarse en controlar la prevención primaria cardiovascular de forma intensiva, lo cual se podría hacer desde Atención Primaria. En este trabajo encontramos cómo cerca de un 90% de los pacientes que siguen en el estudio recibían tratamiento antihipertensivo, lo cual permite especular con la posibilidad que éste sea uno de los elementos clave que expliquen tanto en la estabilidad de la FR en el tiempo como en la supervivencia de los pacientes.

Por todo ello, estamos viendo cómo muchos ancianos sanos, incluso con Crs en rangos normales, son etiquetados de ERC basándose exclusivamente en tener un FGe disminuido atendiendo a la clasificación KDOQI, sin presentar otras manifestaciones asociadas al daño renal (proteinuria, anemia, etc.…). Nuestros resultados indican que muchos de estos pacientes no sólo no presentan dichas manifestaciones (a pesar de tener un FGe < 60 ml/min) sino que además, en aquellos ancianos con FGe disminuido que no tienen proteinuria, la FR permanece estable en el tiempo, lo cual nos permite concluir que la clasificación actual establecida no debería de aplicarse de forma sistemática a la población anciana; de igual modo, un número significativo de nefrólogos ingleses apoya la propuesta de Glassock y Winearls7 de ser más cuidadosos y evitar la estimación rutinaria del FG hasta que la clasificación propuesta por las guías KDOQI sea científicamente más defendible. Ello evitaría miedos innecesarios en los pacientes así como contribuiría a reducir la creciente preocupación entre los nefrólogos de derivaciones innecesarias a sus consultas y los altos costes derivados de dicha situación.

En conclusión, en ancianos sin proteinuria, la estabilidad de la FR en el tiempo nos permite dar un mensaje tranquilizador a la hora de enfrentarnos a la “epidemia” de ERC en esta población: aquellos pacientes que además del FG disminuido presenten otras manifestaciones de daño renal (proteinuria, anemia…) son los que deberían ser remitidos a las consultas de Nefrología22.

Tabla 1.

Tabla 2.

Tabla 3.

Figura 1.