Se acepta de forma generalizada que la fístula arteriovenosa nativa (FAV) es el acceso vascular de elección en la población en hemodiálisis1. Se ha demostrado que el uso de catéteres y prótesis vasculares es un predictor independiente de mortalidad2. El uso de catéteres se asocia, además, con un incremento en el riesgo de fallo posterior del acceso vascular ipsilateral3, y conlleva un mayor coste económico4. A pesar de ello, y de la proliferación en los últimos años de guías de práctica clínica que desaconsejan su uso, la tendencia creciente en el uso de catéteres es un hecho en la mayoría de los países5 y esa tendencia, lejos de haber disminuido, se mantiene6. En un estudio previo llevado a cabo en nuestra unidad observamos un aumento en el uso de catéteres permanentes, tanto en pacientes incidentes como prevalentes, y ello a pesar de mantener una política, tanto por parte de los nefrólogos como del cirujano vascular, favorecedora de la creación de accesos vasculares autólogos frente a cualquier otro tipo de acceso vascular. En el año 2000 sólo el 4,2% de nuestros pacientes prevalentes y ninguno de los incidentes se dializaba a través de catéter. Sin embargo, cinco años más tarde, en 2005, este porcentaje se incrementó a 21,5% en los pacientes prevalentes y al 23,7% de los pacientes incidentes (p<0.0001)7. Esta misma tendencia ha sido observada por otros estudios que demuestran una probabilidad mayor de iniciar hemodiálisis con catéter en 2002 frente a 19988.

Es bien sabido que la prevalencia de FAV muestra grandes diferencias entre países y centros, incluso después de ajustar por características demográficas6,9 y que determinadas actuaciones específicas tendentes a aumentar el número de FAV han conseguido buenos resultados (CIMINO)10. Nuestro estudio previo5 apuntaba la posibilidad de que la reciente incorporación a las unidades de diálisis de pacientes cada vez de más edad y con mayor comorbilidad cardiovascular y diabetes mellitus dificultaba la creación y mantenimiento de un acceso vascular autólogo funcionante, si bien había que considerar la contingencia de que la facilidad de uso de los catéteres, debida a la escasa dificultad técnica de inserción y a la inmediatez de su uso tras su colocación, también estuviesen contribuyendo a disuadirnos de intentar realizar otro acceso vascular, máxime cuando el catéter usado como “puente” era un catéter venoso tunelizado (CVT).

Para discernir esta cuestión, y en un esfuerzo por evitar el uso innecesario de CVT, en el caso de que lo hubiere, iniciamos la “Operación retirada de catéteres”. El objetivo fue retirar todos los CVT que no fueran imprescindibles en la población prevalente en hemodiálisis y analizar las causas de inserción y de mantenimiento de dichos CVT.

Métodos

El 1 de septiembre de 2007, un total de 173 pacientes se dializaba en nuestra unidad, 38 de ellos mediante un CVT, lo que suponía un 21.9%. La edad media de todos los pacientes de la unidad en el momento del estudio fue 65,3±14,5 años, y el tiempo medio en hemodiálisis de 68,3 ± 65 meses, el 36,7% eran mujeres y había un 18,3% de diabéticos. La mediana del Indice de Comorbilidad de Charlson fue de 6 para los pacientes incidentes y 8 para los prevalentes. Las características demográficas de los pacientes portadores de CVT al inicio del estudio se reflejan en la tabla 1. 29 pacientes tenían más de 65 años (76,3%), 13 de ellos más de 75 años y 7 más de 80 años. El 50% tenía algún tipo de cardiopatía (3 pacientes portadores de prótesis valvulares; 3 pacientes con valvulopatía en grado moderado-severo no intervenida; 4 pacientes con fracción de eyección < 30%; 2 pacientes con cardiopatía isquémica portadores de stent; 3 pacientes con hipertensión pulmonar severa y 4 con miocardiopatía hipertensiva e HVI moderada).

Nuestra unidad de diálisis es una unidad concertada con el Servicio Valenciano de Salud que dispone de cirujano propio, cuyo tiempo de respuesta es inferior a una semana. La remisión de los pacientes al centro se realiza desde el hospital de referencia.

La “Operación retirada de catéteres” consistió en reevaluar a todos los pacientes portadores de CVT, independientemente de la edad, comorbilidad, número de FAVs previas o rechazo previo por parte de otro equipo quirúrgico de cirugía vascular para la realización de una fístula. Se diseñó un protocolo en el que se tuvieron en cuenta aspectos físicos, psíquicos y vasculares. Los pacientes fueron evaluados en primer lugar por los médicos nefrólogos de la unidad, quienes consensuaban la decisión; si el paciente era considerado candidato a cirugía pasaba a ser evaluado por el cirujano vascular conjuntamente con el nefrólogo. En la decisión de sustituir el CVT por una FAV se tuvo en cuenta: la situación clínica basal del paciente, la causa de colocación del CVT, la posibilidad técnica de realizar un AV arteriovenoso y la preferencia individual de cada paciente y/o de la familia. El tiempo de seguimiento fue de 18 meses.

Los métodos utilizados para la evaluación preoperatoria de la anatomía vascular del brazo fueron: evaluación física; eco-doppler11 y flebografía. El Eco-doppler permitía evaluar el desarrollo venoso y el calibre de la vena y ver si el trayecto venoso arterializado era homogéno. Si el trayecto no era homogéneo o tenía imágenes y flujos compatibles con posibles estenosis se realizaba fistulografía antes de decidir una superficialización de algún trayecto venoso, así como para descartar estenosis venosas centrales en los casos en que se sospechaba. Se recogieron las siguientes variables en los pacientes portadores de CVT:

1. Edad, sexo, índice de masa corporal, tiempo en hemodiálisis, presencia de patología asociada (Indice de Comorbilidad de Charlson), cardiopatía y diabetes mellitus.

2. Número de accesos vasculares previos a la inserción del CVT.

3. Razones para la colocación del CVT.

4. Causas de no realización de una FAV en los casos en que no fue posible.

En los pacientes en los que se realizó una FAV se recogió:

4. Porcentaje de CVT retirados.

5. Causa de imposibilidad de retirada de CVT tras 18 meses de seguimiento.

6. Ingresos hospitalarios

7. Mortalidad

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS 12.0 para Windows®. Las variables cualitativas se muestran como porcentajes y las variables cuantitativas como media ± desviación estándar (DE). La comparación de variables cuantitativas se realizó mediante el test T-student o análisis de la varianza (ANOVA), y para las variables cualitativas se utilizó el test de chi-cuadrado.

Resultados

Al inicio del estudio 38 pacientes de la unidad eran portadores de CVT (21.9% de la unidad). Dieciséis pacientes (42,1%) eran pacientes incidentes que fueron remitidos a nuestro centro para inicio de hemodiálisis con un CVT desde el hospital de referencia: en 6 de ellos (15,7%) no se había considerado indicado realizar una FAV por las características del paciente y se optó por un CVT como primera opción de acceso vascular; 3 pacientes (7,8%) procedían del trasplante con la fístula trombosada y habían tenido múltiples accesos vasculares previos fallidos o trombosados (>3); en 7 (18,4%) se había realizado una FAV previamente (4 fallos primarios, un fallo de maduración, un paciente portador de FAV funcionante que se negaba a la punciones, y otro en el que fue preciso el cierre de la FAV por robo severo).

Veintidós pacientes (57,8%) eran pacientes prevalentes en nuestra unidad, todos con antecedentes de múltiples fístulas fallidas (media: 2,7 fístulas) en los que se colocó un CVT como última opción; un paciente afecto de síndrome de Marfán, en 4 de ellos había sido preciso el cierre de la FAV (dos por robo, uno por hiperaflujo severo a mano y otro por hematoma severo) y en 18 se había colocado el CVT tras la trombosis repetida de la FAV.

En 21 pacientes (55,2%) la decisión fue la no realización de un nuevo acceso vascular y el mantenimiento del catéter. En 6 pacientes esta decisión fue tomada por el nefrólogo ante las características clínicas de los pacientes, al presentar patología asociada o por razones sociales (causas que afectaban a la funcionalidad y autonomía del paciente: amputación, hemiplejia o fracturas óseas con deformidad de la extremidad disponible para creación de AV; y situación clínica: cardiopatía severa con FE<30% o daño cerebral). En tres casos se debió a la negativa del paciente o de la familia por edad avanzada o mala experiencia por complicaciones previas con el acceso vascular, asociada a comorbilidad. En 11 pacientes la decisión fue del cirujano vascular ante el agotamiento del lecho vascular: antecedente de múltiples FAV trombosadas en 7 pacientes, uno con síndrome de Marfan, y 3 con ausencia de pulsos. Catorce pacientes del total (36,8%) manifestaron su preferencia por mantener el CVT frente a la realización de una fístula. Tras la valoración por nefrólogos y cirujano, en 17 pacientes (44,7%) se decidió la realización de una FAV. Esta decisión afectó al 50% de los pacientes incidentes (8/16) y al 45% (9/20) de los prevalentes. En la tabla 3 se muestran las características de estos pacientes y en la tabla 4 el tipo de cirugía realizada y la evolución. La tasa de fallo primario fue del 0%. El porcentaje de éxito, considerando como tal la consecución de la retirada del CVT, fue del 64,7% (11/17). Dieciocho meses después de iniciada la “operación retirada” solo 4 de los pacientes a los que se les retiro el CVT permanecían sin él: 5 pacientes habían fallecido (4 con FAV funcionante y 1 con CVT tras ligadura de FAV por robo severo) y en 8 hubo que reintroducir de nuevo el CVT (Tabla 2). Las complicaciones inmediatas de la cirugía vascular fueron : Un hematoma a tensión con necrosis de piel secundaria que requirió ingreso hospitalario en un paciente al que se dializó el mismo día de la cirugía a través del CVT; dos síndrome de robo , uno que se solucionó con ejercicio y otro que precisó cierre quirúrgico y 2 infecciones, una de ellas en relación con hiperaflujo secundario a trombosis preexistente subyacente a nivel de vena cava superior que se puso de manifiesto tras realizar la FAV al no poder drenar todo el flujo que comporta esta, y que precisó cierre quirúrgico de la misma. (Tabla 2)

El tiempo medio libre de CVT de los pacientes a los que se les retiró fue de 5,2 meses (rango: 0,7- 14,3 meses). La evolución del porcentaje de los diferentes accesos vasculares de la unidad en relación a la población de diálisis en cada momento se muestra en la figura 1.

Durante el periodo de estudio, en el grupo al que se realizó un AV, hubo 5 eventos cardiovasculares graves, 4 de ellos en el primer mes postcirugía, y 11 ingresos hospitalarios, 4 inmediatos a la cirugía y 7 diferidos. De los 4 ingresos en el primer mes desde la cirugía, uno fue en relación con el acceso vascular y 3 no relacionados, con una estancia media de 18 días. De los ingresos después del mes desde la cirugía, 1 fue en relación con el acceso vascular y el resto no relacionados, con una estancia media de 23 días. Un paciente falleció por ICC a los 15 días de realizada la fístula. 4 pacientes fallecieron por causas no relacionadas con el acceso vascular.

La mortalidad fue 29,4% (5/17) en el grupo en el que se actúo y 9,5% (2/21) en el grupo en que no se realizaron FAV (RR 3,19; IC al 95% : 0,68-13,98; p: 0,11).

El grupo de pacientes en los que se realizó una FAV no mostró diferencias significativas con el grupo al que no se le realizó una FAV en cuanto a edad, obesidad (índice de masa corporal), tiempo en hemodiálisis, comorbilidad (Indice de Comorbilidad de Charlson), presencia de DM, sexo, ser incidentes o prevalentes ni en el número de intentos de acceso vascular previos, ingresos hospitalarios ni mortalidad (Tabla 3). Tampoco se encontraron diferencias significativas entre el grupo de pacientes sometidos a cirugía en los que se les retiró el CVT y los que no.

Discusión

Este estudio muestra las dificultades existentes en disminuir el porcentaje de pacientes portadores de catéteres permanentes en las unidades de hemodiálisis. En base a la premisa de que los pacientes portadores de CVT tienen una peor evolución y un peor pronóstico que aquellos portadores de fístulas arteriovenosas, las diversas guías existentes de acceso vascular plantean unos objetivos ambiciosos para el control de los accesos vasculares en las unidades de hemodiálisis. Existen estudios que demuestran que iniciar hemodiálisis mediante un catéter tunelizado12 se asocia con un riesgo relativo de mortalidad de 1,3 comparado con iniciar diálisis con un acceso vascular permanente. El uso de catéter es un predictor independiente de mortalidad y cambiar de catéter a fístula se asocia con una disminución del riesgo de mortalidad13, en una magnitud similar a la que se atribuye a un incremento del Kt/V o de los niveles de hemoglobina o a una disminución del fósforo sérico14.

El porcentaje ideal de catéteres permanentes en una unidad se considera que ha de ser inferior al 10% de los pacientes dializados en la unidad, tanto en pacientes incidentes como prevalentes, según la última guía de accesos vasculares publicada en 2005 en España. 15 Sin embargo, la realidad es bien distinta, y diversos estudios han demostrado, en los últimos años, un incremento progresivo en el uso de catéteres centrales para hemodiálisis en detrimento del número de fístulas arteriovenosas 6,8. Este estudio pretende conocer qué factores están implicados en este incremento en el uso de catéteres, así como intentar cambiar la creciente tendencia a usar catéteres permanentes para hemodiálisis, replanteándose el acceso vascular en todos los pacientes portadores de un CVT para ver si estaba justificado o si, por el contrario, existía un cierto “nihilismo terapéutico” ante la facilidad e inmediatez en el uso y colocación de los catéteres.

La principal limitación de este trabajo es la inherente a cualquier análisis realizado en una única unidad de hemodiálisis, lo que impide la generalización de los resultados (factor centro). No obstante, a nuestro entender, su interés reside precisamente en la descripción de lo que es la práctica clínica habitual en una unidad de hemodiálisis tipo.

Los pacientes portadores de CVT presentaban unas características demográficas y clínicas diferentes al resto de la unidad: mayor edad, menor tiempo en hemodiálisis, mayor proporción de mujeres y diabéticos, y mayor índice de comorbilidad en relación a la media de toda la unidad, así como una elevada prevalencia de cardiopatía severa y necesidad de anticoagulación. Estas características diferenciales coinciden con lo descrito en la literatura, acerca de un mayor uso de catéteres en mujeres 8,16, en mayores de 65 años y en pacientes con enfermedad vascular periférica y/o enfermedad coronaria 8,17, debido a un mayor porcentaje de fallo en la maduración de la FAV en este tipo de pacientes.

La obesidad fue otra característica de este subgrupo de pacientes puesto que más de la mitad tenían exceso de peso con un índice de masa corporal (IMC) superior a 25 y más de la cuarta parte podría ser considerada obesa (IMC superior a 30). Aunque hay estudios que muestran un menor uso de CVT en pacientes obesos 8, la realización de un acceso vascular puncionable en estos pacientes entraña mayores dificultades técnicas con necesidad de superficialización venosa y lipectomía.

En contra de lo que cabría pensar, no todos los pacientes portadores de CVT cumplían los requisitos de un largo tiempo en hemodiálisis y múltiples fístulas fallidas; de hecho, en más de un 15% se trataba de pacientes recién incorporados a la unidad cuyo primer y único acceso vascular había sido un CVT.

Otro dato interesante que se desprende de este estudio es que en más de la mitad de los pacientes portadores de CVT, a pesar de la voluntad inicial en el sentido de una actitud activa de retirada de CVT y realización de una fístula, se optó por mantenerlo y no realizar un nuevo acceso vascular autólogo. Aunque en la mayor parte de los casos la decisión del mantenimiento del CVT fue tomada por el cirujano por agotamiento del lecho vascular o por patología vascular que impedía la exitosa realización de una fístula funcionante, en un porcentaje nada despreciable (45%) la decisión fue tomada por los nefrólogos, por la familia o por el propio paciente, en base a patología asociada o razones sociales que afectaban a la funcionalidad y autonomía del paciente. De hecho muchos pacientes (36,8%) manifestaron su voluntad y su preferencia por continuar dializándose a través del CVT.

En los pacientes en los que se optó por realizar un nuevo acceso vascular con la intención de retirar el CVT, este objetivo se consiguió en casi un 65%, pero al cabo de un año solo 4 de los pacientes (23,5%) de este grupo mantenía un acceso vascular funcionante y puncionable sin necesidad de CVT (5 pacientes habían fallecido, y en 8 hubo que reintroducir de nuevo el CVT).

Sólo en dos de los casos el acceso vascular conseguido fue una fístula humerocefálica, un paciente que ya la tenía realizada previamente pero se negaba a las punciones (paciente nº 17), y una paciente muy obesa (IMC 42,6) que era portadora de una fístula humeromediana no puncionable por vena profunda y en la que se superficializó la misma con lipectomía asociada (paciente nº 5). En el resto se precisó la realización de superficialización de la vena basílica.

En efecto, no basta con realizar un AV funcionante, sino que es necesario que éste sea puncionable. Determinadas técnicas quirúrgicas, como la transposición y superficialización de la vena basílica, son una alternativa aceptable para aquellos pacientes en los que no se puede realizar una fístula humerocefálica.18,19 y, por tanto, una opción a la colocación de una prótesis vascular o un catéter. En ocasiones la profundidad de la vena, aunque esté permeable y adecuadamente desarrollada hacen imposible el abordaje u obligan a hacer punciones en un corto trayecto, que a la larga aboca al fracaso del acceso vascular. Esta situación es más frecuente en la vena basílica, aunque ocasionalmente sucede con la cefálica, sobre todo en pacientes obesos y con gran tejido celular subcutáneo. Esta técnica, en nuestra experiencia, es una alternativa a la colocación de prótesis, y ha tenido buenos resultados.20 Sin embargo, en este grupo de pacientes los resultados fueron peores de lo esperado respecto a nuestra serie previa: tres hematomas postquirúrgicos, tres complicaciones trombóticas precoces (dos de ellas durante ingresos hospitalarios y una tras la dilatación de una estenosis de subclavia) y dos cierres de FAV por robo e isquemia de la mano. De entrada se trataba de pacientes con mayor patología asociada y en peores condiciones clínicas, la mayoría anticoagulados tanto para mantenimiento del catéter como por su patología cardiaca de base, así como con un peor lecho vascular que entraña una mayor dificultad técnica, por lo que la tasa de trombosis en este grupo es superior a la tasa de trombosis de la unidad en general. Por otra parte, todas estas trombosis tuvieron lugar durante los ingresos hospitalarios. Dado que la mayoría de los accesos posibles en este grupo requerían la superficialización de la basílica y ésta era muy reciente, podría entrañar dificultades para el personal poco familiarizado con este tipo de acceso vascular. Parece pues que, a pesar de los intentos de conversión de CVT a fístulas, existe un elevado porcentaje de pacientes en los que, aunque esta conversión es posible, los resultados a largo plazo no perduran.

Más de la cuarta parte de los pacientes a los que se les intervino falleció antes de finalizado el año. No hay evidencia de que la causa de los fallecimientos estuviera en relación con la realización del nuevo acceso vascular, de hecho uno de los fallecimientos estaba en relación con el catéter previo (endocarditis) y solo en uno de los casos es posible que el fallecimiento estuviera en relación con la realización de la fístula en una paciente con cardiopatía. Aunque el número de fallecidos fue superior en el grupo en que se actuó que en el grupo en el que no se realizó acceso vascular, no existían diferencias significativas entre ambos, si bien es posible que el tamaño muestral impida alcanzar significación estadística. Si bien existe un porcentaje de pacientes que se puede beneficiar de una reevaluación y la realización de un nuevo acceso vascular, la comorbilidad asociada, así como unos lechos vasculares inadecuados, puede haber influido en los resultados, por lo que es importante analizar en qué población estaría justificado el elevado coste técnico, humano y económico que tales medidas suponen. Aunque diferentes trabajos apunten a una reducción de la mortalidad en los pacientes en los que se cambia de catéter a fístula 13, es probable que esto dependa de la causa de inserción del catéter y del tipo de población en la que esto se indica.

Parece probable que, al menos en parte, el incremento del riesgo de mortalidad atribuido a los catéteres pueda deberse a la relación existente entre su uso y la mayor edad y comorbilidad. Sin embargo, hay diversos estudios que atribuyen parte de esta mortalidad al propio uso del catéter, bien por un estado de inflamación crónica subclínica21 o por una dosis inadecuada de diálisis22. Sea como fuere, nuestros esfuerzos deben estar destinados a plantear precozmente la realización de un acceso vascular autólogo, pero es importante sopesar los pros y los contras a la hora de indicar la realización de un acceso vascular en un paciente límite tanto en edad como patología asociada y con dificultades técnicas añadidas. Nuestro estudio parece confirmar que aunque es posible mejorar la tendencia a un aumento en el uso de catéteres permanentes, lo es en un grado discreto, a lo largo de un proceso prolongado y no exento de complicaciones, algunas de ellas graves; así como que existe un porcentaje elevado de pacientes en los que se no resulta posible retirar el CVT. De igual modo, en el estudio de CIMINO en que se implantó un programa de mejora de la calidad del acceso vascular consistente en definición de indicadores y objetivos; reuniones periódicas; programas de formación y educación; programas de seguimiento del acceso vascular, que incluían examen físico y monitorización de presiones y flujo del AV; designación de personas responsables (la “enfermera del acceso vascular” como miembro clave de la ejecución de programa); y la constitución de un equipo multidisciplinar con implicación de un nefrólogo, cirujano y radiólogo intervencionista, se consiguió en un año incrementar el porcentaje de fístulas autólogas en pacientes incidentes en un 3,5%, de 58,5% a 62,7%, así como el uso de prótesis vasculares en un 3,4%, sin embargo la colocación de catéteres permanentes no solo no se estabilizó ni disminuyó sino que también se incrementó en una proporción similar a la realización de las FAV (4,3%)10.

A la vista de estos resultados, siendo que la realización incrementada de FAV no supone un AV efectivo en todos los pacientes ni una garantía de retirada segura del catéter, y puesto que el camino desde la creación de una FAV hasta su uso efectivo puede prolongarse varios meses, parece claro que los esfuerzos deberían centrarse en indicar precozmente la realización del acceso vascular, antes de iniciada la hemodiálisis.23 Uno de los temas actualmente en discusión en diversos foros de nefrología es si los estándares de calidad definidos para el acceso vascular deberían cambiarse para acercarse un poco más a la realidad o bien mantenerlos como están con la idea de tener una proyección y un objetivo a superar. Diversos estudios han demostrado que si bien es posible una mejora en la consecución de fístulas arteriovenosas, la tendencia al uso de catéteres sigue aumentando. En nuestro caso, los intentos de retirada de CVT solo lograron disminuir estos en un pequeño porcentaje, de modo que sigue existiendo un elevado número de pacientes en los que, dadas sus especiales características clínicas, al margen de las posibles dificultades que entrañe el lecho vascular, hacen que se mantenga el CVT y no se considere indicado la realización de una fístula. En definitiva, los estándares de calidad nos marcan hacia donde ir, pero también nos deben ayudar a discriminar si nuestro resultados son “inaceptablemente” o “inevitablemente” altos, y por ello deben ser objetivos al tiempo ambiciosos y razonables, es decir, adaptados a la población que estamos tratando. En conclusión; resulta posible mejorar la tendencia en el uso de catéteres permanentes, pero esto sólo se consigue en un grado discreto y a lo largo de un proceso prolongado y no exento de complicaciones, algunas de ellas graves. En un porcentaje elevado de pacientes se confirma la imposibilidad de retirar el CVT. Aunque la comorbilidad, la edad y la situación clínica de los pacientes hacen difícil la realización de un AV autólogo, existe un porcentaje de ellos que se puede beneficiar de una reevaluación, por lo que sería recomendable una revisión periódica sistemática de todos los pacientes portadores de CVT. La patología asociada de los pacientes puede haber influido en los resultados, por lo que es importante analizar en qué población estaría justificado el elevado coste técnico, humano y económico que tales medidas suponen. Los estándares de calidad deberían adecuarse a la realidad de la población que estamos tratando.

Tabla 1.

Tabla 2.

Tabla 3.

Figura 1.