¿Operación retirada de catéteres venosos tunelizados¿ en una unidad de diálisis. ¿Es posible cambiar la tendencia en el uso creciente de estos?
Operation to remove tunnelled venous catheters in a dialysis unit. Is it possible to reverse the trend in their growing use?
Leído
20149
Vecesse ha leído el artículo
3005
Total PDF
17144
Total HTML
Compartir estadísticas
array:21 [ "pii" => "X0211699509003526" "issn" => "02116995" "doi" => "10.3265/Nefrologia.2009.29.4.5329.en.full" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-08-01" "documento" => "article" "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrologia. 2009;29:318-26" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 12020 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 221 "HTML" => 10544 "PDF" => 1255 ] ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:17 [ "pii" => "X2013251409003523" "issn" => "20132514" "doi" => "10.3265/Nefrologia.2009.29.4.5329.en.full" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-08-01" "documento" => "article" "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrologia (English Version). 2009;29:318-26" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 4423 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 245 "HTML" => 3709 "PDF" => 469 ] ] "en" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Operation to remove tunnelled venous catheters in a dialysis unit. Is it possible to reverse the trend in their growing use?" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "318" "paginaFinal" => "326" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "¿Operación retirada de catéteres venosos tunelizados¿ en una unidad de diálisis. ¿Es posible cambiar la tendencia en el uso creciente de estos?" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11418078_t1_322.jpg" "Alto" => 270 "Ancho" => 827 "Tamanyo" => 49854 ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "Overall demographic characteristics of the patients with a TVC at the beginning of the study" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "María Dolores Arenas, Tamara Malek, Matías López-Collado, María Teresa Gil, Analía Moledous, Ana Morales, Eva Cotilla, Fernando Alvarez-Ude" "autores" => array:8 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "María Dolores" "apellidos" => "Arenas" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Tamara" "apellidos" => "Malek" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Matías" "apellidos" => "López-Collado" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "María Teresa" "apellidos" => "Gil" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Analía" "apellidos" => "Moledous" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Ana" "apellidos" => "Morales" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Eva" "apellidos" => "Cotilla" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "Fernando" "apellidos" => "Alvarez-Ude" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "X0211699509003526" "doi" => "10.3265/Nefrologia.2009.29.4.5329.en.full" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699509003526?idApp=UINPBA000064" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251409003523?idApp=UINPBA000064" "url" => "/20132514/0000002900000004/v0_201502091627/X2013251409003523/v0_201502091627/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:17 [ "pii" => "X0211699509003518" "issn" => "02116995" "doi" => "10.3265/Nefrologia.2009.29.4.5360.en.full" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-08-01" "documento" => "article" "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrologia. 2009;29:327-30" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 7866 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 227 "HTML" => 7037 "PDF" => 602 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Diagnóstico Genético de Poliquistosis Renal Autosómica Dominante mediante PCR múltiple1" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "327" "paginaFinal" => "330" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Genetic diagnosis of autosomal dominant polycystic kidney disease using multiplex-PCR" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "116127_figura1.jpg" "Alto" => 586 "Ancho" => 511 "Tamanyo" => 33003 ] ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Nisa Buset Ríos, María J. Torres Galván, Juan J. Sánchez, Carmen R. Hernández, Érika Hernández, José C. Rodríguez Pérez" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Nisa" "apellidos" => "Buset Ríos" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "María J." "apellidos" => "Torres Galván" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Juan J." "apellidos" => "Sánchez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Carmen" "apellidos" => "R. Hernández" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Érika" "apellidos" => "Hernández" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "José C." "apellidos" => "Rodríguez Pérez" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "X2013251409003515" "doi" => "10.3265/Nefrologia.2009.29.4.5360.en.full" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251409003515?idApp=UINPBA000064" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699509003518?idApp=UINPBA000064" "url" => "/02116995/0000002900000004/v0_201502091407/X0211699509003518/v0_201502091407/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:17 [ "pii" => "X0211699509003534" "issn" => "02116995" "doi" => "10.3265/Nefrologia.2009.29.4.5325.en.full" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-08-01" "documento" => "article" "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrologia. 2009;29:311-7" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 8227 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 223 "HTML" => 7414 "PDF" => 590 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIAS EN UNA CONSULTA DE TRASPLANTE RENAL." "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "311" "paginaFinal" => "317" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Diagnosis of neoplasia in a kidney transplant unit" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "112127_figura1.jpg" "Alto" => 562 "Ancho" => 1057 "Tamanyo" => 49157 ] ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Julia Kanter Berga, L.M. Pallardó, J.F. Crespo Albiach, E. Gavela, S. Beltran, A. Avila, A. Sancho" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Julia" "apellidos" => "Kanter Berga" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "L.M." "apellidos" => "Pallardó" ] 2 => array:2 [ "Iniciales" => "J.F." "apellidos" => "Crespo Albiach" ] 3 => array:2 [ "Iniciales" => "E." "apellidos" => "Gavela" ] 4 => array:2 [ "Iniciales" => "S." "apellidos" => "Beltran" ] 5 => array:2 [ "Iniciales" => "A." "apellidos" => "Avila" ] 6 => array:2 [ "Iniciales" => "A." "apellidos" => "Sancho" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "X2013251409003531" "doi" => "10.3265/Nefrologia.2009.29.4.5325.en.full" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251409003531?idApp=UINPBA000064" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699509003534?idApp=UINPBA000064" "url" => "/02116995/0000002900000004/v0_201502091407/X0211699509003534/v0_201502091407/es/main.assets" ] "es" => array:15 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "¿Operación retirada de catéteres venosos tunelizados¿ en una unidad de diálisis. ¿Es posible cambiar la tendencia en el uso creciente de estos?" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "318" "paginaFinal" => "326" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "María Dolores Arenas, Tamara Malek, Matías López-Collado, María Teresa Gil, Analía Moledous, Ana Morales, Eva Cotilla, Fernando Alvarez-Ude" "autores" => array:8 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "María Dolores" "apellidos" => "Arenas" "email" => array:1 [ 0 => "lola@olemiswebs.com" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Tamara" "apellidos" => "Malek" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Matías" "apellidos" => "López-Collado" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "affb" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "María Teresa" "apellidos" => "Gil" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "Analía" "apellidos" => "Moledous" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 5 => array:3 [ "nombre" => "Ana" "apellidos" => "Morales" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 6 => array:3 [ "nombre" => "Eva" "apellidos" => "Cotilla" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 7 => array:3 [ "nombre" => "Fernando" "apellidos" => "Alvarez-Ude" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "affc" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "S Nefrología Hospital Perpetuo Socorro Alicante, Alicante, España, " "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "S. Cirugía vascular Hospital Perpetuo Socorro Alicante, Alicante, España, " "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "affb" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "S. Nefrología, Hospital General de Segovia Segovis, Segovia, España, " "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "affc" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Operation to remove tunnelled venous catheters in a dialysis unit. Is it possible to reverse the trend in their growing use?" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "114127_figura1.jpg" "Alto" => 515 "Ancho" => 834 "Tamanyo" => 28297 ] ] ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">Se acepta de forma generalizada que la fístula arteriovenosa nativa (FAV) es el acceso vascular de elección en la población en hemodiálisis<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Se ha demostrado que el uso de catéteres y prótesis vasculares es un predictor independiente de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">2</span>. El uso de catéteres se asocia, además, con un incremento en el riesgo de fallo posterior del acceso vascular ipsilateral<span class="elsevierStyleSup">3</span>, y conlleva un mayor coste económico<span class="elsevierStyleSup">4</span>. A pesar de ello, y de la proliferación en los últimos años de guías de práctica clínica que desaconsejan su uso, la tendencia creciente en el uso de catéteres es un hecho en la mayoría de los países<span class="elsevierStyleSup">5</span> y esa tendencia, lejos de haber disminuido, se mantiene<span class="elsevierStyleSup">6</span>. En un estudio previo llevado a cabo en nuestra unidad observamos un aumento en el uso de catéteres permanentes, tanto en pacientes incidentes como prevalentes, y ello a pesar de mantener una política, tanto por parte de los nefrólogos como del cirujano vascular, favorecedora de la creación de accesos vasculares autólogos frente a cualquier otro tipo de acceso vascular. En el año 2000 sólo el 4,2% de nuestros pacientes prevalentes y ninguno de los incidentes se dializaba a través de catéter. Sin embargo, cinco años más tarde, en 2005, este porcentaje se incrementó a 21,5% en los pacientes prevalentes y al 23,7% de los pacientes incidentes (p<0.0001)<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Esta misma tendencia ha sido observada por otros estudios que demuestran una probabilidad mayor de iniciar hemodiálisis con catéter en 2002 frente a 1998<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Es bien sabido que la prevalencia de FAV muestra grandes diferencias entre países y centros, incluso después de ajustar por características demográficas<span class="elsevierStyleSup">6,9</span> y que determinadas actuaciones específicas tendentes a aumentar el número de FAV han conseguido buenos resultados (CIMINO)<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Nuestro estudio previo<span class="elsevierStyleSup">5</span> apuntaba la posibilidad de que la reciente incorporación a las unidades de diálisis de pacientes cada vez de más edad y con mayor comorbilidad cardiovascular y diabetes mellitus dificultaba la creación y mantenimiento de un acceso vascular autólogo funcionante, si bien había que considerar la contingencia de que la facilidad de uso de los catéteres, debida a la escasa dificultad técnica de inserción y a la inmediatez de su uso tras su colocación, también estuviesen contribuyendo a disuadirnos de intentar realizar otro acceso vascular, máxime cuando el catéter usado como “puente” era un catéter venoso tunelizado (CVT).</p><p class="elsevierStylePara">Para discernir esta cuestión, y en un esfuerzo por evitar el uso innecesario de CVT, en el caso de que lo hubiere, iniciamos la “Operación retirada de catéteres”. El objetivo fue retirar todos los CVT que no fueran imprescindibles en la población prevalente en hemodiálisis y analizar las causas de inserción y de mantenimiento de dichos CVT.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Métodos </span></p><p class="elsevierStylePara">El 1 de septiembre de 2007, un total de 173 pacientes se dializaba en nuestra unidad, 38 de ellos mediante un CVT, lo que suponía un 21.9%. La edad media de todos los pacientes de la unidad en el momento del estudio fue 65,3±14,5 años, y el tiempo medio en hemodiálisis de 68,3 ± 65 meses, el 36,7% eran mujeres y había un 18,3% de diabéticos. La mediana del Indice de Comorbilidad de Charlson fue de 6 para los pacientes incidentes y 8 para los prevalentes. Las características demográficas de los pacientes portadores de CVT al inicio del estudio se reflejan en la tabla 1. 29 pacientes tenían más de 65 años (76,3%), 13 de ellos más de 75 años y 7 más de 80 años. El 50% tenía algún tipo de cardiopatía (3 pacientes portadores de prótesis valvulares; 3 pacientes con valvulopatía en grado moderado-severo no intervenida; 4 pacientes con fracción de eyección < 30%; 2 pacientes con cardiopatía isquémica portadores de stent; 3 pacientes con hipertensión pulmonar severa y 4 con miocardiopatía hipertensiva e HVI moderada).</p><p class="elsevierStylePara">Nuestra unidad de diálisis es una unidad concertada con el Servicio Valenciano de Salud que dispone de cirujano propio, cuyo tiempo de respuesta es inferior a una semana. La remisión de los pacientes al centro se realiza desde el hospital de referencia.</p><p class="elsevierStylePara">La “Operación retirada de catéteres” consistió en reevaluar a todos los pacientes portadores de CVT, independientemente de la edad, comorbilidad, número de FAVs previas o rechazo previo por parte de otro equipo quirúrgico de cirugía vascular para la realización de una fístula. Se diseñó un protocolo en el que se tuvieron en cuenta aspectos físicos, psíquicos y vasculares. Los pacientes fueron evaluados en primer lugar por los médicos nefrólogos de la unidad, quienes consensuaban la decisión; si el paciente era considerado candidato a cirugía pasaba a ser evaluado por el cirujano vascular conjuntamente con el nefrólogo. En la decisión de sustituir el CVT por una FAV se tuvo en cuenta: la situación clínica basal del paciente, la causa de colocación del CVT, la posibilidad técnica de realizar un AV arteriovenoso y la preferencia individual de cada paciente y/o de la familia. El tiempo de seguimiento fue de 18 meses.</p><p class="elsevierStylePara">Los métodos utilizados para la evaluación preoperatoria de la anatomía vascular del brazo fueron: evaluación física; eco-doppler<span class="elsevierStyleSup">11</span> y flebografía. El Eco-doppler permitía evaluar el desarrollo venoso y el calibre de la vena y ver si el trayecto venoso arterializado era homogéno. Si el trayecto no era homogéneo o tenía imágenes y flujos compatibles con posibles estenosis se realizaba fistulografía antes de decidir una superficialización de algún trayecto venoso, así como para descartar estenosis venosas centrales en los casos en que se sospechaba.<span class="elsevierStyleBold"> </span>Se recogieron las siguientes variables en los pacientes portadores de CVT:</p><p class="elsevierStylePara">1. Edad, sexo, índice de masa corporal, tiempo en hemodiálisis, presencia de patología asociada (Indice de Comorbilidad de Charlson), cardiopatía y diabetes mellitus.</p><p class="elsevierStylePara">2. Número de accesos vasculares previos a la inserción del CVT.</p><p class="elsevierStylePara">3. Razones para la colocación del CVT.</p><p class="elsevierStylePara">4. Causas de no realización de una FAV en los casos en que no fue posible.</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes en los que se realizó una FAV se recogió:</p><li>Tasa de fallo primario </li><li>Complicaciones derivadas de la técnica </li><li>Porcentaje de fístulas puncionables y tiempo medio de maduración</li><p class="elsevierStylePara">4. Porcentaje de CVT retirados.</p><p class="elsevierStylePara">5. Causa de imposibilidad de retirada de CVT tras 18 meses de seguimiento.</p><p class="elsevierStylePara">6. Ingresos hospitalarios</p><p class="elsevierStylePara">7. Mortalidad</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Análisis estadístico </span></p><p class="elsevierStylePara">Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS 12.0 para Windows<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Las variables cualitativas se muestran como porcentajes y las variables cuantitativas como media ± desviación estándar (DE). La comparación de variables cuantitativas se realizó mediante el test T-student o análisis de la varianza (ANOVA), y para las variables cualitativas se utilizó el test de chi-cuadrado.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados </span></p><p class="elsevierStylePara">Al inicio del estudio 38 pacientes de la unidad eran portadores de CVT (21.9% de la unidad). Dieciséis pacientes (42,1%) eran pacientes incidentes que fueron remitidos a nuestro centro para inicio de hemodiálisis con un CVT desde el hospital de referencia: en 6 de ellos (15,7%) no se había considerado indicado realizar una FAV por las características del paciente y se optó por un CVT como primera opción de acceso vascular; 3 pacientes (7,8%) procedían del trasplante con la fístula trombosada y habían tenido múltiples accesos vasculares previos fallidos o trombosados (>3); en 7 (18,4%) se había realizado una FAV previamente (4 fallos primarios, un fallo de maduración, un paciente portador de FAV funcionante que se negaba a la punciones, y otro en el que fue preciso el cierre de la FAV por robo severo).</p><p class="elsevierStylePara">Veintidós pacientes (57,8%) eran pacientes prevalentes en nuestra unidad, todos con antecedentes de múltiples fístulas fallidas (media: 2,7 fístulas) en los que se colocó un CVT como última opción; un paciente afecto de síndrome de Marfán, en 4 de ellos había sido preciso el cierre de la FAV (dos por robo, uno por hiperaflujo severo a mano y otro por hematoma severo) y en 18 se había colocado el CVT tras la trombosis repetida de la FAV.</p><p class="elsevierStylePara">En 21 pacientes (55,2%) la decisión fue la no realización de un nuevo acceso vascular y el mantenimiento del catéter. En 6 pacientes esta decisión fue tomada por el nefrólogo ante las características clínicas de los pacientes, al presentar patología asociada o por razones sociales (causas que afectaban a la funcionalidad y autonomía del paciente: amputación, hemiplejia o fracturas óseas con deformidad de la extremidad disponible para creación de AV; y situación clínica: cardiopatía severa con FE<30% o daño cerebral). En tres casos se debió a la negativa del paciente o de la familia por edad avanzada o mala experiencia por complicaciones previas con el acceso vascular, asociada a comorbilidad. En 11 pacientes la decisión fue del cirujano vascular ante el agotamiento del lecho vascular: antecedente de múltiples FAV trombosadas en 7 pacientes, uno con síndrome de Marfan, y 3 con ausencia de pulsos. Catorce pacientes del total (36,8%) manifestaron su preferencia por mantener el CVT frente a la realización de una fístula. Tras la valoración por nefrólogos y cirujano, en 17 pacientes (44,7%) se decidió la realización de una FAV. Esta decisión afectó al 50% de los pacientes incidentes (8/16) y al 45% (9/20) de los prevalentes. En la tabla 3 se muestran las características de estos pacientes y en la tabla 4 el tipo de cirugía realizada y la evolución. La tasa de fallo primario fue del 0%. El porcentaje de éxito, considerando como tal la consecución de la retirada del CVT, fue del 64,7% (11/17). Dieciocho meses después de iniciada la “operación retirada” solo 4 de los pacientes a los que se les retiro el CVT permanecían sin él: 5 pacientes habían fallecido (4 con FAV funcionante y 1 con CVT tras ligadura de FAV por robo severo) y en 8 hubo que reintroducir de nuevo el CVT (Tabla 2). Las complicaciones inmediatas de la cirugía vascular fueron : Un hematoma a tensión con necrosis de piel secundaria que requirió ingreso hospitalario en un paciente al que se dializó el mismo día de la cirugía a través del CVT; dos síndrome de robo , uno que se solucionó con ejercicio y otro que precisó cierre quirúrgico y 2 infecciones, una de ellas en relación con hiperaflujo secundario a trombosis preexistente subyacente a nivel de vena cava superior que se puso de manifiesto tras realizar la FAV al no poder drenar todo el flujo que comporta esta, y que precisó cierre quirúrgico de la misma. (Tabla 2)</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medio libre de CVT de los pacientes a los que se les retiró fue de 5,2 meses (rango: 0,7- 14,3 meses). La evolución del porcentaje de los diferentes accesos vasculares de la unidad en relación a la población de diálisis en cada momento se muestra en la figura 1.</p><p class="elsevierStylePara">Durante el periodo de estudio, en el grupo al que se realizó un AV, hubo 5 eventos cardiovasculares graves, 4 de ellos en el primer mes postcirugía, y 11 ingresos hospitalarios, 4 inmediatos a la cirugía y 7 diferidos. De los 4 ingresos en el primer mes desde la cirugía, uno fue en relación con el acceso vascular y 3 no relacionados, con una estancia media de 18 días. De los ingresos después del mes desde la cirugía, 1 fue en relación con el acceso vascular y el resto no relacionados, con una estancia media de 23 días. Un paciente falleció por ICC a los 15 d<span class="elsevierStyleBold">í</span>as de realizada la fístula. 4 pacientes fallecieron por causas no relacionadas con el acceso vascular.</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad fue 29,4% (5/17) en el grupo en el que se actúo y 9,5% (2/21) en el grupo en que no se realizaron FAV (RR 3,19; IC al 95% : 0,68-13,98; p: 0,11).</p><p class="elsevierStylePara">El grupo de pacientes en los que se realizó una FAV no mostró diferencias significativas con el grupo al que no se le realizó una FAV en cuanto a edad, obesidad (índice de masa corporal), tiempo en hemodiálisis, comorbilidad (Indice de Comorbilidad de Charlson), presencia de DM, sexo, ser incidentes o prevalentes ni en el número de intentos de acceso vascular previos, ingresos hospitalarios ni mortalidad (Tabla 3). Tampoco se encontraron diferencias significativas entre el grupo de pacientes sometidos a cirugía en los que se les retiró el CVT y los que no.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">Este estudio muestra las dificultades existentes en disminuir el porcentaje de pacientes portadores de catéteres permanentes en las unidades de hemodiálisis. En base a la premisa de que los pacientes portadores de CVT tienen una peor evolución y un peor pronóstico que aquellos portadores de fístulas arteriovenosas, las diversas guías existentes de acceso vascular plantean unos objetivos ambiciosos para el control de los accesos vasculares en las unidades de hemodiálisis. Existen estudios que demuestran que iniciar hemodiálisis mediante un catéter tunelizado<span class="elsevierStyleSup">12</span> se asocia con un riesgo relativo de mortalidad de 1,3 comparado con iniciar diálisis con un acceso vascular permanente. El uso de catéter es un predictor independiente de mortalidad<span class="elsevierStyleSup"> </span>y cambiar de catéter a fístula se asocia con una disminución del riesgo de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">13</span>, en una magnitud similar a la que se atribuye a un incremento del Kt/V o de los niveles de hemoglobina o a una disminución del fósforo sérico<span class="elsevierStyleSup">14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje ideal de catéteres permanentes en una unidad se considera que ha de ser inferior al 10% de los pacientes dializados en la unidad, tanto en pacientes incidentes como prevalentes, según la última guía de accesos vasculares publicada en 2005 en España. <span class="elsevierStyleSup">15</span> Sin embargo, la realidad es bien distinta, y diversos estudios han demostrado, en los últimos años, un incremento progresivo en el uso de catéteres centrales para hemodiálisis en detrimento del número de fístulas arteriovenosas <span class="elsevierStyleSup">6,8</span>. Este estudio pretende conocer qué factores están implicados en este incremento en el uso de catéteres, así como intentar cambiar la creciente tendencia a usar catéteres permanentes para hemodiálisis, replanteándose el acceso vascular en todos los pacientes portadores de un CVT para ver si estaba justificado o si, por el contrario, existía un cierto “nihilismo terapéutico” ante la facilidad e inmediatez en el uso y colocación de los catéteres.</p><p class="elsevierStylePara">La principal limitación de este trabajo es la inherente a cualquier análisis realizado en una única unidad de hemodiálisis, lo que impide la generalización de los resultados (factor centro). No obstante, a nuestro entender, su interés reside precisamente en la descripción de lo que es la práctica clínica habitual en una unidad de hemodiálisis tipo.</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes portadores de CVT presentaban unas características demográficas y clínicas diferentes al resto de la unidad: mayor edad, menor tiempo en hemodiálisis, mayor proporción de mujeres y diabéticos, y mayor índice de comorbilidad en relación a la media de toda la unidad, así como una elevada prevalencia de cardiopatía severa y necesidad de anticoagulación. Estas características diferenciales coinciden con lo descrito en la literatura, acerca de un mayor uso de catéteres en mujeres <span class="elsevierStyleSup">8,16</span>, en mayores de 65 años y en pacientes con enfermedad vascular periférica y/o enfermedad coronaria <span class="elsevierStyleSup">8,17</span>, debido a un mayor porcentaje de fallo en la maduración de la FAV en este tipo de pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">La obesidad fue otra característica de este subgrupo de pacientes puesto que más de la mitad tenían exceso de peso con un índice de masa corporal (IMC) superior a 25 y más de la cuarta parte podría ser considerada obesa (IMC superior a 30). Aunque hay estudios que muestran un menor uso de CVT en pacientes obesos <span class="elsevierStyleSup">8</span>, la realización de un acceso vascular puncionable en estos pacientes entraña mayores dificultades técnicas con necesidad de superficialización venosa y lipectomía.</p><p class="elsevierStylePara">En contra de lo que cabría pensar, no todos los pacientes portadores de CVT cumplían los requisitos de un largo tiempo en hemodiálisis y múltiples fístulas fallidas; de hecho, en más de un 15% se trataba de pacientes recién incorporados a la unidad cuyo primer y único acceso vascular había sido un CVT.</p><p class="elsevierStylePara">Otro dato interesante que se desprende de este estudio es que en más de la mitad de los pacientes portadores de CVT, a pesar de la voluntad inicial en el sentido de una actitud activa de retirada de CVT y realización de una fístula, se optó por mantenerlo y no realizar un nuevo acceso vascular autólogo. Aunque en la mayor parte de los casos la decisión del mantenimiento del CVT fue tomada por el cirujano por agotamiento del lecho vascular o por patología vascular que impedía la exitosa realización de una fístula funcionante, en un porcentaje nada despreciable (45%) la decisión fue tomada por los nefrólogos, por la familia o por el propio paciente, en base a patología asociada o razones sociales que afectaban a la funcionalidad y autonomía del paciente. De hecho muchos pacientes (36,8%) manifestaron su voluntad y su preferencia por continuar dializándose a través del CVT.</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes en los que se optó por realizar un nuevo acceso vascular con la intención de retirar el CVT, este objetivo se consiguió en casi un 65%, pero al cabo de un año solo 4 de los pacientes (23,5%) de este grupo mantenía un acceso vascular funcionante y puncionable sin necesidad de CVT (5 pacientes habían fallecido, y en 8 hubo que reintroducir de nuevo el CVT).</p><p class="elsevierStylePara">Sólo en dos de los casos el acceso vascular conseguido fue una fístula humerocefálica, un paciente que ya la tenía realizada previamente pero se negaba a las punciones (paciente nº 17), y una paciente muy obesa (IMC 42,6) que era portadora de una fístula humeromediana no puncionable por vena profunda y en la que se superficializó la misma con lipectomía asociada (paciente nº 5). En el resto se precisó la realización de superficialización de la vena basílica.</p><p class="elsevierStylePara">En efecto, no basta con realizar un AV funcionante, sino que es necesario que éste sea puncionable. Determinadas técnicas quirúrgicas, como la transposición y superficialización de la vena basílica, son una alternativa aceptable para aquellos pacientes en los que no se puede realizar una fístula humerocefálica.<span class="elsevierStyleSup">18,19</span> y, por tanto, una opción a la colocación de una prótesis vascular o un catéter. En ocasiones la profundidad de la vena, aunque esté permeable y adecuadamente desarrollada hacen imposible el abordaje u obligan a hacer punciones en un corto trayecto, que a la larga aboca al fracaso del acceso vascular. Esta situación es más frecuente en la vena basílica, aunque ocasionalmente sucede con la cefálica, sobre todo en pacientes obesos y con gran tejido celular subcutáneo. Esta técnica, en nuestra experiencia, es una alternativa a la colocación de prótesis, y ha tenido buenos resultados.<span class="elsevierStyleSup">20</span> Sin embargo, en este grupo de pacientes los resultados fueron peores de lo esperado respecto a nuestra serie previa: tres hematomas postquirúrgicos, tres complicaciones trombóticas precoces (dos de ellas durante ingresos hospitalarios y una tras la dilatación de una estenosis de subclavia) y dos cierres de FAV por robo e isquemia de la mano. De entrada se trataba de pacientes con mayor patología asociada y en peores condiciones clínicas, la mayoría anticoagulados tanto para mantenimiento del catéter como por su patología cardiaca de base, así como con un peor lecho vascular que entraña una mayor dificultad técnica, por lo que la tasa de trombosis en este grupo es superior a la tasa de trombosis de la unidad en general. Por otra parte, todas estas trombosis tuvieron lugar durante los ingresos hospitalarios. Dado que la mayoría de los accesos posibles en este grupo requerían la superficialización de la basílica y ésta era muy reciente, podría entrañar dificultades para el personal poco familiarizado con este tipo de acceso vascular. Parece pues que, a pesar de los intentos de conversión de CVT a fístulas, existe un elevado porcentaje de pacientes en los que, aunque esta conversión es posible, los resultados a largo plazo no perduran.</p><p class="elsevierStylePara">Más de la cuarta parte de los pacientes a los que se les intervino falleció antes de finalizado el año. No hay evidencia de que la causa de los fallecimientos estuviera en relación con la realización del nuevo acceso vascular, de hecho uno de los fallecimientos estaba en relación con el catéter previo (endocarditis) y solo en uno de los casos es posible que el fallecimiento estuviera en relación con la realización de la fístula en una paciente con cardiopatía. Aunque el número de fallecidos fue superior en el grupo en que se actuó que en el grupo en el que no se realizó acceso vascular, no existían diferencias significativas entre ambos, si bien es posible que el tamaño muestral impida alcanzar significación estadística. Si bien existe un porcentaje de pacientes que se puede beneficiar de una reevaluación y la realización de un nuevo acceso vascular, la comorbilidad asociada, así como unos lechos vasculares inadecuados, puede haber influido en los resultados, por lo que es importante analizar en qué población estaría justificado el elevado coste técnico, humano y económico que tales medidas suponen. Aunque diferentes trabajos apunten a una reducción de la mortalidad en los pacientes en los que se cambia de catéter a fístula <span class="elsevierStyleSup">13</span>, es probable que esto dependa de la causa de inserción del catéter y del tipo de población en la que esto se indica.</p><p class="elsevierStylePara">Parece probable que, al menos en parte, el incremento del riesgo de mortalidad atribuido a los catéteres pueda deberse a la relación existente entre su uso y la mayor edad y comorbilidad. Sin embargo, hay diversos estudios que atribuyen parte de esta mortalidad al propio uso del catéter, bien por un estado de inflamación crónica subclínica<span class="elsevierStyleSup">21</span> o por una dosis inadecuada de diálisis<span class="elsevierStyleSup">22</span>. Sea como fuere, nuestros esfuerzos deben estar destinados a plantear precozmente la realización de un acceso vascular autólogo, pero es importante sopesar los pros y los contras a la hora de indicar la realización de un acceso vascular en un paciente límite tanto en edad como patología asociada y con dificultades técnicas añadidas. Nuestro estudio parece confirmar que aunque es posible mejorar la tendencia a un aumento en el uso de catéteres permanentes, lo es en un grado discreto, a lo largo de un proceso prolongado y no exento de complicaciones, algunas de ellas graves; así como que existe un porcentaje elevado de pacientes en los que se no resulta posible retirar el CVT. De igual modo, en el estudio de CIMINO en que se implantó un programa de mejora de la calidad del acceso vascular consistente en definición de indicadores y objetivos; reuniones periódicas; programas de formación y educación; programas de seguimiento del acceso vascular, que incluían examen físico y monitorización de presiones y flujo del AV; designación de personas responsables (la “enfermera del acceso vascular” como miembro clave de la ejecución de programa); y la constitución de un equipo multidisciplinar con implicación de un nefrólogo, cirujano y radiólogo intervencionista, se consiguió en un año incrementar el porcentaje de fístulas autólogas en pacientes incidentes en un 3,5%, de 58,5% a 62,7%, así como el uso de prótesis vasculares en un 3,4%, sin embargo la colocación de catéteres permanentes no solo no se estabilizó ni disminuyó sino que también se incrementó en una proporción similar a la realización de las FAV (4,3%)<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A la vista de estos resultados, siendo que la realización incrementada de FAV no supone un AV efectivo en todos los pacientes ni una garantía de retirada segura del catéter, y puesto que el camino desde la creación de una FAV hasta su uso efectivo puede prolongarse varios meses, parece claro que los esfuerzos deberían centrarse en indicar precozmente la realización del acceso vascular, antes de iniciada la hemodiálisis.<span class="elsevierStyleSup">23</span> Uno de los temas actualmente en discusión en diversos foros de nefrología es si los estándares de calidad definidos para el acceso vascular deberían cambiarse para acercarse un poco más a la realidad o bien mantenerlos como están con la idea de tener una proyección y un objetivo a superar. Diversos estudios han demostrado que si bien es posible una mejora en la consecución de fístulas arteriovenosas, la tendencia al uso de catéteres sigue aumentando. En nuestro caso, los intentos de retirada de CVT solo lograron disminuir estos en un pequeño porcentaje, de modo que sigue existiendo un elevado número de pacientes en los que, dadas sus especiales características clínicas, al margen de las posibles dificultades que entrañe el lecho vascular, hacen que se mantenga el CVT y no se considere indicado la realización de una fístula. En definitiva, los estándares de calidad nos marcan hacia donde ir, pero también nos deben ayudar a discriminar si nuestro resultados son “inaceptablemente” o “inevitablemente” altos, y por ello deben ser objetivos al tiempo ambiciosos y razonables, es decir, adaptados a la población que estamos tratando. En conclusión; resulta posible mejorar la tendencia en el uso de catéteres permanentes, pero esto sólo se consigue en un grado discreto y a lo largo de un proceso prolongado y no exento de complicaciones, algunas de ellas graves. En un porcentaje elevado de pacientes se confirma la imposibilidad de retirar el CVT. Aunque la comorbilidad, la edad y la situación clínica de los pacientes hacen difícil la realización de un AV autólogo, existe un porcentaje de ellos que se puede beneficiar de una reevaluación, por lo que sería recomendable una revisión periódica sistemática de todos los pacientes portadores de CVT. La patología asociada de los pacientes puede haber influido en los resultados, por lo que es importante analizar en qué población estaría justificado el elevado coste técnico, humano y económico que tales medidas suponen. Los estándares de calidad deberían adecuarse a la realidad de la población que estamos tratando.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/114127_tabla1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="114127_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/114127_tabla2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="114127_tabla2.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2. </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/114127_tabla3.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="114127_tabla3.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3. </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/114127_figura1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="114127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. </p>" "pdfFichero" => "P1-E8-S190-A114.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:6 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec434273" "palabras" => array:1 [ 0 => "catéter tunelizado" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec434275" "palabras" => array:1 [ 0 => "acceso vascular" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec434277" "palabras" => array:1 [ 0 => "hemodiálisis" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec434279" "palabras" => array:1 [ 0 => "catéter permanente" ] ] 4 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec434281" "palabras" => array:1 [ 0 => "mejora de la calidad" ] ] 5 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec434283" "palabras" => array:1 [ 0 => "fístula arteriovenosa" ] ] ] "en" => array:6 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec434274" "palabras" => array:1 [ 0 => "tunneled hemodialysis catheter" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec434276" "palabras" => array:1 [ 0 => "vascular access" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec434278" "palabras" => array:1 [ 0 => "haemodialysis" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec434280" "palabras" => array:1 [ 0 => "central permanent venous cathetert" ] ] 4 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec434282" "palabras" => array:1 [ 0 => "quality improvement" ] ] 5 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec434284" "palabras" => array:1 [ 0 => "arteriovenous fistula" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Introducción: En base a la premisa de que los pacientes portadores de catéteres tienen un peor pronóstico que los portadores de FAV, las guías de acceso vascular (AV) plantean unos objetivos ambiciosos (< 10% de Catéteres venosos tunelizados (CVT). En un intento de cambiar esta tendencia creciente en el uso de CVT iniciamos la “operación retirada de CVT”. Métodos: Al inicio del estudio 38 de los 173 pacientes dializados en la unidad lo hacían mediante un CVT (21.9%): 16 pacientes (42,1%) incidentes y 22 (57,8%) prevalentes. Se evaluaron aspectos físicos, psíquicos y vasculares de cada paciente portador de CVT. Se recogió edad, Indice de masa corporal, tiempo en HD, índice de comorbilidad de charlson (ICM), presencia de cardiopatía y diabetes mellitas, y número de AV previos. Tras 18 meses de seguimiento se evaluó la tasa de fallo primario, las complicaciones de la cirugía, el porcentaje de AV puncionables, el porcentaje de CVT retirados, la mortalidad y los ingresos hospitalarios Resultados: En 21 pacientes (55,2%) la decisión fue la no realización de un nuevo AV y el mantenimiento del CVT. En 9 pacientes por decisión del nefrólogo y familiares y en 11 por decisión del cirujano ante el agotamiento del lecho vascular. En 17 pacientes (44,7%) se realizó una FAV(50% incidentes y 45% prevalentes). La tasa de fallo primario fue del 0%. Se retiró el CVT al 64,7% (11/17). 18 meses después solo 4 pacientes permanecían sin CVT: 5 pacientes habían fallecido (4 con FAV funcionante y 1 con CVT tras ligadura de FAV por robo severo) y en 8 hubo que reintroducir de nuevo el CVT. Las complicaciones inmediatas de la cirugía vascular fueron: Un hematoma a tensión con necrosis de piel secundaria que requirió ingreso; dos síndrome de robo, uno que se solucionó con ejercicio y otro que precisó cierre quirúrgico; 2 infecciones, una en relación con hiperaflujo y trombosis de cava superior que precisó cierre quirúrgico. El tiempo medio libre de CVT fue de 5,2 meses (rango: 0,7- 14,3 meses).La mortalidad fue 29,4% (5/17) en el grupo en el que se actúo y 9,5% (2/21) en el otro grupo (RR 3,19; IC al 95%: 0,68-13,98; p: 0,11). Los pacientes a los que se realizó una FAV no mostraron diferencias significativas con el grupo al que no se le realizó una FAV en cuanto a edad, obesidad, Tiempo en HD, ICM, DM, sexo, nº AV, ingresos ni mortalidad. Conclusiones: Es posible mejorar la tendencia en el uso de catéteres permanentes, en un grado discreto y a lo largo de un proceso prolongado y no exento de complicaciones, algunas de ellas graves. En un porcentaje elevado de pacientes se confirma la imposibilidad de retirar el CVT. La patología asociada puede haber influido en los resultados. Los estándares de calidad deberían adecuarse a la realidad de la población que estamos tratando.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Introduction: In an attempt to reduce unnecessary tunnelled venous catheters (TVC) dependence in a prevalent population, a “TVC removal” programme was initiated in our unit. The objective was to diminish the number of TVC and to analyze the causes of their insertion and continuation. Methods: On 09/01/07, 38 out of 173 prevalent patients on haemodialysis were TVC dependant (21.9%), 16 incident patients (42.1%) and 22 (57.8%) prevalent patients. All of them were re-evaluated for placement of permanent vascular access including those previously rejected for surgery. Physical, psychic and vascular aspects of each patient were taken into consideration. The following variables were collected; age, body mass index (BMI), time on haemodialysis, Charlson Comorbidity Index, DM and vascular comorbidities and number of vascular accesses created prior to TVC placement. In those patients in whom AVF creation was feasible, after 18 months of follow-up the following parameters were evaluated: 1.Primary failure rate. 2. Surgical complications. 3. Percentage of usable AVF or AVG. 4. Percentage of removed TVC. 5. Mortality and hospitalization. Results: The decision not to carry out a permanent vascular access and to maintain TVC was made in 21 patients (55.2%). For 9 of them this was decided by the nephrologists and the family and for the remaining 11 patients, by the vascular surgeon after all vascular options were exhausted. A permanent VA was achieved in 17 patients (44.7%), 50% of them were incident patients and 45% prevalent patients. The primary failure rate was 0%. The TVC was withdrawn in 11 patients out of 17 (64.7%). Only 4 patients remained without TVC after 18 months of follow-up: 5 patients died (4 with AVF functioning and 1 underwent AVF ligation due to steal syndrome) and for 8 patients it was necessary to reintroduce the TVC again. Immediate complications after surgery were: 1 tense haematoma, complicated with skin necrosis, 2 infections and 2 steel syndromes with one requiring fistula ligation. Three patients required hospital admission following complications directly related to VA. The average time free from TVC was 5.2 months (range: 0.7- 14.3 months). The mortality rate was 29.4% (5/17) in the group of patients with a new VA and 9.5% (2/21) in the other group (RR 3.19; IC 95%: 0.68-13.98; p: 0.11). No significant differences were observed between patients who transitioned to a permanent vascular access and those who remained TVC in age, gender, BMI, time on dialysis, DM, comorbidity or number of previous VA attempts, hospitalizations or mortality. Conclusions: Permanent vascular access was possible in prevalent dialysis patients but this was achieved in a modest number of patients after a prolonged period and not without complications, some of which severe. The need for TVC dependence was confirmed in a high percentage of prevalent patients on dialysis. Comorbidity might have influenced the results. The quality standard should be adapted to the actual population on haemodialysis.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "114127_tabla1.jpg" "imagenAlto" => 452 "imagenAncho" => 1062 "imagenTamanyo" => 87684 ] ] ] ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "114127_tabla2.jpg" "imagenAlto" => 812 "imagenAncho" => 685 "imagenTamanyo" => 135612 ] ] ] ] ] ] 2 => array:6 [ "identificador" => "tbl3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "114127_tabla3.jpg" "imagenAlto" => 451 "imagenAncho" => 840 "imagenTamanyo" => 60712 ] ] ] ] ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "114127_figura1.jpg" "Alto" => 515 "Ancho" => 834 "Tamanyo" => 28297 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Vascular Access Work Group. Clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney Dis 2006;48(1):S248-73. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16813991" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Pisoni RL, Arrington CJ, Albert JM, Ethier J, Kimata N, Krishnan M, et al. Facility hemodialysis vascular access use and mortality in countries participating in DOPPS: an instrumental variable analysis. Am J Kidney Dis 2009;53(3):475-91. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19150158" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Pastan S, Soucie JM, McClellan WM. Vascular access and increased risk of death among hemodialysis patients. Kidney Int 2002;62(2):620-6. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12110026" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "\u{A0}4. Gruss E, Portolés J, Tato A, Hernández T, López-Sánchez P, Velayos P, et al. Repercusiones clínicas y económicas del uso de catéteres tunelizados de hemodiálisis en un área sanitaria. Nefrología 2009;29(2):123-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19396317" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Rayner HC, Besarab A, Brown WW, Disney A, Saito A, Pisoni RL. Vascular access results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): performance against Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Clinical Practice Guidelines. Am J Kidney Dis 2004;44(5,2):22-6. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15486870" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ethier J, Mendelssohn DC, Elder SJ, Hasegawa T, Akizawa T, Akiba T, et al. Vascular access use and outcomes: an international perspective from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Nephrol Dial Transplant 2008;23(10):3219-26. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18511606" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Malek T, Álvarez-Ude F, Gil MT, Moledous A, López-Collado M, Núñez C, et al. Changes in vascular access in a dialysis unit in recent years: planning problems, change in preferences, or demographic change? Nefrologia 2008;28(5):531-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18816212" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Wasse H, Speckman RA, Frankenfield DL, Rocco MV, McClellan WM. Predictors of central venous catheter use at the initiation of hemodialysis. Semin Dial 2008;21(4):346-51. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18564968" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Huijbregts HJ, Blankestijn PJ. Dialysis access-guidelines for current practice. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31(3):284-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16500586" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Huijbregts HJ, Bots ML, Moll FL, Blankestijn PJ. CIMINO Members. Accelerated increase of arteriovenous fistula use in haemodialysis centres: results of the multicentre CIMINO initiative. Nephrol Dial Transplant 2007;22(9):2595-600. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17452409" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ackad A, Simonian GT, Steel K, et al. A journey in reversing practice patterns: a multidisciplinary experience in implementing DOQI guidelines for vascular access. Nephrol Dial Transplant 2005;20:1450-5. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15855211" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Combe C, Pisoni RL, Port FK, et al. Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): Data on the use of central venous catheters in chronic hemodialysis. Nephrologie 2001;22:379-84." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Bradbury BD, Chen F, Furniss A, Pisoni RL, Keen M, Mapes D, et al. Conversion of Vascular Access Type Among Incident Hemodialysis Patients: Description and Association With Mortality. Am J Kidney Dis 2009 (Epub ahead of print). Consultado abstract." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Allon M, Daugirdas J, Depner TA, Greene T, Ornt D, Schwab SJ. Effect of change in vascular access on patient mortality in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2006;47(3):469-77. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16490626" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Rodríguez Hernández JA, González Parra E, Julián Gutiérrez JM, et al. Vascular access guidelines for hemodialysis. Nefrología 2005;25(1):3-97. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15791773" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Marcus RJ, Marcus DA, Sureshkumar KK, Hussain SM, McGill RL. Gender differences in vascular access in hemodialysis patients in the United States: developing strategies for improving access outcome. Gend Med 2007;4(3):193-204. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18022587" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Lok CE, Allon M, Moist L, Oliver MJ, Shah H, Zimmerman D. Risk equation determining unsuccessful cannulation events and failure to maturation in arteriovenous fistulas (REDUCE FTM I). J Am Soc Nephrol 2006;17(11):3204-12. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16988062" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Tordoir JH, Keuter X, Planken N, de Haan MW, van der Sande FM. Autogenous options in secondary and tertiary access for haemodialysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006,31(6):661-6. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16297643" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Rivers SP, Scher LA, Sheehan E, Lynn R, Veith FJ. Basilic vein transposition: an underused autologous alternative to prosthetic dialysis angioaccess. J Vasc Surg 1993;18:391-7." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Arenas MD, Gil MT, Malek T, Moledous A, Núñez C, López-Collado M. Superficialización de accesos venosos autólogos: una alternativa al uso de prótesis vasculares y catéteres permanentes. Nefrología 2009;29(1):67-70. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19240774" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Allon M, Daurgidas J, Depner TA, Greene T, Ornt D, Schwab SJ. Effect of Change in vascular access on Patient Mortality in Hemodialysis Patients. Am J Kidney Dis 2006;47(3):469-77. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16490626" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Pastan S, Soucie JM, McClellan WM. Vascular access and increased risk of death among hemodialysis patients. Kidney Int 2002;62(2):620-6. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12110026" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Pereira BJ. Optimization of pre-ESRD care: the key to improved dialysis outcomes. Kidney Int 2000;57(1):351-65. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10620220" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02116995/0000002900000004/v0_201502091407/X0211699509003526/v0_201502091407/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "35393" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Artículos Originales" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000002900000004/v0_201502091407/X0211699509003526/v0_201502091407/es/P1-E8-S190-A114.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699509003526?idApp=UINPBA000064" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 10 | 8 | 18 |
| 2024 Octubre | 139 | 42 | 181 |
| 2024 Septiembre | 119 | 27 | 146 |
| 2024 Agosto | 94 | 50 | 144 |
| 2024 Julio | 135 | 25 | 160 |
| 2024 Junio | 121 | 35 | 156 |
| 2024 Mayo | 187 | 40 | 227 |
| 2024 Abril | 177 | 44 | 221 |
| 2024 Marzo | 163 | 30 | 193 |
| 2024 Febrero | 116 | 27 | 143 |
| 2024 Enero | 118 | 30 | 148 |
| 2023 Diciembre | 99 | 24 | 123 |
| 2023 Noviembre | 115 | 33 | 148 |
| 2023 Octubre | 126 | 29 | 155 |
| 2023 Septiembre | 137 | 32 | 169 |
| 2023 Agosto | 101 | 15 | 116 |
| 2023 Julio | 171 | 32 | 203 |
| 2023 Junio | 166 | 58 | 224 |
| 2023 Mayo | 122 | 56 | 178 |
| 2023 Abril | 111 | 23 | 134 |
| 2023 Marzo | 172 | 33 | 205 |
| 2023 Febrero | 79 | 23 | 102 |
| 2023 Enero | 68 | 25 | 93 |
| 2022 Diciembre | 94 | 31 | 125 |
| 2022 Noviembre | 96 | 19 | 115 |
| 2022 Octubre | 98 | 34 | 132 |
| 2022 Septiembre | 80 | 40 | 120 |
| 2022 Agosto | 99 | 46 | 145 |
| 2022 Julio | 100 | 51 | 151 |
| 2022 Junio | 73 | 36 | 109 |
| 2022 Mayo | 95 | 33 | 128 |
| 2022 Abril | 137 | 47 | 184 |
| 2022 Marzo | 85 | 41 | 126 |
| 2022 Febrero | 112 | 38 | 150 |
| 2022 Enero | 92 | 37 | 129 |
| 2021 Diciembre | 81 | 40 | 121 |
| 2021 Noviembre | 117 | 39 | 156 |
| 2021 Octubre | 121 | 59 | 180 |
| 2021 Septiembre | 121 | 35 | 156 |
| 2021 Agosto | 115 | 40 | 155 |
| 2021 Julio | 99 | 40 | 139 |
| 2021 Junio | 95 | 20 | 115 |
| 2021 Mayo | 106 | 22 | 128 |
| 2021 Abril | 196 | 56 | 252 |
| 2021 Marzo | 128 | 29 | 157 |
| 2021 Febrero | 109 | 20 | 129 |
| 2021 Enero | 104 | 17 | 121 |
| 2020 Diciembre | 99 | 10 | 109 |
| 2020 Noviembre | 137 | 10 | 147 |
| 2020 Octubre | 127 | 11 | 138 |
| 2020 Septiembre | 93 | 8 | 101 |
| 2020 Agosto | 77 | 7 | 84 |
| 2020 Julio | 148 | 12 | 160 |
| 2020 Junio | 99 | 10 | 109 |
| 2020 Mayo | 94 | 24 | 118 |
| 2020 Abril | 131 | 23 | 154 |
| 2020 Marzo | 129 | 11 | 140 |
| 2020 Febrero | 170 | 26 | 196 |
| 2020 Enero | 167 | 20 | 187 |
| 2019 Diciembre | 183 | 16 | 199 |
| 2019 Noviembre | 184 | 20 | 204 |
| 2019 Octubre | 180 | 12 | 192 |
| 2019 Septiembre | 221 | 18 | 239 |
| 2019 Agosto | 216 | 28 | 244 |
| 2019 Julio | 196 | 29 | 225 |
| 2019 Junio | 216 | 9 | 225 |
| 2019 Mayo | 229 | 7 | 236 |
| 2019 Abril | 214 | 24 | 238 |
| 2019 Marzo | 166 | 19 | 185 |
| 2019 Febrero | 106 | 12 | 118 |
| 2019 Enero | 111 | 16 | 127 |
| 2018 Diciembre | 126 | 48 | 174 |
| 2018 Noviembre | 171 | 67 | 238 |
| 2018 Octubre | 195 | 80 | 275 |
| 2018 Septiembre | 131 | 45 | 176 |
| 2018 Agosto | 128 | 55 | 183 |
| 2018 Julio | 99 | 50 | 149 |
| 2018 Junio | 95 | 32 | 127 |
| 2018 Mayo | 104 | 41 | 145 |
| 2018 Abril | 77 | 25 | 102 |
| 2018 Marzo | 122 | 22 | 144 |
| 2018 Febrero | 88 | 25 | 113 |
| 2018 Enero | 88 | 20 | 108 |
| 2017 Diciembre | 107 | 35 | 142 |
| 2017 Noviembre | 63 | 18 | 81 |
| 2017 Octubre | 73 | 12 | 85 |
| 2017 Septiembre | 62 | 26 | 88 |
| 2017 Agosto | 84 | 17 | 101 |
| 2017 Julio | 86 | 14 | 100 |
| 2017 Junio | 95 | 28 | 123 |
| 2017 Mayo | 91 | 24 | 115 |
| 2017 Abril | 100 | 16 | 116 |
| 2017 Marzo | 52 | 24 | 76 |
| 2017 Febrero | 86 | 34 | 120 |
| 2017 Enero | 61 | 50 | 111 |
| 2016 Diciembre | 72 | 33 | 105 |
| 2016 Noviembre | 108 | 44 | 152 |
| 2016 Octubre | 130 | 41 | 171 |
| 2016 Septiembre | 203 | 29 | 232 |
| 2016 Agosto | 296 | 26 | 322 |
| 2016 Julio | 246 | 31 | 277 |
| 2016 Junio | 183 | 0 | 183 |
| 2016 Mayo | 153 | 0 | 153 |
| 2016 Abril | 135 | 0 | 135 |
| 2016 Marzo | 100 | 0 | 100 |
| 2016 Febrero | 113 | 0 | 113 |
| 2016 Enero | 145 | 0 | 145 |
| 2015 Diciembre | 164 | 0 | 164 |
| 2015 Noviembre | 116 | 0 | 116 |
| 2015 Octubre | 111 | 0 | 111 |
| 2015 Septiembre | 102 | 0 | 102 |
| 2015 Agosto | 75 | 0 | 75 |
| 2015 Julio | 72 | 0 | 72 |
| 2015 Junio | 47 | 0 | 47 |
| 2015 Mayo | 82 | 0 | 82 |
| 2015 Abril | 18 | 0 | 18 |
| 2015 Febrero | 2997 | 0 | 2997 |
Mostrar todo
