La tuberculosis continúa siendo un problema de salud pública a nivel mundial, especialmente en países en desarrollo. Algo más de la mitad de los casos (55%) ocurren en Asia, seguido de África (31%), con menor prevalencia en la región mediterránea (6%), Europa (5%) y Latinoamérica (3%)1. Respecto a las formas de presentación, la afectación pulmonar continúa siendo la más frecuente. En el caso de las formas extrapulmonares, la tuberculosis urogenital es la segunda forma más frecuente causada por Mycobacterium tuberculosis, ocurriendo en torno al 15-25% de los casos2.
Además de los factores de riesgo tradicionales (países poco desarrollados, inmunosupresión debida al VIH3), en el sigloxxi ha cobrado importancia la inmunosupresión de causa farmacológica en los países desarrollados, especialmente en trasplantes de órgano sólido o debido al uso de tratamientos biológicos para enfermedades reumatológicas1,4.
En nuestro centro, dos pacientes con enfermedades reumatológicas que se encontraban en tratamiento con fármacos anti-TNF-α fueron diagnosticados de nefritis intersticial secundaria a infección tuberculosa, ambos con buena evolución de la función renal tras tratamiento antituberculoso y esteroideo. La tabla 1 muestra un resumen de las características clínicas y de la evolución de los pacientes.
Características clínicas y evolución de los pacientes
| Caso 1 | Caso 2 | |
|---|---|---|
| Sexo | Mujer | Varón |
| Edad (años) | 76 | 32 |
| Enfermedad reumatológica | Artritis reumatoide | Espondilitis anquilosante |
| Fármaco anti-TNF-α | Adalimumab | Certolizumab |
| Tratamiento tras diagnóstico de NTI | Rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol +prednisona | |
| Crs previa (mg/dl) | 0,86 | 0,67 |
| Crs al diagnóstico (mg/dl) | 3,3 | 2,16 |
| Crs a 12 meses (mg/dl) | 1,8 | 1,5 |
Los agentes anti-TNF-α alteran la acción fisiológica del TNF-α, lo que conlleva una interrupción de la activación y de la proliferación celular, la producción de citoquinas y la formación de granulomas, lo cual es clave frente a infecciones intracelulares. Esto puede conducir a la exacerbación de infecciones crónicas o a la aparición de procesos nuevos, siendo frecuente la etiología tuberculosa4.
La afectación renal clásica consistía en la invasión de la parte medular por M.tuberculosis, conduciendo a una destrucción del parénquima y la diseminación hacia la vía urinaria con la consecuente dilatación ureteral, siendo necesaria a veces la derivación de la vía excretora o incluso la nefrectomía1. En la actualidad parece que estas formas avanzadas son menos frecuentes, de manera que en la práctica clínica solemos encontrar pacientes que cursan con deterioro de la función renal subagudo y patrón de nefritis tubulointersticial (NTI), es decir, diuresis conservada con proteinuria leve o ausente y sin microhematuria. La afectación glomerular o la amiloidosis son menos frecuentes1.
Para establecer el diagnóstico debe existir un alto índice de sospecha, especialmente si la afectación renal se presenta de manera aislada (sin fiebre o afectación pulmonar). Como se comentaba anteriormente, la alteración más frecuente es el patrón de NTI con deterioro de la función renal que se asocia a piuria estéril5. En ocasiones puede existir eosinofilia, si bien no es constante6. Respecto a las pruebas microbiológicas, tanto el urocultivo como la tinción de Ziehl-Neelsen en orina suelen tener baja sensibilidad2,5. Comparado con las anteriores, la PCR para M.tuberculosis en orina tiene mayor sensibilidad y se prefiere, puesto que es una técnica más rápida en cuanto a obtención de resultados. Asimismo, aunque el Mantoux continúa utilizándose, el Interferon Gamma Release Assay (IGRA) tiene una especificidad cercana al 92%4. En cuanto a las pruebas de imagen, se recomienda solicitar una radiografía simple de tórax en todos los casos para descartar afectación a nivel pulmonar, siendo el TC y el PET-TC útiles en el diagnóstico de diseminación tuberculosa2,5.
En los casos en que se realiza biopsia renal, la histología suele revelar una afectación tubulointersticial con importante infiltrado inflamatorio y predominio de eosinófilos. La aparición de granulomas no siempre es constante (20-30% según las series) y la identificación de bacilos ácido-alcohol resistentes puede ser complicada5-7. La inmunofluorescencia es típicamente negativa y la microscopia electrónica no suele mostrar alteraciones6. Además, ante una nefritis intersticial granulomatosa debemos realizar el diagnóstico diferencial con otras posibles etiologías: fármacos, enfermedades sistémicas (sarcoidosis, Sjögren…) o infecciones, ya sean bacterianas, víricas o por parásitos3,6,8. En la figura 1 se pueden apreciar dos cortes histológicos de la biopsia renal de uno de nuestros pacientes.
Vista panorámica que incluye dos glomérulos sin alteraciones significativas e infiltrado inflamatorio parcheado tubulointersticial que se acompaña de eosinófilos y fenómenos de tubulitis (izquierda). Granuloma no necrosante con células gigantes multinucleadas (derecha). Tinción hematoxilina-eosina.
El esquema terapéutico está basado en cuatro fármacos antituberculosos, generalmente isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Además, no podemos olvidar que el tratamiento concomitante con esteroides orales mejora el pronóstico renal, ya que reduce la inflamación a nivel tubulointersticial y conlleva un menor riesgo de progresión hacia la fibrosis5,7,8.
El pronóstico renal suele ser pobre en los casos con un filtrado glomerular (FG) menor a 15ml/min al diagnóstico, donde hasta el 66% de los pacientes precisan tratamiento renal sustitutivo a los 12meses. Sin embargo, en sujetos con FG superior a 15ml/min al diagnóstico la función renal suele estabilizarse o mejorar tras el tratamiento5,6, siendo importante instaurarlo de manera rápida, lo cual garantiza la supervivencia renal sin necesidad de tratamiento sustitutivo, tal y como ocurrió con nuestros dos pacientes. Sin embargo, destacamos que, aunque la evolución de ambos pacientes fue satisfactoria, ninguno llegó a recuperar su función renal previa, circunstancia que habla, por un lado, de la necesidad de un diagnóstico o de sospecha precoces, y por otro lado, de la severidad y del grado de irreversibilidad de muchas de las lesiones que se instauran.
