Carta al Director
Nefritis intersticial tuberculosa, un diagnóstico difícil que precisa de una alta sospecha
Tuberculous interstitial nephritis: A difficult diagnosis that requires a high clinical suspicion
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Granuloma no necrosante con células gigantes multinucleadas (derecha). Tinción hematoxilina-eosina.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis continúa siendo un problema de salud pública a nivel mundial, especialmente en países en desarrollo. Algo más de la mitad de los casos (55%) ocurren en Asia, seguido de África (31%), con menor prevalencia en la región mediterránea (6%), Europa (5%) y Latinoamérica (3%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Respecto a las formas de presentación, la afectación pulmonar continúa siendo la más frecuente. En el caso de las formas extrapulmonares, la tuberculosis urogenital es la segunda forma más frecuente causada por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>, ocurriendo en torno al 15-25% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de los factores de riesgo tradicionales (países poco desarrollados, inmunosupresión debida al VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>), en el siglo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span> ha cobrado importancia la inmunosupresión de causa farmacológica en los países desarrollados, especialmente en trasplantes de órgano sólido o debido al uso de tratamientos biológicos para enfermedades reumatológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro centro, dos pacientes con enfermedades reumatológicas que se encontraban en tratamiento con fármacos anti-TNF-α fueron diagnosticados de nefritis intersticial secundaria a infección tuberculosa, ambos con buena evolución de la función renal tras tratamiento antituberculoso y esteroideo. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra un resumen de las características clínicas y de la evolución de los pacientes.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agentes anti-TNF-α alteran la acción fisiológica del TNF-α, lo que conlleva una interrupción de la activación y de la proliferación celular, la producción de citoquinas y la formación de granulomas, lo cual es clave frente a infecciones intracelulares. Esto puede conducir a la exacerbación de infecciones crónicas o a la aparición de procesos nuevos, siendo frecuente la etiología tuberculosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación renal clásica consistía en la invasión de la parte medular por <span class="elsevierStyleItalic">M.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">tuberculosis</span>, conduciendo a una destrucción del parénquima y la diseminación hacia la vía urinaria con la consecuente dilatación ureteral, siendo necesaria a veces la derivación de la vía excretora o incluso la nefrectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En la actualidad parece que estas formas avanzadas son menos frecuentes, de manera que en la práctica clínica solemos encontrar pacientes que cursan con deterioro de la función renal subagudo y patrón de nefritis tubulointersticial (NTI), es decir, diuresis conservada con proteinuria leve o ausente y sin microhematuria. La afectación glomerular o la amiloidosis son menos frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para establecer el diagnóstico debe existir un alto índice de sospecha, especialmente si la afectación renal se presenta de manera aislada (sin fiebre o afectación pulmonar). Como se comentaba anteriormente, la alteración más frecuente es el patrón de NTI con deterioro de la función renal que se asocia a piuria estéril<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En ocasiones puede existir eosinofilia, si bien no es constante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Respecto a las pruebas microbiológicas, tanto el urocultivo como la tinción de Ziehl-Neelsen en orina suelen tener baja sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>. Comparado con las anteriores, la PCR para <span class="elsevierStyleItalic">M.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">tuberculosis</span> en orina tiene mayor sensibilidad y se prefiere, puesto que es una técnica más rápida en cuanto a obtención de resultados. Asimismo, aunque el Mantoux continúa utilizándose, el <span class="elsevierStyleItalic">Interferon Gamma Release Assay</span> (IGRA) tiene una especificidad cercana al 92%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En cuanto a las pruebas de imagen, se recomienda solicitar una radiografía simple de tórax en todos los casos para descartar afectación a nivel pulmonar, siendo el TC y el PET-TC útiles en el diagnóstico de diseminación tuberculosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en que se realiza biopsia renal, la histología suele revelar una afectación tubulointersticial con importante infiltrado inflamatorio y predominio de eosinófilos. La aparición de granulomas no siempre es constante (20-30% según las series) y la identificación de bacilos ácido-alcohol resistentes puede ser complicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>. La inmunofluorescencia es típicamente negativa y la microscopia electrónica no suele mostrar alteraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Además, ante una nefritis intersticial granulomatosa debemos realizar el diagnóstico diferencial con otras posibles etiologías: fármacos, enfermedades sistémicas (sarcoidosis, Sjögren…) o infecciones, ya sean bacterianas, víricas o por parásitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3,6,8</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se pueden apreciar dos cortes histológicos de la biopsia renal de uno de nuestros pacientes.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El esquema terapéutico está basado en cuatro fármacos antituberculosos, generalmente isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Además, no podemos olvidar que el tratamiento concomitante con esteroides orales mejora el pronóstico renal, ya que reduce la inflamación a nivel tubulointersticial y conlleva un menor riesgo de progresión hacia la fibrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5,7,8</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pronóstico renal suele ser pobre en los casos con un filtrado glomerular (FG) menor a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min al diagnóstico, donde hasta el 66% de los pacientes precisan tratamiento renal sustitutivo a los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses. Sin embargo, en sujetos con FG superior a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min al diagnóstico la función renal suele estabilizarse o mejorar tras el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, siendo importante instaurarlo de manera rápida, lo cual garantiza la supervivencia renal sin necesidad de tratamiento sustitutivo, tal y como ocurrió con nuestros dos pacientes. Sin embargo, destacamos que, aunque la evolución de ambos pacientes fue satisfactoria, ninguno llegó a recuperar su función renal previa, circunstancia que habla, por un lado, de la necesidad de un diagnóstico o de sospecha precoces, y por otro lado, de la severidad y del grado de irreversibilidad de muchas de las lesiones que se instauran.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 705 "Ancho" => 1874 "Tamanyo" => 310930 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Vista panorámica que incluye dos glomérulos sin alteraciones significativas e infiltrado inflamatorio parcheado tubulointersticial que se acompaña de eosinófilos y fenómenos de tubulitis (izquierda). Granuloma no necrosante con células gigantes multinucleadas (derecha). Tinción hematoxilina-eosina.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad reumatológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis reumatoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espondilitis anquilosante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármaco anti-TNF-α \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adalimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Certolizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento tras diagnóstico de NTI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol +<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>prednisona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crs previa (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crs al diagnóstico (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crs a 12 meses (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2369711.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características clínicas y evolución de los pacientes</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Renal tuberculosis in the modern era" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "E.F. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 11 | 15 | 26 |
| 2024 Octubre | 123 | 59 | 182 |
| 2024 Septiembre | 108 | 48 | 156 |
| 2024 Agosto | 120 | 68 | 188 |
| 2024 Julio | 103 | 34 | 137 |
| 2024 Junio | 161 | 48 | 209 |
| 2024 Mayo | 139 | 37 | 176 |
| 2024 Abril | 185 | 68 | 253 |
| 2024 Marzo | 106 | 38 | 144 |
| 2024 Febrero | 57 | 50 | 107 |
| 2024 Enero | 98 | 50 | 148 |
| 2023 Diciembre | 81 | 32 | 113 |
| 2023 Noviembre | 124 | 41 | 165 |
| 2023 Octubre | 175 | 60 | 235 |
| 2023 Septiembre | 218 | 50 | 268 |
| 2023 Agosto | 156 | 37 | 193 |
| 2023 Julio | 202 | 46 | 248 |
| 2023 Junio | 200 | 55 | 255 |
| 2023 Mayo | 311 | 52 | 363 |
| 2023 Abril | 332 | 47 | 379 |
| 2023 Marzo | 210 | 50 | 260 |
| 2023 Febrero | 182 | 49 | 231 |
| 2023 Enero | 189 | 57 | 246 |
| 2022 Diciembre | 134 | 61 | 195 |
| 2022 Noviembre | 245 | 53 | 298 |
| 2022 Octubre | 176 | 55 | 231 |
| 2022 Septiembre | 178 | 60 | 238 |
| 2022 Agosto | 94 | 65 | 159 |
| 2022 Julio | 102 | 80 | 182 |
| 2022 Junio | 90 | 49 | 139 |
| 2022 Mayo | 86 | 35 | 121 |
| 2022 Abril | 109 | 81 | 190 |
| 2022 Marzo | 78 | 61 | 139 |
| 2022 Febrero | 93 | 79 | 172 |
| 2022 Enero | 78 | 82 | 160 |
| 2021 Diciembre | 57 | 50 | 107 |
| 2021 Noviembre | 78 | 46 | 124 |
| 2021 Octubre | 94 | 61 | 155 |
| 2021 Septiembre | 100 | 54 | 154 |
| 2021 Agosto | 89 | 56 | 145 |
| 2021 Julio | 87 | 51 | 138 |
| 2021 Junio | 61 | 37 | 98 |
| 2021 Mayo | 100 | 58 | 158 |
| 2021 Abril | 189 | 112 | 301 |
| 2021 Marzo | 112 | 58 | 170 |
| 2021 Febrero | 98 | 80 | 178 |
| 2021 Enero | 58 | 31 | 89 |
| 2020 Diciembre | 73 | 31 | 104 |
| 2020 Noviembre | 70 | 25 | 95 |
| 2020 Octubre | 85 | 42 | 127 |
| 2020 Septiembre | 138 | 82 | 220 |
| 2020 Agosto | 137 | 62 | 199 |
| 2020 Julio | 66 | 30 | 96 |
| 2020 Junio | 81 | 40 | 121 |
| 2020 Mayo | 59 | 22 | 81 |
| 2020 Abril | 86 | 45 | 131 |
| 2020 Marzo | 62 | 29 | 91 |
| 2020 Febrero | 72 | 32 | 104 |
| 2020 Enero | 82 | 29 | 111 |
| 2019 Diciembre | 80 | 32 | 112 |
| 2019 Noviembre | 98 | 59 | 157 |
| 2019 Octubre | 112 | 57 | 169 |
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