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desde hace 4 meses&#46; Consulta por presentar el orificio del cat&#233;ter peritoneal eritematoso y con leve exudado sin mejor&#237;a tras 7 d&#237;as de mupirocina t&#243;pica&#46; Tras recoger cultivo se inicia tratamiento t&#243;pico con ciprofloxacino&#46; A los 6 d&#237;as persiste su estado eritematoso&#44; aparece supuraci&#243;n color chocolate&#44; y se objetiva un granuloma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se encuentra afebril y cl&#237;nicamente asintom&#225;tico&#46; La anal&#237;tica sangu&#237;nea no muestra elevaci&#243;n de reactantes de fase aguda&#44; y la citoqu&#237;mica del l&#237;quido peritoneal es normal&#46; El cultivo previo es positivo para MACR&#46; Se inicia tratamiento con ciprofloxacino y amikacina intraperitoneal&#44; y lavados del orificio con Betadine<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Posteriormente se tipifica como <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium fortuitum</span> sensible a ambos f&#225;rmacos&#46; Se mantiene el tratamiento durante 8 semanas negativiz&#225;ndose el cultivo&#44; pero presenta lenta mejor&#237;a del aspecto del orificio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; por lo que&#44; pese a mantenerse asintom&#225;tico&#44; y sin evidencia anal&#237;tica de peritonitis&#44; se decide sustituir el cat&#233;ter Tenckhoff&#46; El paciente contin&#250;o con DPCA sin presentar problemas de ultrafiltraci&#243;n&#46; Previamente a este episodio no hab&#237;a presentado ning&#250;n cuadro infeccioso ni hab&#237;a recibido tratamiento antibi&#243;tico sist&#233;mico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha observado un aumento en la incidencia de infecciones causadas por MACR&#44; un grupo ampliamente distribuido en la naturaleza que puede sobrevivir en ausencia de nutrientes y en un amplio margen de temperaturas&#46; Las MACR predominantes en las infecciones humanas son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; fortuitum&#44; M&#46; chelonae&#44; M&#46; mucogenicum&#44; M&#46; abscessus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; marinum</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; siendo las 2 primeras las m&#225;s frecuentes como causa de infecci&#243;n con relaci&#243;n al cat&#233;ter de di&#225;lisis peritoneal&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura hemos encontrado 23 casos&#44; publicados entre 1990-2011 correspondientes a 10 art&#237;culos en lengua inglesa o espa&#241;ola&#44; que presentaron una infecci&#243;n del orificio de salida del cat&#233;ter peritoneal por MACR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;11</span></a>&#44; uno de ellos pedi&#225;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El microorganismo m&#225;s frecuente&#44; al igual que en nuestro caso &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24&#41;&#44; fue <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; fortuitum</span>&#44; seguido de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; chenolae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; abscessus</span>&#46; En un paciente la infecci&#243;n se asoci&#243; a peritonitis y en 4 a infecci&#243;n del trayecto subcut&#225;neo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores predisponentes descritos son&#58; inmunodepresi&#243;n&#44; peritonitis recurrente con m&#250;ltiples ciclos antibi&#243;ticos&#44; cirug&#237;a&#44; traumatismo accidental o la inyecci&#243;n&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La baciloscopia es el primer escal&#243;n diagn&#243;stico&#44; consiste en una tinci&#243;n de auramina o Ziehl-Neelsen que pone de manifiesto la caracter&#237;stica &#225;cido-alcohol resistencia de las micobacterias&#46; Posteriormente se debe realizar un cultivo en 2 medios selectivos&#58; uno s&#243;lido a base de huevo &#40;Lowenstein-Jensen&#41;&#44; y otro l&#237;quido de lectura automatizada &#40;MGIT&#44; MB&#47;BacT&#44; ESP&#41;&#46; El crecimiento de colonias suele aparecer antes de 7 d&#237;as&#46; Su identificaci&#243;n se realiza mediante sistemas fenot&#237;picos &#40;pruebas bioqu&#237;micas&#41; y sistemas genot&#237;picos&#44; mucho m&#225;s r&#225;pidos y precisos&#44; basados en el reconocimiento de secuencias de ADN espec&#237;fico de cada especie&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las MACR son relativamente resistentes a los desinfectantes est&#225;ndares&#44; y capaces de formar biopel&#237;culas como estrategia de supervivencia dificultando su erradicaci&#243;n&#46; Por ello&#44; en una gran proporci&#243;n de casos&#44; se requiere la retirada o el reemplazo del cat&#233;ter peritoneal&#46; En los casos revisados el cat&#233;ter de di&#225;lisis se sustituy&#243; globalmente en un 65&#44;2&#37;&#46; Todos los casos asociados a peritonitis o infecci&#243;n del t&#250;nel&#44; todos los correspondientes a infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; abcessus</span>&#44; y el 80&#37; de los causados por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; chenolae</span> precisaron su retirada&#46; En m&#225;s del 50&#37; fue preciso el paso a hemodi&#225;lisis&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a su gran variabilidad en cuanto a resistencias antibi&#243;ticas es necesario realizar una correcta identificaci&#243;n a nivel de especie y estudios de sensibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> a diversos f&#225;rmacos para establecer un tratamiento adecuado&#46; Actualmente la t&#233;cnica de microdiluci&#243;n en caldo es la aconsejada para determinar su sensibilidad&#59; estos &#250;ltimos a&#241;os se ha introducido la t&#233;cnica comercial llamada <span class="elsevierStyleItalic">E-test</span>&#44; m&#225;s r&#225;pida y cuya correlaci&#243;n con el m&#233;todo de referencia es excelente&#46; Una terapia emp&#237;rica podr&#237;a incluir una tratamiento combinado de aminogluc&#243;sidos &#40;amikacina&#41;&#44; macr&#243;lidos &#40;claritromicina y azitromicina&#41; y fluorquinolonas &#40;aunque <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; chenolae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; abscessus</span> pueden ser resistentes a estas &#250;ltimas&#41;&#46; La duraci&#243;n &#243;ptima de tratamiento no est&#225; definida&#46; En los casos revisados oscil&#243; entre uno y 6 meses&#46; Un caso se resolvi&#243; tras retirar la profilaxis t&#243;pica con gentamicina que aplicaba desde hac&#237;a 7 semanas&#44; sin precisar tratamiento antibi&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conclusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante infecciones del cat&#233;ter o peritonitis con cultivos negativos debemos considerar las MACR para evitar retrasos en el diagn&#243;stico y disminuir la morbilidad asociada&#46; 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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">M&#46; abscessus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Aspecto del orificio de salida &#40;N</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">16&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Drenaje purulento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#47;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tejido de granulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#47;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Absceso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#47;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Asociado a peritonitis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Asociado a infecci&#243;n del t&#250;nel del cat&#233;ter</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Precisan sustituci&#243;n del cat&#233;ter</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">66&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cambio a HD &#40;N</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">23 pacientes&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237; &#40;temporal o permanente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#47;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#47;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">47&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 35. Núm. 6.noviembre - diciembre 2015
Páginas 517-602
Vol. 35. Núm. 6.noviembre - diciembre 2015
Páginas 517-602
Carta al Director: Casos clínicos breves
Open Access
Mycobacterium fortuitum como causa de infección del orificio del catéter de diálisis peritoneal. Caso clínico y revisión de la literatura
Mycobacterium fortuitum as a cause of peritoneal dialysis catheter port infection. A clinical case and a review of the literature
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Ana Belén Martínez Lópeza,
Autor para correspondencia
anabelen.martinez@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, Olalla Álvarez Blancoa, María Jesús Ruíz Serranob, María Dolores Morales San-Joséa, Augusto Luque de Pablosa
a Sección de Nefrología Pediátrica, Servicio de Pediatría, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
b Servicio de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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Tabla 1. Características de los pacientes en diálisis peritoneal con infección del orificio de salida por micobacterias no tuberculosas de crecimiento rápido (N=24)
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Sr. Director:

Una de las complicaciones más frecuentes e importantes en pacientes con diálisis peritoneal son las infecciones relacionadas con el catéter. La infección del orificio de salida se caracteriza por la presencia de exudado purulento, con o sin eritema, en la unión entre el catéter y la piel. Los principales patógenos implicados son los estafilococos y las bacterias Gram-negativas, siendo las micobacterias atípicas de crecimiento rápido (MACR) una causa muy rara.

Presentamos el caso de un paciente pediátrico con infección del orificio de salida del catéter peritoneal por Mycobacterium fortuitum, y realizamos una revisión de la literatura.

Niño de 4 años en diálisis peritoneal continúa ambulatoria (DPCA) desde hace 4 meses. Consulta por presentar el orificio del catéter peritoneal eritematoso y con leve exudado sin mejoría tras 7 días de mupirocina tópica. Tras recoger cultivo se inicia tratamiento tópico con ciprofloxacino. A los 6 días persiste su estado eritematoso, aparece supuración color chocolate, y se objetiva un granuloma (fig. 1). Se encuentra afebril y clínicamente asintomático. La analítica sanguínea no muestra elevación de reactantes de fase aguda, y la citoquímica del líquido peritoneal es normal. El cultivo previo es positivo para MACR. Se inicia tratamiento con ciprofloxacino y amikacina intraperitoneal, y lavados del orificio con Betadine®. Posteriormente se tipifica como Mycobacterium fortuitum sensible a ambos fármacos. Se mantiene el tratamiento durante 8 semanas negativizándose el cultivo, pero presenta lenta mejoría del aspecto del orificio (fig. 1) por lo que, pese a mantenerse asintomático, y sin evidencia analítica de peritonitis, se decide sustituir el catéter Tenckhoff. El paciente continúo con DPCA sin presentar problemas de ultrafiltración. Previamente a este episodio no había presentado ningún cuadro infeccioso ni había recibido tratamiento antibiótico sistémico.

Figura 1.

Superior: orificio de catéter de diálisis peritoneal con aspecto eritematoso, aparición de un granuloma y supuración color chocolate. Centro: aspecto del orificio a las 2 semanas. Inferior: aspecto del orificio a las 6 semanas desde el inicio del tratamiento específico.

(0.16MB).

En los últimos años se ha observado un aumento en la incidencia de infecciones causadas por MACR, un grupo ampliamente distribuido en la naturaleza que puede sobrevivir en ausencia de nutrientes y en un amplio margen de temperaturas. Las MACR predominantes en las infecciones humanas son: M. fortuitum, M. chelonae, M. mucogenicum, M. abscessus y M. marinum1, siendo las 2 primeras las más frecuentes como causa de infección con relación al catéter de diálisis peritoneal.

En la literatura hemos encontrado 23 casos, publicados entre 1990-2011 correspondientes a 10 artículos en lengua inglesa o española, que presentaron una infección del orificio de salida del catéter peritoneal por MACR2–11, uno de ellos pediátrico2. El microorganismo más frecuente, al igual que en nuestro caso (N=24), fue M. fortuitum, seguido de M. chenolae y M. abscessus. En un paciente la infección se asoció a peritonitis y en 4 a infección del trayecto subcutáneo (tabla 1).

Tabla 1.

Características de los pacientes en diálisis peritoneal con infección del orificio de salida por micobacterias no tuberculosas de crecimiento rápido (N=24)

Características  Número  Porcentaje 
Organismo
M. fortuitum  14  58,2 
M. chenolae  20,8 
M. abscessus  20,8 
Aspecto del orificio de salida (N=16)
Drenaje purulento  16/16  100 
Tejido de granulación  9/16  56,2 
Absceso  5/16  31,2 
Asociado a peritonitis  4,1 
Asociado a infección del túnel del catéter  16,6 
Precisan sustitución del catéter  16  66,7 
Cambio a HD (N=23 pacientes)
Sí (temporal o permanente)  12/23  52,1 
No  11/23  47,8 

Los factores predisponentes descritos son: inmunodepresión, peritonitis recurrente con múltiples ciclos antibióticos, cirugía, traumatismo accidental o la inyección.

La baciloscopia es el primer escalón diagnóstico, consiste en una tinción de auramina o Ziehl-Neelsen que pone de manifiesto la característica ácido-alcohol resistencia de las micobacterias. Posteriormente se debe realizar un cultivo en 2 medios selectivos: uno sólido a base de huevo (Lowenstein-Jensen), y otro líquido de lectura automatizada (MGIT, MB/BacT, ESP). El crecimiento de colonias suele aparecer antes de 7 días. Su identificación se realiza mediante sistemas fenotípicos (pruebas bioquímicas) y sistemas genotípicos, mucho más rápidos y precisos, basados en el reconocimiento de secuencias de ADN específico de cada especie.

Las MACR son relativamente resistentes a los desinfectantes estándares, y capaces de formar biopelículas como estrategia de supervivencia dificultando su erradicación. Por ello, en una gran proporción de casos, se requiere la retirada o el reemplazo del catéter peritoneal. En los casos revisados el catéter de diálisis se sustituyó globalmente en un 65,2%. Todos los casos asociados a peritonitis o infección del túnel, todos los correspondientes a infección por M. abcessus, y el 80% de los causados por M. chenolae precisaron su retirada. En más del 50% fue preciso el paso a hemodiálisis.

Debido a su gran variabilidad en cuanto a resistencias antibióticas es necesario realizar una correcta identificación a nivel de especie y estudios de sensibilidad in vitro a diversos fármacos para establecer un tratamiento adecuado. Actualmente la técnica de microdilución en caldo es la aconsejada para determinar su sensibilidad; estos últimos años se ha introducido la técnica comercial llamada E-test, más rápida y cuya correlación con el método de referencia es excelente. Una terapia empírica podría incluir una tratamiento combinado de aminoglucósidos (amikacina), macrólidos (claritromicina y azitromicina) y fluorquinolonas (aunque M. chenolae y M. abscessus pueden ser resistentes a estas últimas). La duración óptima de tratamiento no está definida. En los casos revisados osciló entre uno y 6 meses. Un caso se resolvió tras retirar la profilaxis tópica con gentamicina que aplicaba desde hacía 7 semanas, sin precisar tratamiento antibiótico10.

Conclusión

Ante infecciones del catéter o peritonitis con cultivos negativos debemos considerar las MACR para evitar retrasos en el diagnóstico y disminuir la morbilidad asociada. En una proporción considerable precisan de la sustitución o retirada del Tenckhoff y la conversión a hemodiálisis.

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