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Adem&#225;s&#44; la hipercaliemia&#44; los cambios bruscos de electr&#243;litos y la inestabilidad hemodin&#225;mica asociada a la hemodi&#225;lisis pueden desencadenar arritmias cardiacas&#46; De hecho&#44; la mayor&#237;a de los estudios sobre la asociaci&#243;n MS y ERC se han limitado a pacientes en hemodi&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia y los determinantes de MS en los estadios predi&#225;lisis de la ERC han sido menos investigados&#46; En pacientes diagnosticados de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o insuficiencia cardiaca&#44; una disminuci&#243;n del filtrado glomerular se asoci&#243; a un incremento del riesgo de MS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hasta la fecha no se ha realizado ning&#250;n estudio sobre la incidencia de MS en una poblaci&#243;n no seleccionada con ERC avanzada predi&#225;lisis&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de este estudio fueron determinar la incidencia y los determinantes de MS en una cohorte de pacientes incidentes con ERC avanzada&#46; Los factores asociados a MS se analizaron mediante modelos de predicci&#243;n que tuvieron en cuenta la competencia de riesgo por muerte debida a otras causas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Pacientes</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo comprendido entre enero de 2000 y octubre de 2013&#44; 1&#46;078 pacientes incidentes en la consulta de enfermedad renal cr&#243;nica de nuestro hospital fueron incluidos en este estudio prospectivo de cohortes y observaci&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron mayores de 18 a&#241;os&#44; ten&#237;an ERC estadios 4 o 5 predi&#225;lisis&#44; y ninguno hab&#237;a sido trasplantado previamente&#46; No hubo otros criterios de exclusi&#243;n&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos demogr&#225;ficos&#44; cl&#237;nicos y la medicaci&#243;n utilizada se obtuvieron de las historias cl&#237;nicas y anamnesis&#46; La comorbilidad fue evaluada en el momento de la inclusi&#243;n&#44; utilizando el &#237;ndice de Davies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Brevemente&#44; los procesos com&#243;rbidos &#40;diabetes&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; vasculopat&#237;a perif&#233;rica&#44; insuficiencia cardiaca&#44; procesos inflamatorios&#44; tumorales o infecciosos activos&#44; u insuficiencia de otros &#243;rganos como EPOC o hepatopat&#237;a&#44; etc&#46;&#41; son tomados como unidades&#44; y los pacientes son categorizados en 3 grupos seg&#250;n la agregaci&#243;n de estas comorbilidades&#58; sin comorbilidad&#44; leve-moderada &#40;uno o 2 procesos com&#243;rbidos&#41; o severa &#40;3 o m&#225;s procesos com&#243;rbidos&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los siguientes par&#225;metros bioqu&#237;micos basales&#44; determinados por m&#233;todos est&#225;ndares de laboratorio&#44; fueron incluidos&#58; creatinina s&#233;rica&#44; potasio&#44; f&#243;sforo&#44; calcio&#44; bicarbonato&#44; PTH&#44; alb&#250;mina&#44; y prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#46; El filtrado glomerular fue estimado mediante la f&#243;rmula abreviada MDRD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consider&#243; que un paciente ten&#237;a hipercaliemia cr&#243;nica cuando la concentraci&#243;n de potasio s&#233;rico fue superior a 5&#44;5 mmol&#47;l en al menos un 50&#37; de las muestras analizadas a lo largo del periodo de estudio&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Definici&#243;n de las causas de muerte</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas de muerte fueron categorizadas en 3 grupos&#58; MS&#44; muerte cardiovascular no s&#250;bita y muerte no cardiovascular&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MS fue definida como aquella muerte natural &#40;no accidental&#41; debida a enfermedades cardiovascular o de causa desconocida&#44; que suced&#237;a en menos de una hora tras el comienzo de los s&#237;ntomas&#59; o tambi&#233;n como aquella muerte inexplicada que ocurr&#237;a durante el periodo de sue&#241;o en pacientes previamente asintom&#225;ticos&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fallecimientos s&#250;bitos en pacientes con uremia terminal que hab&#237;an rechazado tratamiento sustitutivo renal y estaban en tratamiento paliativo no fueron considerados ni incluidos como MS en este estudio&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las MS fueron confirmadas mediante entrevista con el m&#233;dico que las atendi&#243; o con los familiares&#46; La investigaci&#243;n sobre esta informaci&#243;n fue iniciada por v&#237;a telef&#243;nica en caso de incumplimiento de la cita a revisi&#243;n&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muertes cardiovasculares no s&#250;bitas fueron aquellas debidas a cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o insuficiencia cardiaca&#44; con un curso evolutivo esperable&#46; El resto de las causas de muerte fueron agrupadas como de causa no cardiaca&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes fueron seguidos desde el momento de la inclusi&#243;n en el estudio &#40;primera consulta&#41; hasta su fallecimiento&#44; p&#233;rdida de seguimiento&#44; inicio de di&#225;lisis o fin del periodo de recogida de datos evolutivos &#40;febrero de 2014&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de la mortalidad se expresa como eventos por 1000 paciente&#47;a&#241;os y sus intervalos de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la comparaci&#243;n descriptiva de las variables continuas y dependiendo de sus caracter&#237;sticas se utilizaron pruebas param&#233;tricas o no param&#233;tricas&#44; y para las variables categ&#243;ricas se utiliz&#243; la prueba de Chi-cuadrado o la de Fisher&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n entre las variables basales y el desarrollo de MS fue determinado mediante modelos de riesgo proporcional de Cox con censura para la muerte por otras causas&#46; La edad&#44; sexo&#44; &#237;ndice de comorbilidad&#44; diabetes&#44; potasio s&#233;rico&#44; hipercaliemia cr&#243;nica&#44; niveles s&#233;ricos de f&#243;sforo&#44; calcio&#44; bicarbonato&#44; alb&#250;mina&#44; PTH&#44; PCR&#44; y medicaci&#243;n &#40;estatinas&#44; antiagregantes plaquetarios&#44; betabloqueantes&#44; etc&#46;&#41; fueron las covariables seleccionadas por su inter&#233;s cl&#237;nico y potencial influencia como confundentes&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los modelos fueron ajustados utilizando el m&#233;todo de Efron para el tratamiento de sucesos simult&#225;neos&#46; La proporcionalidad del riesgo fue comprobada gr&#225;ficamente &#40;curvas log-log de Kaplan-Meier&#41; en todas las covariables&#46; La edad de los pacientes no cumpli&#243; la asunci&#243;n de relaci&#243;n lineal con el logaritmo de la tasa instant&#225;nea de riesgo &#40;&#171;hazard&#187;&#41; acumulada&#46; Todos los pacientes que fallecieron por MS eran mayores de 65 a&#241;os&#46; Por este motivo&#44; se hicieron an&#225;lisis adicionales con estratificaci&#243;n a la edad &#40;superior o inferior a la mediana&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para estimar la incidencia acumulada de MS&#44; teniendo en cuenta la competencia de riesgo por muerte debida a otras causas&#44; se realiz&#243; un an&#225;lisis de riesgo proporcional con competencia de riesgo usando el m&#233;todo de Fine y Grey seg&#250;n la descripci&#243;n de Putter et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Las mismas covariables seleccionadas en el modelo de Cox fueron reanalizadas con el modelo de competencia de riesgo&#44; y las razones de subriesgo &#40;&#171;subhazard ratios&#187;&#41; fueron estimadas&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos estad&#237;sticos descriptivos se presentan como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; o como mediana y rangos intercuartiles para las variables continuas&#44; y como porcentajes para las variables categ&#243;ricas&#46; Una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 fue considerada estad&#237;sticamente significativa&#44; y todos los valores de p que se muestran son bilaterales&#46; Los an&#225;lisis estad&#237;sticos se realizaron con el software IBM SPSS Statistics 21&#46;0 &#40;IBM Corp&#46; Armonk&#44; NY&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41;&#44; y STATA 11&#46;1 &#40;StataCorp&#44; Texas&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Caracter&#237;sticas de los pacientes y mortalidad</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas del conjunto total de pacientes y de los subgrupos seg&#250;n la evoluci&#243;n se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana del tiempo de seguimiento fue de 12 meses &#40;rangos intercuartiles 5&#8211;27 meses&#41;&#46; Durante este periodo&#44; 210 pacientes fallecieron &#40;19&#37;&#41; y en 63 &#40;6&#37;&#41; se perdi&#243; el seguimiento&#46; La MS ocurri&#243; en 34 casos &#40;3&#37; del total de pacientes y 16&#37; del total de muertes durante el periodo predi&#225;lisis&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de muerte por cualquier causa&#44; MS y muerte cardiovascular no s&#250;bita fue de&#58; 113 &#40;IC 95&#37;&#58; 99&#8211;128&#41;&#44; 18 &#40;IC 95&#37;&#58; 13&#8211;26&#41; y 44 &#40;IC 95&#37;&#58; 35&#8211;54&#41; eventos por 1000 paciente&#47;a&#241;os&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que fallecieron por MS fueron predominantemente varones con edad superior a 65 a&#241;os y abundante comorbilidad&#44; principalmente diabetes&#44; enfermedad cardiovascular y EPOC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; No se observaron diferencias en las medianas de las concentraciones de PCR entre los subgrupos&#46; La mediana de la concentraci&#243;n de PTH en el subgrupo de pacientes con MS fue ligeramente inferior a la de los pacientes que sobrevivieron &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los pacientes que fallecieron por MS ten&#237;an mucha comorbilidad&#44; es de destacar que estaban siendo tratados menos frecuentemente con estatinas&#44; antiagregantes plaquetarios&#44; diur&#233;ticos e inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina o antagonistas de los receptores de la angiotensina comparados con el subgrupo de pacientes que sobrevivieron o los que fallecieron por causa cardiovascular no s&#250;bita &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el subgrupo de MS&#44; la concentraci&#243;n media de potasio s&#233;rico fue m&#225;s baja&#44; y el porcentaje de pacientes con hipercaliemia cr&#243;nica fue menor que en el resto de los subgrupos&#44; aunque esta diferencia solo fue estad&#237;sticamente significativa con respecto al grupo de supervivientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Determinantes de la muerte s&#250;bita en los estadios predi&#225;lisis</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante an&#225;lisis de regresi&#243;n de Cox no estratificado&#44; las covariables que se asociaron significativamente con la MS fueron&#58; la edad&#44; el &#237;ndice de comorbilidad y el tratamiento con antiagregantes plaquetarios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Esta &#250;ltima covariable mostr&#243; un efecto beneficioso sobre el desarrollo de MS&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto los niveles de PCR &#40;transformados en logaritmo&#41;&#44; como los valores m&#225;s elevados de este reactante &#40;tercil superior&#41; no se asociaron significativamente con el desarrollo de MS&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el modelo de regresi&#243;n de Cox fue estratificado seg&#250;n la mediana de edad de los pacientes &#40;superior o inferior a 69 a&#241;os&#41;&#44; la edad&#44; como era esperable&#44; dej&#243; de ser un predictor significativo &#40;HR 1&#44;06&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;98&#8211;1&#44;15&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;09&#41;&#44; pero tanto el &#237;ndice de comorbilidad &#40;HR 2&#44;59&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;25&#8211;5&#44;36&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;010&#41; como el tratamiento con antiagregantes &#40;HR 0&#44;39&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;16&#8211;0&#44;92&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;031&#41; mantuvieron la asociaci&#243;n significativa con la MS&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante el an&#225;lisis de regresi&#243;n por competencia de riesgo de Fine y Gray&#44; en el que el evento competidor fue la muerte no s&#250;bita por cualquier causa&#44; solamente la edad y el &#237;ndice de comorbilidad mantuvieron la asociaci&#243;n significativa con la MS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discusi&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de este estudio muestran una incidencia de MS relativamente elevada entre los pacientes con ERC avanzada predi&#225;lisis&#44; que representa un 16&#37; del total de muertes y m&#225;s del 29&#37; de la mortalidad cardiovascular&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales caracter&#237;sticas cl&#237;nicas asociadas con la MS predi&#225;lisis fueron&#58; varones con edad superior a 65 a&#241;os y abundante comorbilidad&#44; principalmente diabetes y enfermedad cardiovascular&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n previa que se tiene sobre la incidencia de MS en pacientes con ERC predi&#225;lisis procede de algunos an&#225;lisis de subgrupos de ensayos cl&#237;nicos dise&#241;ados para evaluar la eficacia de desfibriladores implantables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; o de pacientes diagnosticados de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Aunque el n&#250;mero total de participantes con ERC en estadios 4-5 incluidos en estos estudios ha sido peque&#241;o&#44; la conclusi&#243;n un&#225;nime ha sido que el riesgo de MS aumenta de forma proporcional a la reducci&#243;n de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Pun et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; que inclu&#237;a a 175 pacientes con filtrado glomerular estimado <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min predi&#225;lisis&#44; la incidencia de MS fue de 12&#44;6 eventos por 1000 paciente&#47;a&#241;os&#44; cifra menor que la observada en nuestro estudio&#46; No obstante&#44; los pacientes incluidos en el estudio de Pun et al&#46; eran m&#225;s j&#243;venes &#40;mediana de 61 a&#241;os&#41; que los pacientes de nuestro estudio &#40;mediana de 69&#41;&#46; La edad es un importante determinante del riesgo de MS&#44; como hemos demostrado en nuestro estudio&#44; y esta caracter&#237;stica podr&#237;a explicar la variaci&#243;n de MS entre diferentes estudios&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la poblaci&#243;n general europea&#44; la incidencia de MS es de aproximadamente 4 casos por 1&#46;000 pacientes&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; y en la poblaci&#243;n mayor de 60 a&#241;os esta incidencia sube a los 8 casos por 1&#46;000 pacientes&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La incidencia de MS en nuestro estudio fue muy superior a estas cifras de la poblaci&#243;n general&#44; pero inferior a la incidencia que se ha descrito en pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; que oscila entre 17 y 28 casos por 1000 paciente&#47;a&#241;os&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2 subgrupos que murieron por presumible enfermedad cardiovascular &#40;MS y muerte cardiaca no s&#250;bita&#41; mostraron una comorbilidad similar&#46; Sin embargo&#44; los pacientes que presentaron MS estaban siendo tratados con menos frecuencia con medicamentos indicados para prevenir eventos cardiovasculares agudos&#46; Este hallazgo fue especialmente notable con el uso de aspirina u otros antiagregantes&#44; covariable que&#44; adem&#225;s&#44; lleg&#243; a ser un predictor significativo de la MS en los modelos de regresi&#243;n de Cox&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La menor utilizaci&#243;n de antiagregantes plaquetarios en estos pacientes podr&#237;a estar relacionada con la presencia de contraindicaciones para su uso&#44; o tambi&#233;n podr&#237;a ser debida al desconocimiento de la presencia de una cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; como indica el hecho del menor porcentaje de pacientes con historia previa de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en los que tuvieron MS con respecto a los que murieron por causa cardiovascular no s&#250;bita&#46; Todos estos resultados muestran que un infradiagn&#243;stico o un infratratamiento de las enfermedades cardiovasculares podr&#237;a predisponer a un mayor riesgo de MS&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 24&#37; de los pacientes incluidos en este estudio presentaron hipercaliemia&#44; sin embargo&#44; aquellos que fallecieron por MS ten&#237;an un nivel s&#233;rico de potasio basal inferior y un menor porcentaje de hipercaliemia cr&#243;nica que los pacientes que sobrevivieron&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la hipercaliemia es una temible complicaci&#243;n en la ERC que puede causar arritmias cardiacas y MS&#44; los grados leves o moderados de elevaciones del potasio s&#233;rico que se observan frecuentemente en los pacientes con ERC predi&#225;lisis no parecen estar asociados a complicaciones importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Al contrario que la hipercaliemia&#44; la hipocaliemia en estos pacientes s&#237; se asocia a una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En el presente estudio&#44; la hipocaliemia solo se observ&#243; en 19 pacientes&#44; y aunque esta alteraci&#243;n s&#237; se asoci&#243; a una mayor mortalidad&#44; ninguno de los pacientes fallecidos fue por MS&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio no hemos encontrado una asociaci&#243;n significativa entre la PCR y la MS&#46; Las medianas de PCR fueron m&#225;s elevadas en los subgrupos que fallecieron que en los supervivientes&#44; pero los niveles de PCR no mostraron diferencias significativas entre los subgrupos seg&#250;n las causas de muerte&#46; En otros estudios en pacientes en di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span></a>&#44; la PCR y las concentraciones de alb&#250;mina s&#233;rica se asociaron con un mayor riesgo de MS&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad y la comorbilidad son variables fuertemente relacionadas con la mortalidad por cualquier causa y&#44; por tanto&#44; su asociaci&#243;n con una causa espec&#237;fica de muerte podr&#237;a estar sobrestimada si no se tiene en cuenta la competencia de riesgo&#46; En este estudio&#44; hemos aplicado un an&#225;lisis de competencia de riesgo utilizando el m&#233;todo de Fine y Gray seg&#250;n la descripci&#243;n de Putter et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; que estima la incidencia acumulada de MS teniendo en cuenta la competencia de riesgo por morir debido a otras causas&#46; Con este an&#225;lisis m&#225;s riguroso&#44; tanto la edad como el &#237;ndice de comorbilidad mantuvieron la asociaci&#243;n significativa con la MS&#46; En cambio&#44; el tratamiento con antiagregantes perdi&#243; esta significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio tiene limitaciones&#46; Todos los pacientes incluidos pertenec&#237;an a un &#250;nico centro&#44; y aunque la cohorte estudiada era representativa de la poblaci&#243;n local&#44; no exist&#237;an diferencias raciales &#40;todos los pacientes eran cauc&#225;sicos&#41;&#46; Algunos datos cl&#237;nicos que podr&#237;an ser importantes en la predicci&#243;n de MS&#44; como las alteraciones electrocardiogr&#225;ficas&#44; la hipertrofia ventricular&#44; etc&#46;&#44; no estaban disponibles en todos los pacientes&#46; Con la excepci&#243;n del potasio s&#233;rico&#44; solo se utilizaron las mediciones basales para determinar su grado de asociaci&#243;n con la MS&#44; y no los cambios de estos par&#225;metros cl&#237;nicos a lo largo de la evoluci&#243;n&#46; No se realiz&#243; estudio necr&#243;psico a ninguno de los pacientes fallecidos por MS&#44; lo que impidi&#243; conocer de forma m&#225;s precisa la enfermedad asociada&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la MS supone un 16&#37; de la mortalidad global en pacientes con ERC avanzada no en di&#225;lisis&#44; con una incidencia muy superior a la observada en la poblaci&#243;n general&#46; La MS se asoci&#243; con la edad y la comorbilidad&#44; y algunos datos indirectos de este estudio se&#241;alan que el infradiagn&#243;stico o infratratamiento de la enfermedad cardiovascular podr&#237;a predisponer a un mayor riesgo de MS&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Supervivientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Muerte no cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Muerte s&#250;bita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Muerte cardiovascular no s&#250;bita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">N pacientes&#44; &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">868 &#40;81&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">95 &#40;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">81 &#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;078&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad&#44; a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&#40;15&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75&#40;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">77&#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75&#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65&#40;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo masculino&#44; &#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de masa corporal&#44; kg&#47;m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&#44;2&#40;5&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&#44;3&#40;6&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&#44;8&#40;5&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&#44;6&#40;5&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&#44;1 &#40;5&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de comorbilidad&#44; &#37;</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin comorbilidad<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leve-moderada<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Severa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br>39<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a><br>50<br>11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br>8<br>73<br>19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br>15<br>44<br>41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br>7<br>50<br>43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br>33<br>51<br>16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Diabetes&#44; &#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Historia previa de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; &#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Historia previa de isquemia perif&#233;rica&#44; &#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Historia previa de insuficiencia cardiaca&#44; &#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Historia previa de EPOC&#44; &#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Filtrado glomerular&#44; ml&#47;min&#47;1&#44;73 m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;9&#40;4&#44;8&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#44;8&#40;4&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;7&#40;5&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#44;5&#40;5&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;4&#40;4&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hemoglobina&#44; g&#47;dl</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;4&#40;1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;2&#40;1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;5&#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;5&#40;1&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;4&#40;1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Potasio s&#233;rico&#44; meq&#47;l</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;1&#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;9&#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;7&#40;0&#44;5&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;9&#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;1&#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hipercaliemia cr&#243;nica&#44; &#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">F&#243;sforo s&#233;rico&#44; mg&#47;dl</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;8&#40;1&#44;2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;4&#40;0&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;2&#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;3&#40;0&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;7&#40;1&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Calcio s&#233;rico total&#44; mg&#47;dl</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;1&#40;0&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;2&#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;4&#40;0&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;3&#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;2&#40;0&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Bicarbonato s&#233;rico&#44; meq&#47;l</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#44;3&#40;3&#44;8&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">g</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&#44;6&#40;3&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#44;7&#40;3&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&#44;9&#40;5&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#44;6&#40;5&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Alb&#250;mina s&#233;rica&#44; g&#47;dl</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;89&#40;0&#44;54&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">g</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;75&#40;0&#44;55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;85&#40;0&#44;38&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;70&#40;0&#44;70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;86&#40;0&#44;55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Prote&#237;na C reactiva</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#44; mg&#47;l</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;68 &#91;1&#44;29&#8211;9&#44;31&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;06 &#91;2&#44;25&#8211;16&#44;49&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;15 &#91;1&#44;63&#8211;15&#44;03&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;56 &#91;2&#44;05&#8211;12&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;89 &#91;1&#44;44&#8211;10&#44;52&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PTH</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#44; pg&#47;ml</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">215 &#91;122&#8211;385&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">207 &#91;99&#8211;365&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">138 &#91;98&#8211;230&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">h</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">155 &#91;79&#8211;279&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">207 &#91;112&#8211;374&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estatinas&#44; &#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Antiagregantes plaquetarios&#44; &#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050"><span class="elsevierStyleSup">i</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Agente estimulante de eritropoyesis&#44; &#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Betabloqueantes&#44; &#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Diur&#233;ticos&#44; &#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055"><span class="elsevierStyleSup">j</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Anticoagulantes orales&#44; &#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055"><span class="elsevierStyleSup">j</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">IECA&#47;ARA&#44; &#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Modelo de Cox<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0060"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0070"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SHR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0075"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad&#44; a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;12 &#40;1&#44;06 &#8211; 1&#44;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;11 &#40;1&#44;07 &#8211; 1&#44;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#205;ndice de comorbilidad&#44; &#40;0&#44;1&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;79 &#40;1&#44;35 &#8211; 5&#44;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;34 &#40;1&#44;05 &#8211; 5&#44;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;42 &#40;0&#44;18 &#8211; 0&#44;97&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 36. Núm. 4.julio - agosto 2016
Páginas 333-464
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270733
Vol. 36. Núm. 4.julio - agosto 2016
Páginas 333-464
Original
Open Access
Muerte súbita en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada
Sudden cardiac death in non-dialysis chronic kidney disease patients
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Francisco Caravaca
Autor para correspondencia
fcaravacam@senefro.org

Autor para correspondencia.
, Edgar Chávez, Raúl Alvarado, Guadalupe García-Pino, Enrique Luna
Departamento de Nefrología, Hospital Infanta Cristina, Badajoz, España
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Tabla 1. Características clínicas y bioquímicas de los pacientes según la evolución
Tabla 2. Modelos de regresión de Cox y de competencia de riesgo para la muerte súbita
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Resumen
Antecedentes

Una alta proporción de fallecimientos en pacientes tratados mediante diálisis ocurre de forma súbita e inesperada. La incidencia de muerte súbita (MS) en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en estadios prediálisis es menos conocida.

Objetivos

Determinar la incidencia y factores asociados a la MS en una cohorte de 1.078 pacientes con ERC avanzada.

Métodos

Estudio de cohortes prospectivo y de observación, que incluyó a pacientes con ERC estadio 4-5 prediálisis. La asociación entre las variables basales y la MS fue analizada mediante modelos de regresión de Cox y de competencia de riesgo (Fine y Gray). Los datos demográficos, clínicos, la medicación y los parámetros bioquímicos basales de potencial interés fueron incluidos como covariables en el análisis predictivo.

Resultados

Durante el periodo de estudio (mediana de seguimiento 12 meses), fallecieron 210 pacientes (19%) y de forma súbita 34 casos (16% total de muertes). Las tasas de incidencia de muerte por cualquier causa y de MS fueron: 113 (IC 95%: 99-128) y 18 (IC 95%: 13-26) eventos por 1.000 pacientes/año, respectivamente. Mediante análisis de regresión de Cox, la edad, el índice de comorbilidad y el tratamiento con antiagregantes plaquetarios fueron las covariables que se asociaron significativamente con MS. Esta última covariable mostró un efecto beneficioso sobre el desarrollo de MS. En los modelos de regresión por competencia de riesgo, en los que el evento competidor fue la muerte no súbita por cualquier causa, solo la edad y el índice de comorbilidad se asociaron significativamente con la MS.

Conclusiones

La MS es relativamente frecuente en pacientes con ERC prediálisis. La MS se asoció significativamente con la edad y la comorbilidad, y varios datos indirectos de este estudio muestran que un infradiagnóstico o infratratamiento de la enfermedad cardiovascular podría predisponer a un mayor riesgo de MS.

Palabras clave:
Enfermedad renal crónica
Prediálisis
Muerte cardíaca súbita
Mortalidad
Riesgo cardiovascular
Abstract
Background

A relatively high proportion of deaths in dialysis patients occur suddenly and unexpectedly. The incidence of sudden cardiac death (SCD) in non-dialysis advanced chronic kidney disease (CKD) stages has been less well investigated.

Objective

This study aims to determine the incidence and predictors of SCD in a cohort of 1078 patients with CKD not yet on dialysis.

Methods

Prospective observational cohort study, which included patients with advanced CKD not yet on dialysis (stage 4–5). The association between baseline variables and SCD was assessed using Cox and competing-risk (Fine and Grey) regression models. Demographic, clinical information, medication use, and baseline biochemical parameters of potential interest were included as covariates.

Results

During the study period (median follow-up time 12 months), 210 patients died (19%), and SCD occurred in 34 cases (16% of total deaths). All-cause mortality and SCD incidence rates were 113 (95% CI: 99–128), and 18 (95% CI: 13–26) events per 1000 patients/year, respectively. By Cox regression analysis, covariates significantly associated with SCD were: Age, comorbidity index, and treatment with antiplatelet drugs. This latter covariate showed a beneficial effect over the development of SCD. By competing-risk regression, in which the competing event was non-sudden death from any cause, only age and comorbidity index remained significantly associated with SCD.

Conclusions

SCD is relatively common in non-dialysis advanced CKD patients. SCD was closely related to age and comorbidity, and some indirect data from this study suggest that unrecognised or undertreated cardiovascular disease may predispose to a higher risk of SCD.

Keywords:
Chronic kidney disease
Pre-dialysis
Sudden cardiac death
Mortality
Cardiovascular risk
Texto completo
Introducción

La enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de muerte en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), y un alto porcentaje de estos fallecimientos ocurre de forma súbita e inesperada1–4. Los mecanismos patogénicos que vinculan la ERC y la muerte súbita (MS) no son bien conocidos.

En la ERC son muy frecuentes los cambios isquémicos, estructurales y electrofisiológicos del corazón que predisponen a un mayor riesgo de desarrollo de arritmias letales1–4. Además, la hipercaliemia, los cambios bruscos de electrólitos y la inestabilidad hemodinámica asociada a la hemodiálisis pueden desencadenar arritmias cardiacas. De hecho, la mayoría de los estudios sobre la asociación MS y ERC se han limitado a pacientes en hemodiálisis5–10.

La incidencia y los determinantes de MS en los estadios prediálisis de la ERC han sido menos investigados. En pacientes diagnosticados de cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca, una disminución del filtrado glomerular se asoció a un incremento del riesgo de MS11–14. Sin embargo, hasta la fecha no se ha realizado ningún estudio sobre la incidencia de MS en una población no seleccionada con ERC avanzada prediálisis.

Los objetivos de este estudio fueron determinar la incidencia y los determinantes de MS en una cohorte de pacientes incidentes con ERC avanzada. Los factores asociados a MS se analizaron mediante modelos de predicción que tuvieron en cuenta la competencia de riesgo por muerte debida a otras causas.

Material y métodosPacientes

Durante el periodo comprendido entre enero de 2000 y octubre de 2013, 1.078 pacientes incidentes en la consulta de enfermedad renal crónica de nuestro hospital fueron incluidos en este estudio prospectivo de cohortes y observación.

Todos los pacientes fueron mayores de 18 años, tenían ERC estadios 4 o 5 prediálisis, y ninguno había sido trasplantado previamente. No hubo otros criterios de exclusión.

Los datos demográficos, clínicos y la medicación utilizada se obtuvieron de las historias clínicas y anamnesis. La comorbilidad fue evaluada en el momento de la inclusión, utilizando el índice de Davies15. Brevemente, los procesos comórbidos (diabetes, cardiopatía isquémica, vasculopatía periférica, insuficiencia cardiaca, procesos inflamatorios, tumorales o infecciosos activos, u insuficiencia de otros órganos como EPOC o hepatopatía, etc.) son tomados como unidades, y los pacientes son categorizados en 3 grupos según la agregación de estas comorbilidades: sin comorbilidad, leve-moderada (uno o 2 procesos comórbidos) o severa (3 o más procesos comórbidos).

Los siguientes parámetros bioquímicos basales, determinados por métodos estándares de laboratorio, fueron incluidos: creatinina sérica, potasio, fósforo, calcio, bicarbonato, PTH, albúmina, y proteína C reactiva (PCR). El filtrado glomerular fue estimado mediante la fórmula abreviada MDRD16.

Se consideró que un paciente tenía hipercaliemia crónica cuando la concentración de potasio sérico fue superior a 5,5 mmol/l en al menos un 50% de las muestras analizadas a lo largo del periodo de estudio.

Definición de las causas de muerte

Las causas de muerte fueron categorizadas en 3 grupos: MS, muerte cardiovascular no súbita y muerte no cardiovascular.

La MS fue definida como aquella muerte natural (no accidental) debida a enfermedades cardiovascular o de causa desconocida, que sucedía en menos de una hora tras el comienzo de los síntomas; o también como aquella muerte inexplicada que ocurría durante el periodo de sueño en pacientes previamente asintomáticos.

Los fallecimientos súbitos en pacientes con uremia terminal que habían rechazado tratamiento sustitutivo renal y estaban en tratamiento paliativo no fueron considerados ni incluidos como MS en este estudio.

Todas las MS fueron confirmadas mediante entrevista con el médico que las atendió o con los familiares. La investigación sobre esta información fue iniciada por vía telefónica en caso de incumplimiento de la cita a revisión.

Las muertes cardiovasculares no súbitas fueron aquellas debidas a cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca, con un curso evolutivo esperable. El resto de las causas de muerte fueron agrupadas como de causa no cardiaca.

Los pacientes fueron seguidos desde el momento de la inclusión en el estudio (primera consulta) hasta su fallecimiento, pérdida de seguimiento, inicio de diálisis o fin del periodo de recogida de datos evolutivos (febrero de 2014).

Análisis estadístico

La incidencia de la mortalidad se expresa como eventos por 1000 paciente/años y sus intervalos de confianza (IC) del 95%.

Para la comparación descriptiva de las variables continuas y dependiendo de sus características se utilizaron pruebas paramétricas o no paramétricas, y para las variables categóricas se utilizó la prueba de Chi-cuadrado o la de Fisher.

La asociación entre las variables basales y el desarrollo de MS fue determinado mediante modelos de riesgo proporcional de Cox con censura para la muerte por otras causas. La edad, sexo, índice de comorbilidad, diabetes, potasio sérico, hipercaliemia crónica, niveles séricos de fósforo, calcio, bicarbonato, albúmina, PTH, PCR, y medicación (estatinas, antiagregantes plaquetarios, betabloqueantes, etc.) fueron las covariables seleccionadas por su interés clínico y potencial influencia como confundentes.

Los modelos fueron ajustados utilizando el método de Efron para el tratamiento de sucesos simultáneos. La proporcionalidad del riesgo fue comprobada gráficamente (curvas log-log de Kaplan-Meier) en todas las covariables. La edad de los pacientes no cumplió la asunción de relación lineal con el logaritmo de la tasa instantánea de riesgo («hazard») acumulada. Todos los pacientes que fallecieron por MS eran mayores de 65 años. Por este motivo, se hicieron análisis adicionales con estratificación a la edad (superior o inferior a la mediana).

Para estimar la incidencia acumulada de MS, teniendo en cuenta la competencia de riesgo por muerte debida a otras causas, se realizó un análisis de riesgo proporcional con competencia de riesgo usando el método de Fine y Grey según la descripción de Putter et al.17. Las mismas covariables seleccionadas en el modelo de Cox fueron reanalizadas con el modelo de competencia de riesgo, y las razones de subriesgo («subhazard ratios») fueron estimadas.

Los datos estadísticos descriptivos se presentan como media y desviación estándar, o como mediana y rangos intercuartiles para las variables continuas, y como porcentajes para las variables categóricas. Una p<0,05 fue considerada estadísticamente significativa, y todos los valores de p que se muestran son bilaterales. Los análisis estadísticos se realizaron con el software IBM SPSS Statistics 21.0 (IBM Corp. Armonk, NY, EE. UU.), y STATA 11.1 (StataCorp, Texas, EE. UU.).

ResultadosCaracterísticas de los pacientes y mortalidad

Las características del conjunto total de pacientes y de los subgrupos según la evolución se muestran en la tabla 1.

Tabla 1.

Características clínicas y bioquímicas de los pacientes según la evolución

  Supervivientes  Muerte no cardiovascular  Muerte súbita  Muerte cardiovascular no súbita  Total 
N pacientes, (%)  868 (81)  95 (9)  34 (3)  81 (8)  1.078 
Edad, años  62(15)a  75(9)  77(4)  75(7)  65(15) 
Sexo masculino, %  54  48  65  59  54 
Índice de masa corporal, kg/m2  29,2(5,8)  29,3(6,3)  27,8(5,2)  28,6(5,7)  29,1 (5,8) 
Índice de comorbilidad, %
Sin comorbilidad
Leve-moderada
Severa 

39b
50
11 

8
73
19 

15
44
41 

7
50
43 

33
51
16 
Diabetes, %  34c  38  44  59  37 
Historia previa de cardiopatía isquémica, %  12c  16  27  44  15 
Historia previa de isquemia periférica, %  17c  22  44  47  21 
Historia previa de insuficiencia cardiaca, %  14c  24  35  37  17 
Historia previa de EPOC, %  10c  12  27  20  12 
Filtrado glomerular, ml/min/1,73 m2  13,9(4,8)d  15,8(4,5)  16,7(5,6)  17,5(5,3)  14,4(4,9) 
Hemoglobina, g/dl  11,4(1,7)  11,2(1,7)  11,5(1,6)  11,5(1,9)  11,4(1,7) 
Potasio sérico, meq/l  5,1(0,7)  4,9(0,7)  4,7(0,5)e  4,9(0,7)  5,1(0,7) 
Hipercaliemia crónica, %  26  17  6f  17  24 
Fósforo sérico, mg/dl  4,8(1,2)d  4,4(0,9)  4,2(0,7)  4,3(0,8)  4,7(1,1) 
Calcio sérico total, mg/dl  9,1(0,9)  9,2(0,7)  9,4(0,6)  9,3(0,7)  9,2(0,8) 
Bicarbonato sérico, meq/l  21,3(3,8)g  22,6(3,5)  21,7(3,8)  22,9(5,2)  21,6(5,2) 
Albúmina sérica, g/dl  3,89(0,54)g  3,75(0,55)  3,85(0,38)  3,70(0,70)  3,86(0,55) 
Proteína C reactiva*, mg/l  3,68 [1,29–9,31]d  6,06 [2,25–16,49]  4,15 [1,63–15,03]  5,56 [2,05–12,15  3,89 [1,44–10,52] 
PTH*, pg/ml  215 [122–385]  207 [99–365]  138 [98–230]h  155 [79–279]  207 [112–374] 
Estatinas, %  54  39  32f  51  52 
Antiagregantes plaquetarios, %  30  36  38i  59  33 
Agente estimulante de eritropoyesis, %  63  67  62  62  63 
Betabloqueantes, %  25  21  27  31  25 
Diuréticos, %  59  61  68  75j  61 
Anticoagulantes orales, %  19j 
IECA/ARA, %  76  55  59f  67  73 

ARA: antagonistas de los receptores de la angiotensina; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

*

Expresado como mediana y rangos intercuartílicos.

a

p < 0,0001 supervivientes vs. resto de subgrupos; prueba Scheffé.

b

p < 0,0001 supervivientes vs. resto de subgrupos; prueba Chi-cuadrado.

c

p < 0,0001 supervivientes vs. MS o muerte cardiovascular no súbita; prueba Chi-cuadrado.

d

p < 0,01 supervivientes vs. resto de subgrupos; prueba Scheffé.

e

p < 0,01 MS vs. supervivientes; prueba Scheffé.

f

p < 0,01 MS vs. supervivientes; prueba de Fisher.

g

p < 0,05 Muerte cardiovascular no súbita vs. supervivientes; prueba Scheffé.

h

p < 0,05 MS vs. supervivientes; prueba de Mann-Whitney.

i

p < 0,05 MS vs. muerte cardiovascular no súbita; prueba de Fisher.

j

p < 0,01 muerte cardiovascular no súbita vs. supervivientes; prueba de Fisher.

La mediana del tiempo de seguimiento fue de 12 meses (rangos intercuartiles 5–27 meses). Durante este periodo, 210 pacientes fallecieron (19%) y en 63 (6%) se perdió el seguimiento. La MS ocurrió en 34 casos (3% del total de pacientes y 16% del total de muertes durante el periodo prediálisis).

La incidencia de muerte por cualquier causa, MS y muerte cardiovascular no súbita fue de: 113 (IC 95%: 99–128), 18 (IC 95%: 13–26) y 44 (IC 95%: 35–54) eventos por 1000 paciente/años, respectivamente.

Los pacientes que fallecieron por MS fueron predominantemente varones con edad superior a 65 años y abundante comorbilidad, principalmente diabetes, enfermedad cardiovascular y EPOC (tabla 1). No se observaron diferencias en las medianas de las concentraciones de PCR entre los subgrupos. La mediana de la concentración de PTH en el subgrupo de pacientes con MS fue ligeramente inferior a la de los pacientes que sobrevivieron (tabla 1).

Aunque los pacientes que fallecieron por MS tenían mucha comorbilidad, es de destacar que estaban siendo tratados menos frecuentemente con estatinas, antiagregantes plaquetarios, diuréticos e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o antagonistas de los receptores de la angiotensina comparados con el subgrupo de pacientes que sobrevivieron o los que fallecieron por causa cardiovascular no súbita (tabla 1).

En el subgrupo de MS, la concentración media de potasio sérico fue más baja, y el porcentaje de pacientes con hipercaliemia crónica fue menor que en el resto de los subgrupos, aunque esta diferencia solo fue estadísticamente significativa con respecto al grupo de supervivientes (tabla 1).

Determinantes de la muerte súbita en los estadios prediálisis

Mediante análisis de regresión de Cox no estratificado, las covariables que se asociaron significativamente con la MS fueron: la edad, el índice de comorbilidad y el tratamiento con antiagregantes plaquetarios (tabla 2 y fig. 1). Esta última covariable mostró un efecto beneficioso sobre el desarrollo de MS.

Tabla 2.

Modelos de regresión de Cox y de competencia de riesgo para la muerte súbita

  Modelo de Coxa    Modelo de competencia de riesgob   
  HRc (IC 95%)  SHRd (IC 95%) 
Edad, años  1,12 (1,06 – 1,18)  < 0,000  1,11 (1,07 – 1,15)  < 0,000 
Índice de comorbilidad, (0,1,2)  2,79 (1,35 – 5,75)  0,005  2,34 (1,05 – 5,21)  0,037 
Antiagregantes plaquetarios, (0,1)  0,42 (0,18 – 0,97)  0,043 
a

Variables fuera de la ecuación pero con p < 0,10: sexo masculino (HR = 2,05); uso de diuréticos (HR = 2,09).

b

Variables fuera de la ecuación pero con p < 0,10: antiagregantes plaquetarios (SHR = 0,45).

c

Tasa de riesgo instantáneo («hazard ratio») e intervalos de confianza (IC) del 95%.

d

Razón de subriesgo («subhazard ratio») e intervalos de confianza (IC) del 95%.

Figura 1.

. Probabilidad de incidencia acumulada de muerte súbita según el índice de comorbilidad. Los pacientes están divididos en 3 grupos: sin comorbilidad, leve-moderada o severa.

(0.08MB).

Tanto los niveles de PCR (transformados en logaritmo), como los valores más elevados de este reactante (tercil superior) no se asociaron significativamente con el desarrollo de MS.

Cuando el modelo de regresión de Cox fue estratificado según la mediana de edad de los pacientes (superior o inferior a 69 años), la edad, como era esperable, dejó de ser un predictor significativo (HR 1,06; IC 95%: 0,98–1,15; p=0,09), pero tanto el índice de comorbilidad (HR 2,59; IC 95%: 1,25–5,36; p=0,010) como el tratamiento con antiagregantes (HR 0,39; IC 95%: 0,16–0,92; p=0,031) mantuvieron la asociación significativa con la MS.

Mediante el análisis de regresión por competencia de riesgo de Fine y Gray, en el que el evento competidor fue la muerte no súbita por cualquier causa, solamente la edad y el índice de comorbilidad mantuvieron la asociación significativa con la MS (tabla 2).

Discusión

Los resultados de este estudio muestran una incidencia de MS relativamente elevada entre los pacientes con ERC avanzada prediálisis, que representa un 16% del total de muertes y más del 29% de la mortalidad cardiovascular.

Las principales características clínicas asociadas con la MS prediálisis fueron: varones con edad superior a 65 años y abundante comorbilidad, principalmente diabetes y enfermedad cardiovascular.

La información previa que se tiene sobre la incidencia de MS en pacientes con ERC prediálisis procede de algunos análisis de subgrupos de ensayos clínicos diseñados para evaluar la eficacia de desfibriladores implantables11,12, o de pacientes diagnosticados de cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca13,14. Aunque el número total de participantes con ERC en estadios 4-5 incluidos en estos estudios ha sido pequeño, la conclusión unánime ha sido que el riesgo de MS aumenta de forma proporcional a la reducción de la función renal11–14.

En el estudio de Pun et al.14, que incluía a 175 pacientes con filtrado glomerular estimado <15ml/min prediálisis, la incidencia de MS fue de 12,6 eventos por 1000 paciente/años, cifra menor que la observada en nuestro estudio. No obstante, los pacientes incluidos en el estudio de Pun et al. eran más jóvenes (mediana de 61 años) que los pacientes de nuestro estudio (mediana de 69). La edad es un importante determinante del riesgo de MS, como hemos demostrado en nuestro estudio, y esta característica podría explicar la variación de MS entre diferentes estudios.

En la población general europea, la incidencia de MS es de aproximadamente 4 casos por 1.000 pacientes/año18, y en la población mayor de 60 años esta incidencia sube a los 8 casos por 1.000 pacientes/año19. La incidencia de MS en nuestro estudio fue muy superior a estas cifras de la población general, pero inferior a la incidencia que se ha descrito en pacientes en hemodiálisis, que oscila entre 17 y 28 casos por 1000 paciente/años.

Los 2 subgrupos que murieron por presumible enfermedad cardiovascular (MS y muerte cardiaca no súbita) mostraron una comorbilidad similar. Sin embargo, los pacientes que presentaron MS estaban siendo tratados con menos frecuencia con medicamentos indicados para prevenir eventos cardiovasculares agudos. Este hallazgo fue especialmente notable con el uso de aspirina u otros antiagregantes, covariable que, además, llegó a ser un predictor significativo de la MS en los modelos de regresión de Cox.

La menor utilización de antiagregantes plaquetarios en estos pacientes podría estar relacionada con la presencia de contraindicaciones para su uso, o también podría ser debida al desconocimiento de la presencia de una cardiopatía isquémica, como indica el hecho del menor porcentaje de pacientes con historia previa de cardiopatía isquémica en los que tuvieron MS con respecto a los que murieron por causa cardiovascular no súbita. Todos estos resultados muestran que un infradiagnóstico o un infratratamiento de las enfermedades cardiovasculares podría predisponer a un mayor riesgo de MS.

El 24% de los pacientes incluidos en este estudio presentaron hipercaliemia, sin embargo, aquellos que fallecieron por MS tenían un nivel sérico de potasio basal inferior y un menor porcentaje de hipercaliemia crónica que los pacientes que sobrevivieron.

Aunque la hipercaliemia es una temible complicación en la ERC que puede causar arritmias cardiacas y MS, los grados leves o moderados de elevaciones del potasio sérico que se observan frecuentemente en los pacientes con ERC prediálisis no parecen estar asociados a complicaciones importantes20. Al contrario que la hipercaliemia, la hipocaliemia en estos pacientes sí se asocia a una mayor mortalidad20. En el presente estudio, la hipocaliemia solo se observó en 19 pacientes, y aunque esta alteración sí se asoció a una mayor mortalidad, ninguno de los pacientes fallecidos fue por MS.

En este estudio no hemos encontrado una asociación significativa entre la PCR y la MS. Las medianas de PCR fueron más elevadas en los subgrupos que fallecieron que en los supervivientes, pero los niveles de PCR no mostraron diferencias significativas entre los subgrupos según las causas de muerte. En otros estudios en pacientes en diálisis6,10, la PCR y las concentraciones de albúmina sérica se asociaron con un mayor riesgo de MS.

La edad y la comorbilidad son variables fuertemente relacionadas con la mortalidad por cualquier causa y, por tanto, su asociación con una causa específica de muerte podría estar sobrestimada si no se tiene en cuenta la competencia de riesgo. En este estudio, hemos aplicado un análisis de competencia de riesgo utilizando el método de Fine y Gray según la descripción de Putter et al.17, que estima la incidencia acumulada de MS teniendo en cuenta la competencia de riesgo por morir debido a otras causas. Con este análisis más riguroso, tanto la edad como el índice de comorbilidad mantuvieron la asociación significativa con la MS. En cambio, el tratamiento con antiagregantes perdió esta significación estadística.

Este estudio tiene limitaciones. Todos los pacientes incluidos pertenecían a un único centro, y aunque la cohorte estudiada era representativa de la población local, no existían diferencias raciales (todos los pacientes eran caucásicos). Algunos datos clínicos que podrían ser importantes en la predicción de MS, como las alteraciones electrocardiográficas, la hipertrofia ventricular, etc., no estaban disponibles en todos los pacientes. Con la excepción del potasio sérico, solo se utilizaron las mediciones basales para determinar su grado de asociación con la MS, y no los cambios de estos parámetros clínicos a lo largo de la evolución. No se realizó estudio necrópsico a ninguno de los pacientes fallecidos por MS, lo que impidió conocer de forma más precisa la enfermedad asociada.

En conclusión, la MS supone un 16% de la mortalidad global en pacientes con ERC avanzada no en diálisis, con una incidencia muy superior a la observada en la población general. La MS se asoció con la edad y la comorbilidad, y algunos datos indirectos de este estudio señalan que el infradiagnóstico o infratratamiento de la enfermedad cardiovascular podría predisponer a un mayor riesgo de MS.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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