La enfermedad renal crónica (ERC), generalmente de curso silente hasta estadios avanzados, se ha convertido en las últimas décadas en un grave problema de salud pública por el incremento en la incidencia y en la prevalencia, y su elevada morbimortalidad1–4. Su principal causa de mortalidad es la enfermedad cardiovascular. En los pacientes en programa renal sustitutivo representa el 40-50% del total, siendo mucho más elevada respecto a la población general, especialmente entre los más jóvenes5.

Los pacientes en terapia con hemodiálisis (HD) experimentan cambios fisiopatológicos persistentes que afectan negativamente a diferentes órganos. Son fruto de numerosos estresantes sistémicos, tanto hemodinámicos como no hemodinámico. Son combinación del estrés cardiocirculatorio, condicionado por el paso de hipervolemia a hipovolemia, la hipoxemia, el estrés térmico y las alteraciones electrolíticas. Estas situaciones se producen de forma repetitiva, lo que reduce globalmente la perfusión y la oxigenación de los tejidos6,7.

El estrés hemodinámico agudo es inducido fundamentalmente por la ultrafiltración, cuyo objetivo es eliminar el exceso de agua acumulado en el periodo interdiálisis. Los cambios cíclicos de volemia dan como resultado una sobrecarga cardiaca crónica y una disminución aguda de volumen. Aunque descensos leves de volumen intravascular puedan pasar desapercibidos, acaban provocando daño orgánico subclínico que se acumula a lo largo de años de tratamiento. En la mayoría de las sesiones de HD la tasa de relleno vascular o «refilling», no es capaz de compensar la tasa de ultrafiltración, conduciendo a una disminución del volumen sanguíneo efectivo. La falta de compensación, puede precipitar una hTAID. Todo ello contribuye a la relación directa existente entre ultrafiltración e hipotensión y mortalidad8.

Por otro lado, la sobrecarga crónica del volumen extracelular (congestión vascular y tisular) de los pacientes en HD es responsable de la HTA y de otras consecuencias cardiovasculares, también relacionadas con la morbimortalidad, entre las que se incluyen la insuficiencia cardiaca y el edema agudo de pulmón, tan frecuentes en esta población9.

Por todo ello, el adecuado control del volumen es uno de los mayores desafíos clínicos, al ser uno de los factores de riesgo modificables más importantes de morbimortalidad asociados al tratamiento de HD. El estado de volumen del paciente en HD crónica se viene definiendo por dos componentes: el peso posdiálisis y la ganancia interdiálisis. Lograr un peso adecuado al final de las sesiones es considerado como un gran desafío para el nefrólogo10–12.

El pilar en el que se basa la determinación del equilibrio de líquidos en los pacientes en HD sigue siendo la evaluación clínica. Sin embargo, no es infrecuente, la existencia de una sobrecarga de volumen coexistiendo con un examen físico normal. En un intento de optimizar la sensibilidad y la especificidad en la estimación del volumen de líquidos en diálisis ha intensificado la búsqueda de herramientas de evaluación objetiva.

Se han implementado diferentes métodos diagnósticos para optimizar el manejo del volumen para evitar la sobrecarga crónica y la inestabilidad hemodinámica en HD. Caben citar los péptidos natriuréticos, la bioimpedancia espectroscópica (BIVA) y la variación del volumen de sangre relativo (BVM) durante la sessión. A pesar de ello, el problema de establecer el peso seco y de mejorar la tolerancia en las sesiones de HD no está resuelto. Por ello es preciso introducir nuevas exploraciones para solventar la incapacidad de los métodos tradicionales13,14.

En el presente estudio, y con este propósito, proponemos la monitorización hemodinámica continua no invasiva con la medición del gasto cardiaco, el volumen sistólico y las resistencias periféricas, así como la caracterización de datos de precarga cardiaca en tiempo real. Se estudia su relación con el péptido natriurético NT-proBNP, con los parámetros de hidratación medidos por BIVA y con la ecocardiografía transtorácica.

Se trata de un estudio observacional y prospectivo sobre la relación existente entre los datos de precarga cardiaca y la inestabilidad hemodinámica.

Monitorización hemodinámica

Los pacientes desde 5min antes del inicio de la sesión hasta 10min tras la finalización de la misma, fueron monitorizados hemodinámicamente con el dispositivo de biorreactancia NICOM® (Starling™ SV, Baxter). Se registraron o calcularon de forma continua la FC, la saturación de oxígeno (SatO2) y el aporte de oxígeno (DIO2), y los parámetros funcionales cardiacos, entre los que se incluían el gasto cardíaco indexado a la superficie corporal o índice cardiaco (IC), el volumen sistólico (VS), el volumen sistólico indexado (IVS), las resistencias periféricas totales (TPR) e indexadas a la superficie corporal (TPRI) y el contenido de líquido torácico (TFC: thoracic fluid content). Como parámetro subrrogado de inestabilidad hemodinámica dependiente de volumen se determinó la variación del volumen sistólico (VVS). Se basa en la VVS que se produce con los movimientos respiratorios. Durante la inspiración espontánea la presión intratorácica disminuye y aumenta el retorno venoso aumentando el VS. Durante la espiración se produce el fenómeno contrario. Los valores altos de la VVS indican que el volumen sistólico varía significativamente con los cambios en la precarga (estado de volumen), lo que sugiere que es probable que el paciente responda positivamente a la administración de líquidos. Su interpretación en pacientes en respiración espontánea debe ser cautelosa.

La VVS (Stroke volume variation) determinado con el dispositivo NICOM® se promedió cada 60s. Dentro de este intervalo de tiempo, se seleccionaron los valores máximos y mínimos de VS para cada subsegmento de 15 latidos. Los valores máximos y mínimos finales del VS se determinaron a partir de varios valores máximos y mínimos segmentales de VS en cada ventana de tiempo de 60s. Posteriormente, el VVSNICOM final se calculó como:

Se realizaron dos maniobras de infusión de un bolo de 240cc de líquido on-line. La primera, inmediatamente antes del inicio de la diálisis y la segunda al finalizar la sesión. Basándose en la ley de Frank-Starling, la infusión del bolo se utilizó para la valoración de la precarga cardiaca en función del incremento experimentado por el IVS tras la infusión de volumen15 (fig. 1).

Figura 1.

Ley de Frank-Starling. Se expone a modo de ejemplo el incremento del volumen sistólico de un paciente del estudio tras la infusión de 250 cc de volumen (líquido on-line) en situación de pre y posdiálisis.

Fuente: Adaptado de Metha Y. et al.15.

(0,16MB).

Al finalizar la sesión se realizaba una nueva bioimpedancia y un ecocardiograma, con lo que finalizaba el protocolo de estudio.

Los parámetros hemodinámicos y sus valores de normalidad se reflejan en la tabla 1.

Tabla 1.

Parámetros hemodinámicos y valores de normalidad

Parámetro hemodinámico	Fórmula	Valor normal
Volumen sistólico (VS)	GC/FC×1.000	60-100ml/latido
Volumen sistólico index (VSI)	VS/Superficie corporal	33-47ml/latido/m2
Gasto cardiaco (GC)	FC×VS/1.000	4,0-8,0l/min
Índice cardiaco (IC)	GC/Superficie corporal	2,5-4,0l/min/m2
Resistencias periféricas totales (RPT)	80×(PAM)/GC	800-1.200dynes • s/cm5
Resistencias periféricas totales index (RPTI)	80×(PAM)/IC	1.970-2.390dynes • s/cm5/m2
Presión arterial media (PAM)	(PAS+[2×PAD])/3	70-105mmHg
Δ Volumen sistólico index (ΔVSI)	Cambio VSI tras infusión 250cc suero on-line	≥10% respondedor volumen<10% no respondedor volumen

El adecuado control del volumen de los pacientes en HD es uno de los mayores desafíos clínicos para el nefrólogo, al ser uno de los factores de riesgo modificables fundamentales de morbimortalidad asociados al tratamiento de HD. Un inadecuado manejo del volumen puede propiciar una instabilidad hemodinámica y afectar la salud de los pacientes. La comprensión de los factores asociados y sus consecuencias sigue siendo un área de interés y debate en la literatura científica. En las últimas décadas, se han implementado diferentes métodos diagnósticos para optimizar el manejo del volumen en los pacientes en diálisis y evitar la sobrecarga crónica y la hTAID durante las sesiones de HD, incluyendo aplicaciones basadas en inteligencia artificial16,17.

En el presente estudio proponemos la monitorización no invasiva y la caracterización de datos de precarga cardiaca con el propósito de prevenir los efectos deletéreos, tanto de la sobrecarga de volumen, como de la inestabilidad en HD.

Incluimos 46 pacientes de una unidad de HD hospitalaria, abordando de manera integral la complejidad de la interacción entre la HD y la respuesta cardiovascular. Se describen las características de la cohorte, la existencia de hTAID y su relación con parámetros analíticos de HD y ecocardiográficos. Este enfoque integral permite arrojar luz sobre la compleja relación entre la HD y la respuesta cardiovascular, proporcionando información valiosa para la gestión clínica de estos pacientes.

Un 51% de los pacientes presentó hTAID (Fall20). El poder predictivo de eventos cardiovasculares no fatales y de mortalidad global de la hTAID, con las definiciones asintomáticas magnifica la importancia que tienen los episodios de hipotensión independientemente se acompañe o no de sintomatología asociada18. Flythe et al.19 han demostraron el poder predictivo de mortalidad de la definición Nadir90 en pacientes con una PAS prediálisis en torno a los 130mmHg; en nuestro estudio la PAS prediálisis fue superior a los 140mmHg, por lo que decidimos utilizar la definición Fall20 con caídas de la PAS asintomáticas, pero superiores a los 20mmHg en el corto espacio de tiempo de la sesión de HD.

Atendiendo a esta definición, la hTAID no se correlacionó con ninguno de los parámetros analíticos estudiados. Ni los niveles de anemia, ni los valores de péptidos relacionados con la enfermedad cardiovascular (NTproBNP y troponina I) fueron capaces de predecir o discriminar a aquellos pacientes que posteriormente iban a presentar una caída de PAS en la sesión de HD. Sin embargo, y como era de esperar, ambos péptidos si se relacionaron con la presencia de enfermedad cardiovascular en sus diferentes formas. Algunos grupos han descrito una relación directa entre los valores de NTproBNP, la ganancia de peso interdiálisis (GPID) y la UF, siempre que esta fuera superior al 0,6% GPID/h20. En nuestro caso las GPID y las UF fueron menores a las de este estudio lo cual podría explicar la ausencia de hallazgos en este sentido. Por el contrario, Curtis et al.21 postulan que los niveles elevados de NTproBNP en pacientes incidentes pueden identificar a pacientes con una mejor tolerancia dialítica y tolerancia de elevadas tasas de UF. Sin embargo, el resultado de nuestro estudio nos lleva a pensar, al igual que a otros grupos22, que el valor predictivo de los péptidos estudiados está relacionado fundamentalmente con patología estructural y no con fenómenos funcionales agudos, en nuestro caso subclínicos.

En cuanto a los parámetros ecocardiográficos, los DTDVI, DTSVI, el volumen del VD y de la AI disminuyeron entre la situación de prediálisis, de mayor sobrecarga de volumen y precarga, y el momento posdiálisis. Sin embargo, no fue discriminativa entre los que desarrollaron una hTAID y los que no. Dado que la masa del ventrículo izquierdo se calculó a través de la fórmula de Deveraux23 y esta incluye los volúmenes de las cavidades cardiacas, también objetivamos su disminución desde la situación de prediálisis a posdiálisis. De nuevo, los parámetros ecocardiográficos no fueron sensibles para diferenciar el grupo de pacientes con y sin hTAID.

La disfunción diastólica en los pacientes con nefropatía está alcanzando cada vez mayor interés. Su prevalencia se estima entre el 48-73% en los pacientes en diálisis24. La dificultad para detectarla radica en su definición. Se han utilizado para su definición la ratio E/A (<1), y la ratio onda E/e’ (>10). En su diagnóstico no solo incluiría parámetros ecocardiográficos de doppler tisular, sino también clínicos. En la actualidad el interés se centra en la detección de alteraciones precoces y asintomáticas.

Las ondas E y A corresponden a las medidas de las velocidades de llenado pasivo y activo del VI, respectivamente. Dichas velocidades se pueden alterar si la precarga es muy elevada, por lo que la ratio E/A no es suficiente para el diagnóstico como único criterio. Es por ello, que se debe combinar con otras medidas.

En nuestro trabajo, el estudio doppler del anillo mitral, arroja una función diastólica normal en cuanto a la relación de las ondas E/A, que claramente empeora en el ecocardiograma posdiálisis. Este deterioro en la sesión de diálisis podríamos atribuirlo nuevamente a la disminución de los volúmenes de precarga.

Otro de los criterios utilizados para valorar la disfunción diastólica es la relación entre las ondas E/e’. En este caso, aunque no se encontró una diferencia significativa entre la situación pre y posdiálisis, la ratio en ambos casos fue menor de 10, lo que se ha relacionado con un incremento del riesgo de mortalidad cardiovascular25.

Los pacientes con disfunción diastólica, son más susceptibles a fluctuaciones en el volumen ventricular y a la hipovolemia que, aun siendo leve, puede causar hTAID. No encontramos en nuestro estudio diferencias entre la población con hTAID y sin hTAID.

La función sistólica del VD, medida por el TAPSE, también se deteriora en relación con la caída de la precarga tras la ultrafiltración del paciente en diálisis. Nuevamente no encontramos diferencias entre los pacientes que se hipotensaron y los que no lo hicieron.

Probablemente los cambios hemodinámicos entre grupos en ausencia de sintomatología clínica, no fueron suficientemente determinantes de un stuning cardiaco intradiálisis, y podría explicar esta falta de diferencias. El hecho de que la depleción del volumen intravascular, medido a través de la disminución de las cavidades cardiacas y de otros parámetros ecocardiográficos, no sea diferente entre las 2 poblaciones, apoya la naturaleza multifactorial y compleja de la hTAID y la necesidad de continuar explorando otras herramientas que nos ayuden a predecir dichos eventos26.

La monitorización hemodinámica de nuestro trabajo se realizó con un dispositivo no invasivo de biorreactancia. Se registraron los parámetros descritos con anterioridad, minuto a minuto a lo largo de la HD.

Globalmente el VSI fue menor en los pacientes con hTAID. En ambos grupos el VSI cayó en la primera hora, recuperándose en la segunda mitad de la diálisis solo en los pacientes que se mantuvieron estables sin hTAID.

También hubo diferencias en la VVS, siendo mayor en los pacientes que presentaron una caída de la PA. Tal como se describe en la literatura, la VVS es un predictor independiente para desarrollar hTAID27, ya que los pacientes que presentan una mayor VVS tienen una respuesta compensatoria insuficiente a los cambios de volumen intravascular.

El GCI fue mayor en el grupo sin hipotensión, pero en ambos grupos, el de hTAID y el de PA estable, se mantuvo estable a lo largo de la diálisis. A pesar de la disminución del VSI que observamos durante la HD, el aumento progresivo de le FC posibilitó que el GCI se mantuviera estable.

En el grupo con hTAID, las RTPI disminuyeron desde el comienzo de la diálisis, y fueron menores que en el grupo con PA estable. Esta caída de las resistencias, es probablemente uno de los componentes más importantes en el desarrollo de hTAID en nuestro estudio. La distribución de pacientes con o sin diabetes fue igual entre los grupos con y sin hTAID. A pesar de que la disautonomía es frecuente en el paciente diabético, tampoco fueron diferentes las RTPI en presencia o no de la enfermedad.

Otros de los parámetros monitorizados a lo largo de la sesión, están relacionados con «la oxigenación» y fluidos torácicos. La saturación O2 y el DIO2 disminuyen en la primera hora de diálisis para luego recuperarse. El TFC se comporta de forma inversa, aumentando al comienzo de la HD para a continuación disminuir hasta el final de la sesión. Estos resultados los ponemos en relación con los fenómenos de bioincompatibilidad en diálisis, mediada por la activación del complemento, el secuestro de los neutrófilos en los vasos pulmonares y otros factores como la reducción del estímulo respiratorio debido a la eliminación de CO2 y el rápido aumento en el bicarbonato plasmático.

Una parte esencial del trabajo, fue la valoración de la precarga cardiaca previa a la HD y al finalizar la misma. El disponer de una monitorización continua nos permitió realizar la medición del incremento del volumen sistólico tras la infusión de un bolo de 240cc de líquido on-line. La respuesta del VS a esta sobrecarga de volumen intravascular nos sirvió como método para la valoración de la precarga. Clásicamente se consideran dos grupos de pacientes. Los que presentan una baja precarga denominados «respondedores a volumen» en caso de presentar una hTAID (ΔVS≥10%), y los que presentan una elevada precarga o «no respondedores a volumen» (ΔVS<10%) que incluye a pacientes en situación de sobrecarga de volumen intravascular. En nuestro estudio, los pacientes que se hipotensaron tenían una menor precarga prediálisis. Es decir, el equivalente a una situación de menor sobrecarga de volumen intravascular, sin que ello fuera discriminado por los valores de OH, TBW y ECW en la BIVA. Ello probablemente hay que ponerlo en relación con la incapacidad de la BIVA de valorar de forma independiente el volumen intravascular28.

Comparamos los grupos según su respuesta a volumen (ΔVS). Tanto en pre como en posdiálisis, los pacientes considerados «respondedores a volumen», independientemente de la PA que tuvieran en ese momento, fueron los que presentaron hTAID.

Uno de los aspectos más importantes en la práctica clínica habitual de los pacientes en diálisis es la estimación del peso seco, íntimamente relacionado con la tolerancia hemodinámica del paciente en HD. Un ajuste adecuado del peso seco, sigue siendo el mayor reto para el nefrólogo dada su escasa correlación con la exploración física. De ello se deriva la búsqueda constante de herramientas para una adecuada estimación del mismo. Un concepto unificado lo define como «el peso posdiálisis más bajo tolerado y alcanzado mediante un cambio gradual en el peso posdiálisis en el que hay signos o síntomas mínimos de hipovolemia o de hipervolemia»29. Lograr el peso seco utilizando de forma simplista la presión arterial, puede poner en riesgo al paciente y la aparición de esta, no puede considerarse como un marcador de haber alcanzado o sobrepasado el peso seco.

Por este motivo, encontrar nuevos métodos que nos permitan evaluar la situación de volumen de estos pacientes, podría evitar lahTAID, incluso asintomática, minimizando el daño tisular.

En nuestro estudio no hemos encontrado relación con herramientas como la BIVA utilizada ampliamente para la estimación del peso seco. Sin embargo, la monitorización hemodinámica en tiempo real si nos ha permitido la medición de parámetros de precarga que pueden discriminar aquellos pacientes que presentan riesgo de hipotensión.

Un aspecto interesante que también se deriva de la monitorización de la precarga y de la capacidad de discriminar a los pacientes en respondedores a volumen o no, en función de su (ΔVS), es su implicación a la hora de tomar decisiones en cuanto al manejo clínico de estos pacientes. Cuando se presenta una hipotensión en un momento de la sesión de diálisis donde su ΔVS<10%, la estrategia terapéutica debería ser diferente a infundir volumen o de disminuir la tasa de UF ya que lejos de mejorar la PA podría derivar en una sobrecarga de volumen, también deletérea en estos pacientes. Por los datos obtenidos en nuestro estudio, el objetivo del tratamiento sería el de mejorar las resistencias periféricas de este grupo de pacientes. No todas las hipotensiones en diálisis son volumen/dependientes, sino que existe un porcentaje que serían dependientes de aminas o de fármacos vasoconstrictores30.

La limitación más importante del presente estudio, es el pequeño tamaño muestral. Condiciona una menor potencia estadística. Desde el punto de vista clínico, cabe reseñar el empleo de tasas de UF menores de las prescritas habitualmente. En el diseño de este estudio, el objetivo fue valorar los cambios subclínicos en los pacientes que presentaban hTAID, inducidos o no por la ultrafiltración. Probablemente con mayores tasas de UF y la aparición de hipotensiones con síntomas asociados, se podrían haber puesto de manifiesto cambios más evidentes a nivel ecocardiográfico o hemodinámico.

De igual forma son necesarios más estudios con mayor número de pacientes para poder validar la monitorización hemodinámica como herramienta útil para el manejo de volumen y evitar eventos hipotensivos subclínicos.

Concluimos que los métodos clásicos utilizados en la valoración del estado de volumen de los pacientes en diálisis como son los péptidos natriuréticos, la BIS, y el ecocardiograma transtorácico, no han sido sensibles en nuestro estudio en la detección de caídas de la PAS intradiálisis (Fall20). La detección de estos cambios hemodinámicos intradiálisis son de gran importancia por su asociación con morbimortalidad cardiovascular. Demostramos que la monitorización hemodinámica no invasiva y los datos de precarga cardiaca pueden ser una herramienta válida en el manejo del estado de volumen al mostrar una mayor sensibilidad para prevenir caídas de PA subclínicas, y administrar terapéuticas fisiopatológicamente adecuadas y poder mejorar el pronóstico a largo plazo de los pacientes en HD.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Los autores declaran que no presentan conflictos de intereses.