array:21 [
  "pii" => "X0211699511000082"
  "issn" => "02116995"
  "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2011.Jun.10976"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2011-11-01"
  "documento" => "article"
  "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Nefrologia. 2011;31:754-6"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 10278
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 306
      "HTML" => 9267
      "PDF" => 705
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:17 [
      "pii" => "X201325141100008X"
      "issn" => "20132514"
      "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2011.Jun.10976"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2011-11-01"
      "documento" => "article"
      "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
      "subdocumento" => "fla"
      "cita" => "Nefrologia (English Version). 2011;31:754-6"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => true
        "ES2" => true
        "LATM" => true
      ]
      "gratuito" => true
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 5529
        "formatos" => array:3 [
          "EPUB" => 339
          "HTML" => 4631
          "PDF" => 559
        ]
      ]
      "en" => array:10 [
        "idiomaDefecto" => true
        "titulo" => "Fulminant oligo-secretory multiple myeloma"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "754"
            "paginaFinal" => "756"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Mieloma múltiple oligosecretor fulminante"
          ]
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "resumenGrafico" => array:2 [
          "original" => 0
          "multimedia" => array:8 [
            "identificador" => "fig1"
            "etiqueta" => "Fig. 1"
            "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
            "mostrarFloat" => true
            "mostrarDisplay" => false
            "copyright" => "Elsevier España"
            "figura" => array:1 [
              0 => array:4 [
                "imagen" => "10976_108_25080_en_10976_f1.jpg"
                "Alto" => 461
                "Ancho" => 600
                "Tamanyo" => 130630
              ]
            ]
            "descripcion" => array:1 [
              "en" => "Chest x-ray obtained upon patient hospitalisation"
            ]
          ]
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "M. Heras, J. Izquierdo, A. Saiz, J. Hernández, J.A. Queizan, J. González, M.J. Fernández-Reyes, R. Sánchez"
            "autores" => array:8 [
              0 => array:2 [
                "Iniciales" => "M."
                "apellidos" => "Heras"
              ]
              1 => array:2 [
                "Iniciales" => "J."
                "apellidos" => "Izquierdo"
              ]
              2 => array:2 [
                "Iniciales" => "A."
                "apellidos" => "Saiz"
              ]
              3 => array:2 [
                "Iniciales" => "J."
                "apellidos" => "Hernández"
              ]
              4 => array:2 [
                "Iniciales" => "J.A."
                "apellidos" => "Queizan"
              ]
              5 => array:2 [
                "Iniciales" => "J."
                "apellidos" => "González"
              ]
              6 => array:2 [
                "Iniciales" => "M.J."
                "apellidos" => "Fernández-Reyes"
              ]
              7 => array:2 [
                "Iniciales" => "R."
                "apellidos" => "Sánchez"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "X0211699511000082"
          "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2011.Jun.10976"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => true
            "ES2" => true
            "LATM" => true
          ]
          "gratuito" => true
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699511000082?idApp=UINPBA000064"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X201325141100008X?idApp=UINPBA000064"
      "url" => "/20132514/0000003100000006/v0_201502091623/X201325141100008X/v0_201502091623/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:17 [
    "pii" => "X0211699511000074"
    "issn" => "02116995"
    "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2011.Jul.11099"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2011-11-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2011;31:756-7"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 5896
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 291
        "HTML" => 4999
        "PDF" => 606
      ]
    ]
    "es" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Patrón epidemiológico inusual en un paciente trasplantado renal con infección por VIH y sarcoma de Kaposi. Resolución tras tratamiento con sirolimus"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "756"
          "paginaFinal" => "757"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Unusual epidemiological pattern in kidney transplant patient with HIV and Kaposi¿s sarcoma. Resolution after sirolimus therapy"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "L. Calle, A. Mazuecos, T. García Álvarez, F. Guerrero, A. Moreno, R. Collantes, M. Rivero"
          "autores" => array:7 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "L."
              "apellidos" => "Calle"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "A."
              "apellidos" => "Mazuecos"
            ]
            2 => array:2 [
              "Iniciales" => "T."
              "apellidos" => "García Álvarez"
            ]
            3 => array:2 [
              "Iniciales" => "F."
              "apellidos" => "Guerrero"
            ]
            4 => array:2 [
              "Iniciales" => "A."
              "apellidos" => "Moreno"
            ]
            5 => array:2 [
              "Iniciales" => "R."
              "apellidos" => "Collantes"
            ]
            6 => array:2 [
              "Iniciales" => "M."
              "apellidos" => "Rivero"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "X2013251411000071"
        "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2011.Jul.11099"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251411000071?idApp=UINPBA000064"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699511000074?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/0000003100000006/v0_201502091400/X0211699511000074/v0_201502091401/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:17 [
    "pii" => "X0211699511000090"
    "issn" => "02116995"
    "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2011.Jun.10974"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2011-11-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2011;31:752-4"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 8813
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 287
        "HTML" => 7807
        "PDF" => 719
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Hipercalcemia crónica en un paciente de hemodiálisis"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "752"
          "paginaFinal" => "754"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Chronic hypercalcaemia in haemodialysis patients"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:8 [
          "identificador" => "fig1"
          "etiqueta" => "Fig. 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "copyright" => "Elsevier España"
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "10974_108_17085_es_10974_f1.jpg"
              "Alto" => 447
              "Ancho" => 600
              "Tamanyo" => 149667
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "Evolución del calcio, fósforo y hormona paratiroidea intacta (PTHi)."
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "J.A. Martín Navarro, M.J. Gutiérrez Sánchez, V. Petkov Stoyanov"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "J.A."
              "apellidos" => "Martín Navarro"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "M.J."
              "apellidos" => "Gutiérrez Sánchez"
            ]
            2 => array:2 [
              "Iniciales" => "V."
              "apellidos" => "Petkov Stoyanov"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "X2013251411000098"
        "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2011.Jun.10974"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251411000098?idApp=UINPBA000064"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699511000090?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/0000003100000006/v0_201502091400/X0211699511000090/v0_201502091401/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:13 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Mieloma múltiple oligosecretor fulminante"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "754"
        "paginaFinal" => "756"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "M. Heras, J. Izquierdo, A. Saiz, J. Hernández, J.A. Queizan, J. González, M.J. Fernández-Reyes, R. Sánchez"
        "autores" => array:8 [
          0 => array:4 [
            "Iniciales" => "M."
            "apellidos" => "Heras"
            "email" => array:1 [
              0 => "manuhebe@hotmail.com"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "Iniciales" => "J."
            "apellidos" => "Izquierdo"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "Iniciales" => "A."
            "apellidos" => "Saiz"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "affc"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "Iniciales" => "J."
            "apellidos" => "Hern&#225;ndez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "affd"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "Iniciales" => "J.A."
            "apellidos" => "Queizan"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "affd"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "Iniciales" => "J."
            "apellidos" => "Gonz&#225;lez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
                "identificador" => "affe"
              ]
            ]
          ]
          6 => array:3 [
            "Iniciales" => "M.J."
            "apellidos" => "Fern&#225;ndez-Reyes"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          7 => array:3 [
            "Iniciales" => "R."
            "apellidos" => "S&#225;nchez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:5 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Nefrología, Hospital General de Segovia,    "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Medicina Interna, Hospital General de Segovia,    "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "affb"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Serrvicio de Anatomía Patológica, Hospital Ramón y Cajal, Madrid,   "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
            "identificador" => "affc"
          ]
          3 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Hematología, Hospital General de Segovia,    "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
            "identificador" => "affd"
          ]
          4 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Radiología, Hospital General de Segovia,    "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
            "identificador" => "affe"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Fulminant oligo-secretory multiple myeloma"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:8 [
        "identificador" => "fig1"
        "etiqueta" => "Fig. 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "10976_108_17144_es_10976_f1.jpg"
            "Alto" => 253
            "Ancho" => 328
            "Tamanyo" => 57973
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Radiograf&#237;a de t&#243;rax realizada al ingreso de la paciente&#46;"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sr&#46; Director&#58;</span>&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El mieloma m&#250;ltiple &#40;MM&#41; es una proliferaci&#243;n clonal de c&#233;lulas plasm&#225;ticas con producci&#243;n de&#160;inmunoglobulinas monoclonales&#46; Su diagn&#243;stico puede sospecharse&#160;por la presencia&#160;de diversas manifestaciones cl&#237;nicas&#44; entre las que se incluyen dolores &#243;seos &#40;lesiones l&#237;ticas&#41;&#44; presencia de un aumento total de las prote&#237;nas plasm&#225;ticas y&#47;o presencia de una prote&#237;na monoclonal en sangre&#47;orina&#59; signos y s&#237;ntomas indicativos de malignidad&#44; entre ellos la anemia&#44; s&#237;ndrome de hiperviscosidad&#44; hipercalcemia e insuficiencia renal&#46; En la literatura se ha comunicado una mortalidad comprendida entre un 10 y un 20&#37; en los dos primeros meses de su presentaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Describimos el caso de una paciente&#44; previamente sana&#44; con un MM oligosecretor&#160;de reciente diagn&#243;stico&#44; que present&#243; un curso cl&#237;nico fulminante en una semana tras su detecci&#243;n y habiendo recibido la primera dosis de quimioterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 69 a&#241;os&#46; Como &#250;nicos&#160;antecedentes personales presentaba ulcus p&#233;ptico hac&#237;a a&#241;os&#44; no recib&#237;a medicaci&#243;n de forma cr&#243;nica y no ten&#237;a antecedentes familiares de enfermedad renal&#46; Se encontraba pendiente de ser intervenida de una hernia crural&#46; Dos meses antes de acudir a urgencias&#44; en el preoperatorio ten&#237;a una creatinina plasm&#225;tica de 0&#44;9 mg&#47;dl&#44; sin anemia&#44; con un sistem&#225;tico de orina y radiograf&#237;a de t&#243;rax dentro de la normalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente es remitida a urgencias por deterioro del estado general&#44; anorexia y n&#225;useas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la anamnesis no refer&#237;a descenso de la ingesti&#243;n de agua&#44; pero s&#237; en el ritmo de diuresis y en la aparici&#243;n de nicturia&#44; que previamente no ten&#237;a&#46; Tambi&#233;n refer&#237;a tos con algunos esputos sanguinolentos&#44; disnea de peque&#241;os esfuerzos y ortopnea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el interrogatorio la paciente relat&#243; que un mes antes hab&#237;a recibido la vacuna antigripal y posteriormente&#160;hab&#237;a comenzado tratamientos con calcio oral y paracetamol &#40;los cuales hab&#237;a abandonado en los &#250;ltimos 15 d&#237;as&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n f&#237;sica destacaba el mal estado general&#46; Presentaba una SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> basal del 78&#37;&#44; as&#237; como ingurgitaci&#243;n yugular&#46; En la auscultaci&#243;n pulmonar&#160;hab&#237;a crepitantes hasta campos medios&#59; abdomen globuloso y&#160;en las extremidades ten&#237;a&#160;edemas con f&#243;vea&#46; El resto de la exploraci&#243;n f&#237;sica fue normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La anal&#237;tica en urgencias&#160;&#40;sangre&#41; fue&#58; creatinina 5&#44;5 mg&#47;dl&#44; Na 136 mEq&#47;l&#44; K 5&#44;4 mEq&#47;l&#44; calcio 10&#44;9 mg&#47;dl&#44; pH 7&#44;30&#44; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span><span class="elsevierStyleSup">-</span> 19 mEq&#47;l&#44;&#160;hemoglobina 8&#44;8 g&#47;dl&#44;&#160;hematocrito 27&#37;&#44; leucocitos&#160;13&#46;300&#44; plaquetas 133&#46;000&#46; Estudio de coagulaci&#243;n normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La anal&#237;tica en orina &#40;sistem&#225;tico&#41;&#58; prote&#237;nas &#43;&#43;&#44; sangre &#43;&#43;&#43;&#44; sedimento&#160;&#62;40 hemat&#237;es&#47;campo&#59; ionagrama&#58; Na 41 mmol&#47;l&#44; K 52 mmol&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La radiograf&#237;a de t&#243;rax realizada al ingreso de la paciente mostraba un aumento de densidad bilateral&#44; &#171;en alas de mariposa&#187; &#40;figura 1&#41; y&#160;en la ecograf&#237;a abdominal se detect&#243; una hepatoesplenomegalia homog&#233;nea&#44; con unos ri&#241;ones de tama&#241;o y morfolog&#237;a normales&#44; sin dilataci&#243;n de la v&#237;a urinaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con los datos disponibles de un fracaso renal r&#225;pidamente progresivo&#44; con anemia y presencia de esputos sanguinolentos y el aumento de densidad en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; se sospech&#243; una glomerulonefritis extracapilar y se inici&#243; tratamiento con&#160;pulsos de 500 mg de 6-metilprednisolona&#59; adem&#225;s&#44; se instaur&#243; tratamiento con diur&#233;ticos con buena respuesta&#44;&#160;pero sin mejor&#237;a de la funci&#243;n renal&#44; por lo que se inici&#243; tambi&#233;n terapia sustitutiva renal con hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la anal&#237;tica en sangre &#40;ordinaria&#41; la paciente ten&#237;a urea 185 mg&#47;dl&#44; &#225;cido &#250;rico 13 mg&#47;dl&#44; colesterol 254 mg&#47;dl&#44; triglic&#233;ridos 218 mg&#47;dl&#44; GOT 44 U&#47;l&#44; GPT 81 U&#47;l&#44; GGT 222 U&#47;l&#44; alb&#250;mina 4&#44;5 g&#47;dl&#44; prote&#237;nas totales 6&#44;6 g&#47;dl&#44; calcio 10&#44;4 mg&#47;dl&#44; f&#243;sforo 7&#44;6 mg&#47;dl y ferritina&#160;915 ng&#47;ml&#46; La serolog&#237;a de los virus de la hepatitis B &#40;VHB&#41;&#44; de la hepatitis C &#40;VHC&#41; y de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; fue&#160;negativa&#46; En el estudio inmunol&#243;gico disponible el complemento era normal y se constat&#243; un descenso de las inmunoglobulinas&#58; inmunoglobulinas IgG 174 mg&#47;dl &#40;normal&#44; 751-1&#46;560&#41;&#59; IgA 8 mg&#47;dl &#40;normal&#44; 82-453&#41;&#44; IgM 8 mg&#47;dl &#40;normal&#44; 46-304&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con vistas a esclarecer la causa del fracaso renal se realiz&#243; una biopsia renal con los hallazgos&#58; siete glom&#233;rulos por plano &#40;uno esclerosado&#41;&#59; el resto de glom&#233;rulos ten&#237;an una expansi&#243;n matriz mesangial con ocasional formaci&#243;n de acumulaciones que recordaban lesiones nodulares&#46; La inmunofluorescencia fue negativa para inmunoglobulinas IgG&#44; A&#44; M&#44; C3 y kappa&#44; y positivas para lambda en localizaci&#243;n intratubular&#46; En el intersticio hab&#237;a necrosis tubular aguda en fase de regeneraci&#243;n y&#44; de forma llamativa&#44; un contenido eosinof&#237;lico&#44; acelular&#44; en los t&#250;bulos&#44; con reacci&#243;n gigantocelular acompa&#241;ante&#46; No hab&#237;a fibrosis intersticial ni alteraciones vasculares&#44; y el diagn&#243;stico final era compatible con ri&#241;&#243;n de mieloma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras el resultado de la biopsia nos lleg&#243; el estudio inmunol&#243;gico &#40;ANA&#44; ANCA&#44; anti-MBG&#41; normal&#46; En el espectro electrofor&#233;tico se detectaron dos picos monoclonales con un componente monoclonal de escasa cuant&#237;a &#40;0&#44;2 g&#47;dl&#41;&#46; La proteinuria en orina de 24 horas fue de 0&#44;13 g&#47;24 horas y en la electroforesis en orina se detect&#243;&#160;la eliminaci&#243;n de cadenas ligeras monoclonales &#40;eliminaci&#243;n&#160;kappa&#58; kappa libre 5&#44;6 mg&#47;dl&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consult&#243; con hematolog&#237;a y se realiz&#243; una biopsia de m&#233;dula &#243;sea que fue compatible&#160;con gammapat&#237;a monoclonal maligna tipo MM con grado intenso de afectaci&#243;n y probable m&#233;dula &#243;sea compactada&#46; La serie &#243;sea metast&#225;sica&#160;&#250;nicamente mostr&#243;&#160;osteoporosis&#44; pero no se detectaron lesiones l&#237;ticas&#46; En la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; de cuerpo entero &#40;figura 2&#41; se observa la infiltraci&#243;n extensa de la m&#233;dula con afectaci&#243;n de cr&#225;neo&#44; columna y di&#225;fisis de huesos largos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n cardiol&#243;gica realizada fue la siguiente&#58; electrocardiograma &#40;al ingreso&#41;&#58; ritmo sinusal 100 lpm&#44; t negativa en DI&#44; aVL y v6&#46; Ecocardiograma&#58; fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#40;FE&#41; del 60&#37;&#44; hipertrofia conc&#233;ntrica en el ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41; leve e insuficiencia mitral leve&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el diagn&#243;stico de mieloma m&#250;ltiple IgG kappa con eliminaci&#243;n urinaria de cadena libre kappa en rango oligosecretor&#44; se propuso un esquema de tratamiento que inclu&#237;a&#58;&#160;bortezomib&#58; 1&#44;3 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> i&#46;v&#46; los d&#237;as&#160;1&#44; 4&#44; 8 y 11&#59; dexametasona 40 mg&#47;d&#237;a p&#46;o&#46; los d&#237;as 1-4 y 9-12&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos d&#237;as despu&#233;s de haber recibido la primera dosis de quimioterapia&#44; y coincidiendo con&#160;7&#44;5 mEq&#47;l de potasio&#44; la paciente comenz&#243;&#160;con hipotensi&#243;n grave&#44; con ritmo de escape a 20 lpm&#46; Se le realiz&#243; una di&#225;lisis urgente&#44; as&#237; como la implantaci&#243;n de un marcapasos&#44; a pesar de lo cual se siguieron detectando trastornos del ritmo card&#237;aco&#44; por lo que se decidi&#243; poner un marcapasos definitivo&#46; La paciente continu&#243; con deterioro progresivo y con hipotensi&#243;n grave que precis&#243; la administraci&#243;n de noradrenalina y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; y falleci&#243; a las dos semanas despu&#233;s de haber ingresado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n renal en el MM es frecuente&#44; y existe una correlaci&#243;n entre la presencia y la gravedad de la insuficiencia renal y la supervivencia del paciente<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La nefropat&#237;a por cilindros &#40;ri&#241;&#243;n de mieloma&#41; es la forma m&#225;s habitual de presentaci&#243;n en pacientes con MM y disfunci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Aproximadamente en un 3&#37; de los pacientes con MM no se detecta prote&#237;na M en la inmunofijaci&#243;n en sangre ni orina&#160;en el momento del diagn&#243;stico&#44; consider&#225;ndose MM no secretores&#59; resulta rara en estos pacientes la presencia de la nefropat&#237;a por cilindros&#44; al&#160;haber poca eliminaci&#243;n de cadenas ligeras<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso&#44;&#160;siendo un MM oligosecretor &#40;con escaso componente monoclonal en sangre y orina&#41;&#44; en el estudio histol&#243;gico renal se detect&#243; la presencia de una nefropat&#237;a por cilindros &#40;ri&#241;&#243;n de mieloma&#41;&#44; a partir del cual se estableci&#243; el diagn&#243;stico de MM&#46; En la biopsia de m&#233;dula &#243;sea se confirm&#243; un MM con afectaci&#243;n extensa&#46;&#160;Asimismo&#44; en la serie &#243;sea no se detectaron im&#225;genes indicativas de oste&#243;lisis&#44; en cambio en la RM de cuerpo entero se encontr&#243; una afectaci&#243;n mielomatosa pr&#225;cticamente difusa &#40;figura 2&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; tambi&#233;n es llamativo que a pesar de la escasa masa tumoral detectada y en una paciente previamente sana &#40;sin antecedentes cardiol&#243;gicos&#41; comenzaran a aparecer arritmias card&#237;acas &#40;inicialmente se relacionaron&#160;con una hiperpotasemia t&#243;xica posiblemente asociada&#160;con la lisis tumoral por efecto de la quimioterapia&#41;&#59; sin embargo&#44; tras detener la quimioterapia&#44;&#160;intensificar el tratamiento&#160;con hemodi&#225;lisis e implantar marcapasos&#160;&#40;temporal y definitivo&#41;&#44; las arritmias card&#237;acas persistieron y la paciente falleci&#243;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; comunicamos la discordancia entre un MM oligosecretor con escaso componente monoclonal&#160;y la&#160;afectaci&#243;n tan extensa asociada&#44;&#160;que condujo al fallecimiento de la paciente en una semana desde su diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10976&#95;108&#95;17144&#95;es&#95;10976&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10976_108_17144_es_10976_f1.jpg" alt="Radiograf&#237;a de t&#243;rax realizada al ingreso de la paciente&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax realizada al ingreso de la paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10976&#95;108&#95;17145&#95;es&#95;10976&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10976_108_17145_es_10976_f2.jpg" alt="Resonancia magn&#233;tica de cuerpo entero&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Resonancia magn&#233;tica de cuerpo entero&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "P1-E528-S3221-A10976.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:1 [
      "es" => array:2 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec433939"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Ri&#241;&#243;n de mieloma"
          ]
        ]
        1 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec433941"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Mieloma multiple"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "multimedia" => array:2 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "fig1"
        "etiqueta" => "Fig. 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "10976_108_17144_es_10976_f1.jpg"
            "Alto" => 253
            "Ancho" => 328
            "Tamanyo" => 57973
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Radiograf&#237;a de t&#243;rax realizada al ingreso de la paciente&#46;"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "fig2"
        "etiqueta" => "Fig. 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "10976_108_17145_es_10976_f2.jpg"
            "Alto" => 616
            "Ancho" => 328
            "Tamanyo" => 83952
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Resonancia magn&#233;tica de cuerpo entero&#46;"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:4 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Kariyawasan CC, Hughes DA, Jayatillake MM, Mehta AB. Multiple myeloma: causes and consequences of delay in diagnosis. QJM 2007;100(10):635-40. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17846059" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Winearls CG. Acute myeloma kidney. Kidney Int 1995;48(4):1347-61. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8569099" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Ivanyi B. Renal complications in myeloma multiple. Acta Morphol Hung 1989;37(3-4):235-43.\u{A0}\u{A0}\u{A0}  <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2486464" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Kyle RA, Gerts MA, Witzig TE, Lust JA, Lacy MQ, Dispenzieri A, et al. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clin Proc 2003;78(1):21-33.\u{A0} <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12528874" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02116995/0000003100000006/v0_201502091400/X0211699511000082/v0_201502091401/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "35346"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Cartas al Director - Casos clínicos breves"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000003100000006/v0_201502091400/X0211699511000082/v0_201502091401/es/P1-E528-S3221-A10976.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699511000082?idApp=UINPBA000064"
]
Compartir
Información de la revista
Vol. 31. Núm. 6.noviembre 2011
Páginas 0-764
Vol. 31. Núm. 6.noviembre 2011
Páginas 0-764
Acceso a texto completo
Mieloma múltiple oligosecretor fulminante
Fulminant oligo-secretory multiple myeloma
Visitas
20086
M.. Herasa, J.. Izquierdob, A.. Saizc, J.. Hernándezd, J.A.. Queizand, J.. Gonzáleze, M.J.. Fernández-Reyesa, R.. Sáncheza
a Servicio de Nefrología, Hospital General de Segovia,
b Servicio de Medicina Interna, Hospital General de Segovia,
c Serrvicio de Anatomía Patológica, Hospital Ramón y Cajal, Madrid,
d Servicio de Hematología, Hospital General de Segovia,
e Servicio de Radiología, Hospital General de Segovia,
Este artículo ha recibido
Información del artículo
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (2)
Texto completo

Sr. Director: 

El mieloma múltiple (MM) es una proliferación clonal de células plasmáticas con producción de inmunoglobulinas monoclonales. Su diagnóstico puede sospecharse por la presencia de diversas manifestaciones clínicas, entre las que se incluyen dolores óseos (lesiones líticas), presencia de un aumento total de las proteínas plasmáticas y/o presencia de una proteína monoclonal en sangre/orina; signos y síntomas indicativos de malignidad, entre ellos la anemia, síndrome de hiperviscosidad, hipercalcemia e insuficiencia renal. En la literatura se ha comunicado una mortalidad comprendida entre un 10 y un 20% en los dos primeros meses de su presentación1.

Describimos el caso de una paciente, previamente sana, con un MM oligosecretor de reciente diagnóstico, que presentó un curso clínico fulminante en una semana tras su detección y habiendo recibido la primera dosis de quimioterapia.

Mujer de 69 años. Como únicos antecedentes personales presentaba ulcus péptico hacía años, no recibía medicación de forma crónica y no tenía antecedentes familiares de enfermedad renal. Se encontraba pendiente de ser intervenida de una hernia crural. Dos meses antes de acudir a urgencias, en el preoperatorio tenía una creatinina plasmática de 0,9 mg/dl, sin anemia, con un sistemático de orina y radiografía de tórax dentro de la normalidad.

La paciente es remitida a urgencias por deterioro del estado general, anorexia y náuseas.

En la anamnesis no refería descenso de la ingestión de agua, pero sí en el ritmo de diuresis y en la aparición de nicturia, que previamente no tenía. También refería tos con algunos esputos sanguinolentos, disnea de pequeños esfuerzos y ortopnea.

En el interrogatorio la paciente relató que un mes antes había recibido la vacuna antigripal y posteriormente había comenzado tratamientos con calcio oral y paracetamol (los cuales había abandonado en los últimos 15 días).

En la exploración física destacaba el mal estado general. Presentaba una SatO2 basal del 78%, así como ingurgitación yugular. En la auscultación pulmonar había crepitantes hasta campos medios; abdomen globuloso y en las extremidades tenía edemas con fóvea. El resto de la exploración física fue normal.

La analítica en urgencias (sangre) fue: creatinina 5,5 mg/dl, Na 136 mEq/l, K 5,4 mEq/l, calcio 10,9 mg/dl, pH 7,30, HCO3- 19 mEq/l, hemoglobina 8,8 g/dl, hematocrito 27%, leucocitos 13.300, plaquetas 133.000. Estudio de coagulación normal.

La analítica en orina (sistemático): proteínas ++, sangre +++, sedimento >40 hematíes/campo; ionagrama: Na 41 mmol/l, K 52 mmol/l.

La radiografía de tórax realizada al ingreso de la paciente mostraba un aumento de densidad bilateral, «en alas de mariposa» (figura 1) y en la ecografía abdominal se detectó una hepatoesplenomegalia homogénea, con unos riñones de tamaño y morfología normales, sin dilatación de la vía urinaria.

Con los datos disponibles de un fracaso renal rápidamente progresivo, con anemia y presencia de esputos sanguinolentos y el aumento de densidad en la radiografía de tórax, se sospechó una glomerulonefritis extracapilar y se inició tratamiento con pulsos de 500 mg de 6-metilprednisolona; además, se instauró tratamiento con diuréticos con buena respuesta, pero sin mejoría de la función renal, por lo que se inició también terapia sustitutiva renal con hemodiálisis.

En la analítica en sangre (ordinaria) la paciente tenía urea 185 mg/dl, ácido úrico 13 mg/dl, colesterol 254 mg/dl, triglicéridos 218 mg/dl, GOT 44 U/l, GPT 81 U/l, GGT 222 U/l, albúmina 4,5 g/dl, proteínas totales 6,6 g/dl, calcio 10,4 mg/dl, fósforo 7,6 mg/dl y ferritina 915 ng/ml. La serología de los virus de la hepatitis B (VHB), de la hepatitis C (VHC) y de la inmunodeficiencia humana (VIH) fue negativa. En el estudio inmunológico disponible el complemento era normal y se constató un descenso de las inmunoglobulinas: inmunoglobulinas IgG 174 mg/dl (normal, 751-1.560); IgA 8 mg/dl (normal, 82-453), IgM 8 mg/dl (normal, 46-304).

Con vistas a esclarecer la causa del fracaso renal se realizó una biopsia renal con los hallazgos: siete glomérulos por plano (uno esclerosado); el resto de glomérulos tenían una expansión matriz mesangial con ocasional formación de acumulaciones que recordaban lesiones nodulares. La inmunofluorescencia fue negativa para inmunoglobulinas IgG, A, M, C3 y kappa, y positivas para lambda en localización intratubular. En el intersticio había necrosis tubular aguda en fase de regeneración y, de forma llamativa, un contenido eosinofílico, acelular, en los túbulos, con reacción gigantocelular acompañante. No había fibrosis intersticial ni alteraciones vasculares, y el diagnóstico final era compatible con riñón de mieloma.

Tras el resultado de la biopsia nos llegó el estudio inmunológico (ANA, ANCA, anti-MBG) normal. En el espectro electroforético se detectaron dos picos monoclonales con un componente monoclonal de escasa cuantía (0,2 g/dl). La proteinuria en orina de 24 horas fue de 0,13 g/24 horas y en la electroforesis en orina se detectó la eliminación de cadenas ligeras monoclonales (eliminación kappa: kappa libre 5,6 mg/dl).

Se consultó con hematología y se realizó una biopsia de médula ósea que fue compatible con gammapatía monoclonal maligna tipo MM con grado intenso de afectación y probable médula ósea compactada. La serie ósea metastásica únicamente mostró osteoporosis, pero no se detectaron lesiones líticas. En la resonancia magnética (RM) de cuerpo entero (figura 2) se observa la infiltración extensa de la médula con afectación de cráneo, columna y diáfisis de huesos largos.

La evaluación cardiológica realizada fue la siguiente: electrocardiograma (al ingreso): ritmo sinusal 100 lpm, t negativa en DI, aVL y v6. Ecocardiograma: fracción de eyección (FE) del 60%, hipertrofia concéntrica en el ventrículo izquierdo (VI) leve e insuficiencia mitral leve.

Con el diagnóstico de mieloma múltiple IgG kappa con eliminación urinaria de cadena libre kappa en rango oligosecretor, se propuso un esquema de tratamiento que incluía: bortezomib: 1,3 mg/m2 i.v. los días 1, 4, 8 y 11; dexametasona 40 mg/día p.o. los días 1-4 y 9-12.

Dos días después de haber recibido la primera dosis de quimioterapia, y coincidiendo con 7,5 mEq/l de potasio, la paciente comenzó con hipotensión grave, con ritmo de escape a 20 lpm. Se le realizó una diálisis urgente, así como la implantación de un marcapasos, a pesar de lo cual se siguieron detectando trastornos del ritmo cardíaco, por lo que se decidió poner un marcapasos definitivo. La paciente continuó con deterioro progresivo y con hipotensión grave que precisó la administración de noradrenalina y ventilación mecánica, y falleció a las dos semanas después de haber ingresado.

La afectación renal en el MM es frecuente, y existe una correlación entre la presencia y la gravedad de la insuficiencia renal y la supervivencia del paciente2. La nefropatía por cilindros (riñón de mieloma) es la forma más habitual de presentación en pacientes con MM y disfunción renal3. Aproximadamente en un 3% de los pacientes con MM no se detecta proteína M en la inmunofijación en sangre ni orina en el momento del diagnóstico, considerándose MM no secretores; resulta rara en estos pacientes la presencia de la nefropatía por cilindros, al haber poca eliminación de cadenas ligeras4.

En nuestro caso, siendo un MM oligosecretor (con escaso componente monoclonal en sangre y orina), en el estudio histológico renal se detectó la presencia de una nefropatía por cilindros (riñón de mieloma), a partir del cual se estableció el diagnóstico de MM. En la biopsia de médula ósea se confirmó un MM con afectación extensa. Asimismo, en la serie ósea no se detectaron imágenes indicativas de osteólisis, en cambio en la RM de cuerpo entero se encontró una afectación mielomatosa prácticamente difusa (figura 2). 

Por otra parte, también es llamativo que a pesar de la escasa masa tumoral detectada y en una paciente previamente sana (sin antecedentes cardiológicos) comenzaran a aparecer arritmias cardíacas (inicialmente se relacionaron con una hiperpotasemia tóxica posiblemente asociada con la lisis tumoral por efecto de la quimioterapia); sin embargo, tras detener la quimioterapia, intensificar el tratamiento con hemodiálisis e implantar marcapasos (temporal y definitivo), las arritmias cardíacas persistieron y la paciente falleció.

En definitiva, comunicamos la discordancia entre un MM oligosecretor con escaso componente monoclonal y la afectación tan extensa asociada, que condujo al fallecimiento de la paciente en una semana desde su diagnóstico.

Figura 1. Radiografía de tórax realizada al ingreso de la paciente.

Figura 2. Resonancia magnética de cuerpo entero.

Bibliografía
[1]
Kariyawasan CC, Hughes DA, Jayatillake MM, Mehta AB. Multiple myeloma: causes and consequences of delay in diagnosis. QJM 2007;100(10):635-40. [Pubmed]
[2]
Winearls CG. Acute myeloma kidney. Kidney Int 1995;48(4):1347-61. [Pubmed]
[3]
Ivanyi B. Renal complications in myeloma multiple. Acta Morphol Hung 1989;37(3-4):235-43.    [Pubmed]
[4]
Kyle RA, Gerts MA, Witzig TE, Lust JA, Lacy MQ, Dispenzieri A, et al. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clin Proc 2003;78(1):21-33.  [Pubmed]
Descargar PDF
Idiomas
Nefrología
Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?