La elevada prevalencia de la enfermedad renal crónica (ERC) en la población adulta1, su infradiagnóstico y su carácter progresivo y modificable han llevado a elaborar planes específicos de prevención y detección con el fin de evitar las complicaciones cardiovasculares asociadas, la progresión, la inadecuada prescripción de medicamentos, y, en último caso, una referencia tardía al nefrólogo que impide controlar adecuadamente las complicaciones de la ERC avanzada, preparar al paciente con suficiente antelación para las técnicas de tratamiento renal sustitutivo.

La prevención primaria de ERC en la población de riesgo se basa fundamentalmente en la detección de la enfermedad renal y en la prevención de los factores de progresión renal. La detección se realizará mediante la estimación del filtrado glomerular por fórmulas derivadas de la creatinina y determinación del cociente albúmina/creatinina en una muestra de orina de primera hora de la mañana. La prevención incluye el control de la presión arterial, la optimización del control glucémico en diabéticos, evitar el tabaquismo y obesidad, así como el control de la dislipemia y otros factores de riesgo cardiovascular2. La detección y la confirmación de la existencia de ERC requieren un seguimiento por el médico de atención primaria y el especialista en nefrología cuando sea necesario. En la última década se ha llegado a una estrecha colaboración y coordinación entre la nefrología y la atención primaria que se ha concretado en documentos de consenso entre las principales sociedades científicas involucradas en la atención al paciente renal3,4, pero se conoce menos del impacto real sobre la atención a la salud renal. A la incertidumbre no es ajeno el hecho de que la nefrología se definiera originalmente como una «especialidad necesariamente hospitalaria».

Hemos evaluado la eficiencia de un programa de nefrología extrahospitalaria (PNE) implantado progresivamente a lo largo de 10 años respecto al control de la demanda de la atención a la ERC en el Área Integral de Salud Barcelona Esquerra. Hemos comparado las derivaciones a nefrología en el cuarto año de la implantación, 2010, y al final de los 4 años siguientes, 2014.

Las Áreas Integrales de Salud (AIS) son un proyecto del Consorcio Sanitario de Barcelona y de los proveedores de los servicios de salud con la misión de mejorar la asistencia sanitaria en la ciudad de Barcelona a través de la coordinación efectiva de los proveedores y de los profesionales del territorio. Existen cuatro AIS: Norte, «Esquerra», Derecha y Litoral. Nuestra experiencia se enmarca en el ámbito territorial del Área Integral de Salud Barcelona Esquerra. Incluye una población de 524.395 habitantes, el 35% de la población de Barcelona y 7% de la población de Cataluña, para la que el Servicio de Nefrología y Trasplante Renal del Hospital Clínic es referencia única en la especialidad.

La media de edad de los pacientes de primeras visitas en nefrología ha sido de 74 años entre los años 2004 y 2009 y de 70 años entre los años 2010 y 2014. La mediana de edad ha reflejado el mismo descenso de 5 años, 79 y 74 años, entre ambos periodos.

El motivo de la primera visita en nefrología fue insuficiencia renal, FG estimado < 60ml/min/1,73m2, en el 72% de las primeras visitas atendidas derivadas desde la atención primaria del territorio AIS-BE. El 19% de los pacientes fue atendido por proteinuria > 1g/d con función renal normal y el 9% restante fueron pacientes visitados en nefrología por otra alteración renal.

Las primeras visitas atendidas en nefrología durante el periodo 2004-2014 derivadas desde la atención primaria del territorio AIS-BE, agrupadas según el proveedor y la modalidad de PNE, solo virtual o además presencial, se ilustra en la figura 2. El número de primeras visitas procedentes de los centros de atención primaria donde se ha implantado la consultoría de nefrología presencial desciende a partir de la fecha de implantación de la modalidad presencial mientras que el número de primeras visitas procedentes de los centros con consultoría de nefrología solo virtual se mantiene al mismo nivel de la curva de evolución.

Figura 2.

Número de primeras visitas en nefrología derivadas desde el AIS-BE en el periodo 2004-2014. Las flechas indican el año de implantación de consultoría presencial de Nefrología.

(0.17MB).

La tabla 2 refleja el impacto del PNE en la relación entre los niveles asistenciales. El índice de derivación efectivo calculado entre el número de primeras visitas de nefrología y la estimación de ERC en la población atendida en la atención primaria desciende sensiblemente en los centros con PNE de consultoría presencial.

El trabajo es el primer estudio en nuestro país sobre el impacto de la nefrología extrahospitalaria según la presencia virtual o presencial del nefrólogo en los Centros de Atención Primaria y su repercusión en las derivaciones a la atención hospitalaria especializada de nefrología.

En 2006 iniciamos un PNE en uno de los tres centros del CAPSBE, constituido por el ICS y el Hospital Clínic de Barcelona. Más adelante lo ampliamos a los dos centros de primaria restantes del CAPSBE y en 2010 lo habíamos ampliado a ocho ABS más gestionadas por el ICS. El PNE ofrecía un nefrólogo de referencia, consultoría de casos clínicos y sesiones de formación continuada. La consultoría se organizó a través del nefrólogo de referencia vía correo electrónico y de forma presencial con el desplazamiento del nefrólogo al centro de atención primaria. En el resto de ABS del AIS-BE solo se ha mantenido consultoría virtual a través del correo electrónico. La idoneidad de la derivación a nefrología desde la atención primaria se ha evaluado por un nefrólogo, sin actividad de consultoría extrahospitalaria, en la totalidad del territorio AIS-BE, e, independientemente de que el nefrólogo de referencia para el CAP fuera solo virtual o además presencial.

En 2015 en línea con la estrategia complementaria a la alta complejidad de nuestro hospital terciario, en cuanto el desarrollo de políticas de salud en la atención a la cronicidad, se ha considerado ampliar el PNE a todo el territorio del AIS-BE más allá de la limitación de la «Reforma de la Atención Especializada» respecto la consideración de la especialidad de nefrología, como únicamente «especialidad hospitalaria». En el marco establecido de un modelo organizativo basado, entre otros axiomas, en la toma de decisiones desde el conocimiento clínico y el uso de herramientas de sistemas de información a fin de la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales6, hemos analizado el impacto del PNE, en cuanto al control de la demanda de derivación al servicio de nefrología a lo largo del periodo 2004-2014 a fin de valorar cómo se ampliaba el PNE en la totalidad de las ABS de referencia7.

El índice de derivación elaborado entre el número de primeras visitas y la población atendida estimada con ERC se ha mantenido aún con población más envejecida, y, en consecuencia mayor cronicidad, lo que sugiere mejor resolución de la atención primaria en el periodo analizado. El descenso del índice de derivación ha sido mayor en las ABS con un PNE implantado con consultoría presencial además de la consultoría virtual. La mejora mayor, con un descenso del índice de derivación por encima del 44% en las ABS 2A, 2B, 2D y 3B, coincide plenamente con la implantación de la consultoría de nefrología presencial en el periodo analizado. Esto es la colaboración entre la atención primaria y la especializada viene favorecida por el contacto más cercano entre ambos niveles asistenciales.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, las características sociodemográficas de la población asignada pueden contribuir a diferencias de la demanda en las diferentes ABS. La ERC puede acceder en diferente fase de evolución a la atención del sistema público y por tanto el ritmo de derivación a la atención especializada es heterogéneo. Además, la complejidad de la provisión de servicios y de la gestión de los procesos dentro del territorio AIS-BE podría no ser ajena a la derivación a nefrología. En segundo lugar, el índice de derivación a nefrología registra las visitas efectuadas, pero desconocemos las solicitudes de derivación desde la atención primaria que son rechazadas.

Al prolongarse las expectativas de vida de la población general, y, también las de los pacientes con ERC avanzada, aumentan los cuidados orientados a garantizar la calidad de vida. Un valor relativo y cambiante dependiendo de la enfermedad de base (v.g. diabetes mellitus), los aspectos personales (educación), los aspectos psicosociales (integración familiar), la adaptación al medio (integración social), y, los avances terapeúticos8 (v.g. fármacos estimuladores de la eritropoyesis). La continuidad de la atención promueve una relación más eficaz y de confianza entre pacientes y profesionales, ayuda a una mejor comprensión de los problemas de salud y una mayor adherencia al curso del tratamiento prescrito. Estos beneficios se perciben mayormente en aquellos pacientes que necesitan visitar al médico de atención primaria con frecuencia. Así, se ha reportado recientemente que los pacientes con alta continuidad de la atención en el primer nivel asistencial, más de 18 visitas durante el periodo del estudio de dos años (2011-2013), experimentaron 12,49% menos de estancias hospitalarias que los pacientes con menor continuidad de la atención9.

El abordaje en términos de salud del envejecimiento de la población, la cronicidad y la mortalidad asociada implica una cooperación entre los diferentes niveles asistenciales y la superación de la brecha entre la atención primaria y la especializada10 a fin de la eficiencia, la efectividad y la justicia en el uso de los recursos en salud. La nefrología extrahospitalaria implica el «continuum» asistencial del paciente crónico renal.

Los PNE, en particular los que favorecen la implicación presencial del especialista en el equipo asistencial, en línea con el «hospital abierto, sin paredes»11 superan con precocidad y contención la brecha entre la atención primaria y la hospitalaria a fin de dar respuesta a la cronicidad, el envejecimiento y la dependencia. Los estudios basados en los indicadores evolutivos de la ERC, porcentaje de hospitalizaciones etc... aportarán más conocimiento al impacto clínico de la nefrología extrahospitalaria.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.