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La detecci&#243;n se realizar&#225; mediante la estimaci&#243;n del filtrado glomerular por f&#243;rmulas derivadas de la creatinina y determinaci&#243;n del cociente alb&#250;mina&#47;creatinina en una muestra de orina de primera hora de la ma&#241;ana&#46; La prevenci&#243;n incluye el control de la presi&#243;n arterial&#44; la optimizaci&#243;n del control gluc&#233;mico en diab&#233;ticos&#44; evitar el tabaquismo y obesidad&#44; as&#237; como el control de la dislipemia y otros factores de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La detecci&#243;n y la confirmaci&#243;n de la existencia de ERC requieren un seguimiento por el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria y el especialista en nefrolog&#237;a cuando sea necesario&#46; En la &#250;ltima d&#233;cada se ha llegado a una estrecha colaboraci&#243;n y coordinaci&#243;n entre la nefrolog&#237;a y la atenci&#243;n primaria que se ha concretado en documentos de consenso entre las principales sociedades cient&#237;ficas involucradas en la atenci&#243;n al paciente renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#44; pero se conoce menos del impacto real sobre la atenci&#243;n a la salud renal&#46; A la incertidumbre no es ajeno el hecho de que la nefrolog&#237;a se definiera originalmente como una <span class="elsevierStyleItalic">&#171;especialidad necesariamente hospitalaria&#187;&#46;</span></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos evaluado la eficiencia de un programa de nefrolog&#237;a extrahospitalaria &#40;PNE&#41; implantado progresivamente a lo largo de 10 a&#241;os respecto al control de la demanda de la atenci&#243;n a la ERC en el &#193;rea Integral de Salud Barcelona Esquerra&#46; Hemos comparado las derivaciones a nefrolog&#237;a en el cuarto a&#241;o de la implantaci&#243;n&#44; 2010&#44; y al final de los 4 a&#241;os siguientes&#44; 2014&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#193;reas Integrales de Salud &#40;AIS&#41; son un proyecto del Consorcio Sanitario de Barcelona y de los proveedores de los servicios de salud con la misi&#243;n de mejorar la asistencia sanitaria en la ciudad de Barcelona a trav&#233;s de la coordinaci&#243;n efectiva de los proveedores y de los profesionales del territorio&#46; Existen cuatro AIS&#58; Norte&#44; &#171;Esquerra&#187;&#44; Derecha y Litoral&#46; Nuestra experiencia se enmarca en el &#225;mbito territorial del &#193;rea Integral de Salud Barcelona Esquerra&#46; Incluye una poblaci&#243;n de 524&#46;395 habitantes&#44; el 35&#37; de la poblaci&#243;n de Barcelona y 7&#37; de la poblaci&#243;n de Catalu&#241;a&#44; para la que el Servicio de Nefrolog&#237;a y Trasplante Renal del Hospital Cl&#237;nic es referencia &#250;nica en la especialidad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">&#193;rea Integral de Salud Barcelona Esquerra</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los proveedores de servicios de atenci&#243;n primaria en las 19 &#193;reas B&#225;sicas de Salud &#40;ABS&#41; que integran el AIS-BE son el Consorcio de Atenci&#243;n Primaria de Salud de Barcelona Esquerra &#40;CAPSBE&#41;&#44; constituido por el Instituto Catal&#225;n de la Salud y el Hospital Cl&#237;nic de Barcelona&#44; para la atenci&#243;n de 3 ABS &#40;4-C&#44; 2-E y 2-C&#41;&#59; el Instituto Catal&#225;n de la Salud &#40;ICS&#41; para 13 ABS &#40;2-A&#44; 2-B&#44; 2-D&#44; 3-B&#44; 4-A&#44; 4-B&#44; 5-A&#44; 5-B&#44; 3-C&#44; 3-D&#44; 3-E&#44; 3-G&#44; 3-H&#41;&#46; Las 3 ABS &#40;5-C&#44; 5-D&#44; 3-A&#41; se gestionan como Entidades de Base Asociativa entre los propios profesionales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n asignada se ha obtenido del registro central de personas aseguradas&#44; un fichero automatizado del Servicio Catal&#225;n de la Salud &#40;CatSalut&#41; para la gesti&#243;n de la tarjeta sanitaria individual que permite la identificaci&#243;n &#250;nica de los asegurados del CatSalut&#44; mediante el c&#243;digo de identificaci&#243;n personal&#44; su localizaci&#243;n por &#225;reas b&#225;sicas de salud y la asignaci&#243;n de la unidad proveedora de atenci&#243;n primaria&#46; La poblaci&#243;n adulta de 450&#46;027 en 2006<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha descendido hasta 438&#46;782 en 2014&#46; Sin embargo&#44; el n&#250;mero de habitantes con 65 a&#241;os o m&#225;s ha aumentado de 107&#46;025 a 113&#46;461 y en consecuencia la estimaci&#243;n de ERC en la poblaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n atendida en la atenci&#243;n primaria es la poblaci&#243;n asignada a un Equipo de Asistencia Primaria &#40;EAP&#41; que ha sido finalmente atendida por ese EAP durante un periodo acotado&#44; normalmente un a&#241;o&#46; Se ha obtenido directamente de los diferentes proveedores implicados&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Programa de Nefrolog&#237;a extrahospitalaria</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PNE a fin de dar soporte a los m&#233;dicos de primaria del territorio de referencia se ha desarrollado en tres fases&#58;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase I&#58; an&#225;lisis de la organizaci&#243;n asistencial en el AIS-BE en el a&#241;o 2005&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase II&#58; implantaci&#243;n del PNE en las ABS del CAPSBE&#58; 4-C &#40;EAP Les Corts&#41; en 2006&#44; 2-C &#40;EAP Borrell&#41; y 2-E &#40;EAP Casanova&#41; en 2007&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase III&#58; ampliaci&#243;n del PNE a 8 ABS del ICS&#58; 2-A&#44; 2-B&#44; 2-D&#44; 3-B en 2008&#44; y&#44; 4-A&#44; 4-B&#44; 5-A y 5-B en 2010&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PNE ofrec&#237;a la referencia de un nefr&#243;logo para consultor&#237;a r&#225;pida de casos cl&#237;nicos por correo electr&#243;nico corporativo&#44; y&#44; de forma presencial para consultor&#237;a de casos particulares&#44; a criterio del m&#233;dico de primaria&#46; El desplazamiento del nefr&#243;logo al centro de atenci&#243;n primaria &#40;CAP&#41; en una sesi&#243;n de 1-2 h cl&#237;nica-docente fue mensual en la Fase II y bimensual en la Fase III&#46; En las ABS con consultor&#237;a de nefrolog&#237;a virtual y presencial se hicieron adem&#225;s sesiones de formaci&#243;n continuada en nefrolog&#237;a cada 4 meses&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las 8 ABS restantes del AIS-BE la consultor&#237;a de nefrolog&#237;a fue solo virtual a trav&#233;s del correo electr&#243;nico&#44; sin desplazamiento del nefr&#243;logo al CAP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nefr&#243;logo consultor en su desplazamiento presencial al CAP ha difundido en 2008 la <span class="elsevierStyleItalic">&#171;V&#237;a Cl&#237;nica de Nefrolog&#237;a&#187;</span> elaborada para el manejo conjunto de la ERC&#44; nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; poliquistosis renal en la atenci&#243;n primaria y en la atenci&#243;n especializada&#46; Adem&#225;s <span class="elsevierStyleItalic">&#171;los criterios de derivaci&#243;n a nefrolog&#237;a&#187;</span> en funci&#243;n de la edad&#44; sexo&#44; nivel de creatinina s&#233;rica y FG &#60; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o &#60; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En 2010<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha difundido el <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Documento de consenso SEN-SEMFYC&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> que contiene los criterios de derivaci&#243;n desde la atenci&#243;n primaria a la especializada y un conjunto de recomendaciones sobre la atenci&#243;n del paciente renal en el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria&#46; En 2012 se ha difundido el <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Document de consens SCN-CAMFiC-SCHTA-ACI-ACD&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en colaboraci&#243;n con el Departament de Salut de la Generalitat Catalunya en la misma l&#237;nea&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 2007 se ha hecho una Jornada de formaci&#243;n de nefrolog&#237;a dirigida a la atenci&#243;n primaria del AIS-BE&#44; que ha llegado a la decimosegunda edici&#243;n en 2018&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Enfermedad renal cr&#243;nica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fin de estimar la ERC hemos aplicado el estudio EPIRCE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> en poblaci&#243;n asignada entre 2004 y 2014 y el estudio EROCAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> en poblaci&#243;n atendida registrada y disponible de forma generalizada a partir de 2010&#46; Antes de esa fecha la heterogeneidad del registro entre los proveedores no ha permitido una aplicaci&#243;n rigurosa&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos recogido el n&#250;mero y la edad de los pacientes atendidos como primera visita en nefrolog&#237;a derivados desde las ABS del AIS-BE entre 2004 y 2014&#46; El motivo de la derivaci&#243;n efectiva a la atenci&#243;n nefrol&#243;gica se ha registrado desde 2008&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La solicitud de derivaci&#243;n a nefrolog&#237;a desde la atenci&#243;n primaria se eval&#250;a independientemente de que el CAP disponga de consultor&#237;a de nefrolog&#237;a solo virtual o consultor&#237;a de nefrolog&#237;a virtual y presencial&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos establecido un &#237;ndice de derivaci&#243;n &#40;ID&#41; entre el n&#250;mero de primeras visitas atendidas en nefrolog&#237;a y la ERC estimada en la poblaci&#243;n atendida en las ABS seg&#250;n la f&#243;rmula&#58;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#250;mero de pacientes de primera visita en nefrolog&#237;a x 1000 &#47; N&#250;mero de pacientes atendidos en atenci&#243;n primaria estimados con ERC</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos comparado el ID&#44; expresado como fracci&#243;n de 1000&#44; entre el n&#250;mero de 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">as</span> visitas y la ERC estimada en poblaci&#243;n atendida en las ABS agrupadas seg&#250;n la implantaci&#243;n del PNE con consultor&#237;a presencial o solo virtual a fin de valorar el impacto del PNE durante el periodo 2004-2014&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de edad de los pacientes de primeras visitas en nefrolog&#237;a ha sido de 74 a&#241;os entre los a&#241;os 2004 y 2009 y de 70 a&#241;os entre los a&#241;os 2010 y 2014&#46; La mediana de edad ha reflejado el mismo descenso de 5 a&#241;os&#44; 79 y 74 a&#241;os&#44; entre ambos periodos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El motivo de la primera visita en nefrolog&#237;a fue insuficiencia renal&#44; FG estimado &#60; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; en el 72&#37; de las primeras visitas atendidas derivadas desde la atenci&#243;n primaria del territorio AIS-BE&#46; El 19&#37; de los pacientes fue atendido por proteinuria &#62; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d con funci&#243;n renal normal y el 9&#37; restante fueron pacientes visitados en nefrolog&#237;a por otra alteraci&#243;n renal&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las primeras visitas atendidas en nefrolog&#237;a durante el periodo 2004-2014 derivadas desde la atenci&#243;n primaria del territorio AIS-BE&#44; agrupadas seg&#250;n el proveedor y la modalidad de PNE&#44; solo virtual o adem&#225;s presencial&#44; se ilustra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46; El n&#250;mero de primeras visitas procedentes de los centros de atenci&#243;n primaria donde se ha implantado la consultor&#237;a de nefrolog&#237;a presencial desciende a partir de la fecha de implantaci&#243;n de la modalidad presencial mientras que el n&#250;mero de primeras visitas procedentes de los centros con consultor&#237;a de nefrolog&#237;a solo virtual se mantiene al mismo nivel de la curva de evoluci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> refleja el impacto del PNE en la relaci&#243;n entre los niveles asistenciales&#46; El &#237;ndice de derivaci&#243;n efectivo calculado entre el n&#250;mero de primeras visitas de nefrolog&#237;a y la estimaci&#243;n de ERC en la poblaci&#243;n atendida en la atenci&#243;n primaria desciende sensiblemente en los centros con PNE de consultor&#237;a presencial&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo es el primer estudio en nuestro pa&#237;s sobre el impacto de la nefrolog&#237;a extrahospitalaria seg&#250;n la presencia virtual o presencial del nefr&#243;logo en los Centros de Atenci&#243;n Primaria y su repercusi&#243;n en las derivaciones a la atenci&#243;n hospitalaria especializada de nefrolog&#237;a&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2006 iniciamos un PNE en uno de los tres centros del CAPSBE&#44; constituido por el ICS y el Hospital Cl&#237;nic de Barcelona&#46; M&#225;s adelante lo ampliamos a los dos centros de primaria restantes del CAPSBE y en 2010 lo hab&#237;amos ampliado a ocho ABS m&#225;s gestionadas por el ICS&#46; El PNE ofrec&#237;a un nefr&#243;logo de referencia&#44; consultor&#237;a de casos cl&#237;nicos y sesiones de formaci&#243;n continuada&#46; La consultor&#237;a se organiz&#243; a trav&#233;s del nefr&#243;logo de referencia v&#237;a correo electr&#243;nico y de forma presencial con el desplazamiento del nefr&#243;logo al centro de atenci&#243;n primaria&#46; En el resto de ABS del AIS-BE solo se ha mantenido consultor&#237;a virtual a trav&#233;s del correo electr&#243;nico&#46; La idoneidad de la derivaci&#243;n a nefrolog&#237;a desde la atenci&#243;n primaria se ha evaluado por un nefr&#243;logo&#44; sin actividad de consultor&#237;a extrahospitalaria&#44; en la totalidad del territorio AIS-BE&#44; e&#44; independientemente de que el nefr&#243;logo de referencia para el CAP fuera solo virtual o adem&#225;s presencial&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2015 en l&#237;nea con la estrategia complementaria a la alta complejidad de nuestro hospital terciario&#44; en cuanto el desarrollo de pol&#237;ticas de salud en la atenci&#243;n a la cronicidad&#44; se ha considerado ampliar el PNE a todo el territorio del AIS-BE m&#225;s all&#225; de la limitaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Reforma de la Atenci&#243;n Especializada&#187;</span> respecto la consideraci&#243;n de la especialidad de nefrolog&#237;a&#44; como &#250;nicamente <span class="elsevierStyleItalic">&#171;especialidad hospitalaria&#187;</span>&#46; En el marco establecido de un modelo organizativo basado&#44; entre otros axiomas&#44; en la toma de decisiones desde el conocimiento cl&#237;nico y el uso de herramientas de sistemas de informaci&#243;n a fin de la coordinaci&#243;n entre los diferentes niveles asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; hemos analizado el impacto del PNE&#44; en cuanto al control de la demanda de derivaci&#243;n al servicio de nefrolog&#237;a a lo largo del periodo 2004-2014 a fin de valorar c&#243;mo se ampliaba el PNE en la totalidad de las ABS de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice de derivaci&#243;n elaborado entre el n&#250;mero de primeras visitas y la poblaci&#243;n atendida estimada con ERC se ha mantenido a&#250;n con poblaci&#243;n m&#225;s envejecida&#44; y&#44; en consecuencia mayor cronicidad&#44; lo que sugiere mejor resoluci&#243;n de la atenci&#243;n primaria en el periodo analizado&#46; El descenso del &#237;ndice de derivaci&#243;n ha sido mayor en las ABS con un PNE implantado con consultor&#237;a presencial adem&#225;s de la consultor&#237;a virtual&#46; La mejora mayor&#44; con un descenso del &#237;ndice de derivaci&#243;n por encima del 44&#37; en las ABS 2A&#44; 2B&#44; 2D y 3B&#44; coincide plenamente con la implantaci&#243;n de la consultor&#237;a de nefrolog&#237;a presencial en el periodo analizado&#46; Esto es la colaboraci&#243;n entre la atenci&#243;n primaria y la especializada viene favorecida por el contacto m&#225;s cercano entre ambos niveles asistenciales&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio tiene algunas limitaciones&#46; En primer lugar&#44; las caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas de la poblaci&#243;n asignada pueden contribuir a diferencias de la demanda en las diferentes ABS&#46; La ERC puede acceder en diferente fase de evoluci&#243;n a la atenci&#243;n del sistema p&#250;blico y por tanto el ritmo de derivaci&#243;n a la atenci&#243;n especializada es heterog&#233;neo&#46; Adem&#225;s&#44; la complejidad de la provisi&#243;n de servicios y de la gesti&#243;n de los procesos dentro del territorio AIS-BE podr&#237;a no ser ajena a la derivaci&#243;n a nefrolog&#237;a&#46; En segundo lugar&#44; el &#237;ndice de derivaci&#243;n a nefrolog&#237;a registra las visitas efectuadas&#44; pero desconocemos las solicitudes de derivaci&#243;n desde la atenci&#243;n primaria que son rechazadas&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al prolongarse las expectativas de vida de la poblaci&#243;n general&#44; y&#44; tambi&#233;n las de los pacientes con ERC avanzada&#44; aumentan los cuidados orientados a garantizar la calidad de vida&#46; Un valor relativo y cambiante dependiendo de la enfermedad de base &#40;v&#46;g&#46; diabetes mellitus&#41;&#44; los aspectos personales &#40;educaci&#243;n&#41;&#44; los aspectos psicosociales &#40;integraci&#243;n familiar&#41;&#44; la adaptaci&#243;n al medio &#40;integraci&#243;n social&#41;&#44; y&#44; los avances terape&#250;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;v&#46;g&#46; f&#225;rmacos estimuladores de la eritropoyesis&#41;&#46; La continuidad de la atenci&#243;n promueve una relaci&#243;n m&#225;s eficaz y de confianza entre pacientes y profesionales&#44; ayuda a una mejor comprensi&#243;n de los problemas de salud y una mayor adherencia al curso del tratamiento prescrito&#46; Estos beneficios se perciben mayormente en aquellos pacientes que necesitan visitar al m&#233;dico de atenci&#243;n primaria con frecuencia&#46; As&#237;&#44; se ha reportado recientemente que los pacientes con alta continuidad de la atenci&#243;n en el primer nivel asistencial&#44; m&#225;s de 18 visitas durante el periodo del estudio de dos a&#241;os &#40;2011-2013&#41;&#44; experimentaron 12&#44;49&#37; menos de estancias hospitalarias que los pacientes con menor continuidad de la atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje en t&#233;rminos de salud del envejecimiento de la poblaci&#243;n&#44; la cronicidad y la mortalidad asociada implica una cooperaci&#243;n entre los diferentes niveles asistenciales y la superaci&#243;n de la brecha entre la atenci&#243;n primaria y la especializada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> a fin de la eficiencia&#44; la efectividad y la justicia en el uso de los recursos en salud&#46; La nefrolog&#237;a extrahospitalaria implica el <span class="elsevierStyleItalic">&#171;continuum&#187;</span> asistencial del paciente cr&#243;nico renal&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PNE&#44; en particular los que favorecen la implicaci&#243;n presencial del especialista en el equipo asistencial&#44; en l&#237;nea con el <span class="elsevierStyleItalic">&#171;hospital abierto&#44; sin paredes</span>&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> superan con precocidad y contenci&#243;n la brecha entre la atenci&#243;n primaria y la hospitalaria a fin de dar respuesta a la cronicidad&#44; el envejecimiento y la dependencia&#46; Los estudios basados en los indicadores evolutivos de la ERC&#44; porcentaje de hospitalizaciones etc&#46;&#46;&#46; aportar&#225;n m&#225;s conocimiento al impacto cl&#237;nico de la nefrolog&#237;a extrahospitalaria&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n de adultos &#62; 64 a&#241;os</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Programa Nefrolog&#237;a extra hospitalaria</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#193;rea B&#225;sica de Salud</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n atendida &#62; 18 a&#241;os</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n atendida &#62; 70 a&#241;os</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estimaci&#243;n ERC <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a> &#40;21&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">as</span> visitas nefrolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;ndice 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">as</span> visitas &#8240;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estimaci&#243;n ERC <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a> &#40;33&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">as</span> visitas nefrolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;ndice 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">as</span> visitas &#8240;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Consultor&#237;a nefrolog&#237;a virtual y presencial</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2E</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">19&#46;289&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">12&#46;695&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;328&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2B<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3B</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64&#46;503&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#46;739&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#46;075&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;080&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">15&#44;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">60&#46;998&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">12&#46;993&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">15&#46;059&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;075&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4B<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5B</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">54&#46;964&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#46;707&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">15&#46;798&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;324&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">12&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">53&#46;768&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">11&#46;453&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">16&#46;665&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;616&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Consultor&#237;a nefrolog&#237;a virtual</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3G<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3H</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original breve
La contribución de la nefrología extrahospitalaria al control de la demanda: análisis del Área Integral de Salud Barcelona Esquerra (AISBE)
The contribution of outpatient nephrology to the control of demand: Analysis of the comprehensive Health Area of Barcelona Esquerra (AISBE)
Pilar Arrizabalagaa,
Autor para correspondencia
parriza@clinic.ub.es

Autor para correspondencia.
, Mónica Gómezb, Ignacio Menachoc,d, Lidia Pallisac,e, Vanesa Jorgec,f, Esteban Pocha
a Servicio de Nefrología y Trasplante Renal, Instituto Clínico de Nefrología-Urología, Barcelona, España
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c Consorcio de Atención Primaria de Salud de Barcelona Esquerra, Barcelona, España
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La detecci&#243;n se realizar&#225; mediante la estimaci&#243;n del filtrado glomerular por f&#243;rmulas derivadas de la creatinina y determinaci&#243;n del cociente alb&#250;mina&#47;creatinina en una muestra de orina de primera hora de la ma&#241;ana&#46; La prevenci&#243;n incluye el control de la presi&#243;n arterial&#44; la optimizaci&#243;n del control gluc&#233;mico en diab&#233;ticos&#44; evitar el tabaquismo y obesidad&#44; as&#237; como el control de la dislipemia y otros factores de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La detecci&#243;n y la confirmaci&#243;n de la existencia de ERC requieren un seguimiento por el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria y el especialista en nefrolog&#237;a cuando sea necesario&#46; En la &#250;ltima d&#233;cada se ha llegado a una estrecha colaboraci&#243;n y coordinaci&#243;n entre la nefrolog&#237;a y la atenci&#243;n primaria que se ha concretado en documentos de consenso entre las principales sociedades cient&#237;ficas involucradas en la atenci&#243;n al paciente renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#44; pero se conoce menos del impacto real sobre la atenci&#243;n a la salud renal&#46; A la incertidumbre no es ajeno el hecho de que la nefrolog&#237;a se definiera originalmente como una <span class="elsevierStyleItalic">&#171;especialidad necesariamente hospitalaria&#187;&#46;</span></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos evaluado la eficiencia de un programa de nefrolog&#237;a extrahospitalaria &#40;PNE&#41; implantado progresivamente a lo largo de 10 a&#241;os respecto al control de la demanda de la atenci&#243;n a la ERC en el &#193;rea Integral de Salud Barcelona Esquerra&#46; Hemos comparado las derivaciones a nefrolog&#237;a en el cuarto a&#241;o de la implantaci&#243;n&#44; 2010&#44; y al final de los 4 a&#241;os siguientes&#44; 2014&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#193;reas Integrales de Salud &#40;AIS&#41; son un proyecto del Consorcio Sanitario de Barcelona y de los proveedores de los servicios de salud con la misi&#243;n de mejorar la asistencia sanitaria en la ciudad de Barcelona a trav&#233;s de la coordinaci&#243;n efectiva de los proveedores y de los profesionales del territorio&#46; Existen cuatro AIS&#58; Norte&#44; &#171;Esquerra&#187;&#44; Derecha y Litoral&#46; Nuestra experiencia se enmarca en el &#225;mbito territorial del &#193;rea Integral de Salud Barcelona Esquerra&#46; Incluye una poblaci&#243;n de 524&#46;395 habitantes&#44; el 35&#37; de la poblaci&#243;n de Barcelona y 7&#37; de la poblaci&#243;n de Catalu&#241;a&#44; para la que el Servicio de Nefrolog&#237;a y Trasplante Renal del Hospital Cl&#237;nic es referencia &#250;nica en la especialidad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">&#193;rea Integral de Salud Barcelona Esquerra</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los proveedores de servicios de atenci&#243;n primaria en las 19 &#193;reas B&#225;sicas de Salud &#40;ABS&#41; que integran el AIS-BE son el Consorcio de Atenci&#243;n Primaria de Salud de Barcelona Esquerra &#40;CAPSBE&#41;&#44; constituido por el Instituto Catal&#225;n de la Salud y el Hospital Cl&#237;nic de Barcelona&#44; para la atenci&#243;n de 3 ABS &#40;4-C&#44; 2-E y 2-C&#41;&#59; el Instituto Catal&#225;n de la Salud &#40;ICS&#41; para 13 ABS &#40;2-A&#44; 2-B&#44; 2-D&#44; 3-B&#44; 4-A&#44; 4-B&#44; 5-A&#44; 5-B&#44; 3-C&#44; 3-D&#44; 3-E&#44; 3-G&#44; 3-H&#41;&#46; Las 3 ABS &#40;5-C&#44; 5-D&#44; 3-A&#41; se gestionan como Entidades de Base Asociativa entre los propios profesionales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n asignada se ha obtenido del registro central de personas aseguradas&#44; un fichero automatizado del Servicio Catal&#225;n de la Salud &#40;CatSalut&#41; para la gesti&#243;n de la tarjeta sanitaria individual que permite la identificaci&#243;n &#250;nica de los asegurados del CatSalut&#44; mediante el c&#243;digo de identificaci&#243;n personal&#44; su localizaci&#243;n por &#225;reas b&#225;sicas de salud y la asignaci&#243;n de la unidad proveedora de atenci&#243;n primaria&#46; La poblaci&#243;n adulta de 450&#46;027 en 2006<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha descendido hasta 438&#46;782 en 2014&#46; Sin embargo&#44; el n&#250;mero de habitantes con 65 a&#241;os o m&#225;s ha aumentado de 107&#46;025 a 113&#46;461 y en consecuencia la estimaci&#243;n de ERC en la poblaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n atendida en la atenci&#243;n primaria es la poblaci&#243;n asignada a un Equipo de Asistencia Primaria &#40;EAP&#41; que ha sido finalmente atendida por ese EAP durante un periodo acotado&#44; normalmente un a&#241;o&#46; Se ha obtenido directamente de los diferentes proveedores implicados&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Programa de Nefrolog&#237;a extrahospitalaria</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PNE a fin de dar soporte a los m&#233;dicos de primaria del territorio de referencia se ha desarrollado en tres fases&#58;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase I&#58; an&#225;lisis de la organizaci&#243;n asistencial en el AIS-BE en el a&#241;o 2005&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase II&#58; implantaci&#243;n del PNE en las ABS del CAPSBE&#58; 4-C &#40;EAP Les Corts&#41; en 2006&#44; 2-C &#40;EAP Borrell&#41; y 2-E &#40;EAP Casanova&#41; en 2007&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase III&#58; ampliaci&#243;n del PNE a 8 ABS del ICS&#58; 2-A&#44; 2-B&#44; 2-D&#44; 3-B en 2008&#44; y&#44; 4-A&#44; 4-B&#44; 5-A y 5-B en 2010&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PNE ofrec&#237;a la referencia de un nefr&#243;logo para consultor&#237;a r&#225;pida de casos cl&#237;nicos por correo electr&#243;nico corporativo&#44; y&#44; de forma presencial para consultor&#237;a de casos particulares&#44; a criterio del m&#233;dico de primaria&#46; El desplazamiento del nefr&#243;logo al centro de atenci&#243;n primaria &#40;CAP&#41; en una sesi&#243;n de 1-2 h cl&#237;nica-docente fue mensual en la Fase II y bimensual en la Fase III&#46; En las ABS con consultor&#237;a de nefrolog&#237;a virtual y presencial se hicieron adem&#225;s sesiones de formaci&#243;n continuada en nefrolog&#237;a cada 4 meses&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las 8 ABS restantes del AIS-BE la consultor&#237;a de nefrolog&#237;a fue solo virtual a trav&#233;s del correo electr&#243;nico&#44; sin desplazamiento del nefr&#243;logo al CAP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nefr&#243;logo consultor en su desplazamiento presencial al CAP ha difundido en 2008 la <span class="elsevierStyleItalic">&#171;V&#237;a Cl&#237;nica de Nefrolog&#237;a&#187;</span> elaborada para el manejo conjunto de la ERC&#44; nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; poliquistosis renal en la atenci&#243;n primaria y en la atenci&#243;n especializada&#46; Adem&#225;s <span class="elsevierStyleItalic">&#171;los criterios de derivaci&#243;n a nefrolog&#237;a&#187;</span> en funci&#243;n de la edad&#44; sexo&#44; nivel de creatinina s&#233;rica y FG &#60; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o &#60; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En 2010<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha difundido el <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Documento de consenso SEN-SEMFYC&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> que contiene los criterios de derivaci&#243;n desde la atenci&#243;n primaria a la especializada y un conjunto de recomendaciones sobre la atenci&#243;n del paciente renal en el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria&#46; En 2012 se ha difundido el <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Document de consens SCN-CAMFiC-SCHTA-ACI-ACD&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en colaboraci&#243;n con el Departament de Salut de la Generalitat Catalunya en la misma l&#237;nea&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 2007 se ha hecho una Jornada de formaci&#243;n de nefrolog&#237;a dirigida a la atenci&#243;n primaria del AIS-BE&#44; que ha llegado a la decimosegunda edici&#243;n en 2018&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Enfermedad renal cr&#243;nica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fin de estimar la ERC hemos aplicado el estudio EPIRCE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> en poblaci&#243;n asignada entre 2004 y 2014 y el estudio EROCAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> en poblaci&#243;n atendida registrada y disponible de forma generalizada a partir de 2010&#46; Antes de esa fecha la heterogeneidad del registro entre los proveedores no ha permitido una aplicaci&#243;n rigurosa&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos recogido el n&#250;mero y la edad de los pacientes atendidos como primera visita en nefrolog&#237;a derivados desde las ABS del AIS-BE entre 2004 y 2014&#46; El motivo de la derivaci&#243;n efectiva a la atenci&#243;n nefrol&#243;gica se ha registrado desde 2008&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La solicitud de derivaci&#243;n a nefrolog&#237;a desde la atenci&#243;n primaria se eval&#250;a independientemente de que el CAP disponga de consultor&#237;a de nefrolog&#237;a solo virtual o consultor&#237;a de nefrolog&#237;a virtual y presencial&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos establecido un &#237;ndice de derivaci&#243;n &#40;ID&#41; entre el n&#250;mero de primeras visitas atendidas en nefrolog&#237;a y la ERC estimada en la poblaci&#243;n atendida en las ABS seg&#250;n la f&#243;rmula&#58;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#250;mero de pacientes de primera visita en nefrolog&#237;a x 1000 &#47; N&#250;mero de pacientes atendidos en atenci&#243;n primaria estimados con ERC</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos comparado el ID&#44; expresado como fracci&#243;n de 1000&#44; entre el n&#250;mero de 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">as</span> visitas y la ERC estimada en poblaci&#243;n atendida en las ABS agrupadas seg&#250;n la implantaci&#243;n del PNE con consultor&#237;a presencial o solo virtual a fin de valorar el impacto del PNE durante el periodo 2004-2014&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de edad de los pacientes de primeras visitas en nefrolog&#237;a ha sido de 74 a&#241;os entre los a&#241;os 2004 y 2009 y de 70 a&#241;os entre los a&#241;os 2010 y 2014&#46; La mediana de edad ha reflejado el mismo descenso de 5 a&#241;os&#44; 79 y 74 a&#241;os&#44; entre ambos periodos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El motivo de la primera visita en nefrolog&#237;a fue insuficiencia renal&#44; FG estimado &#60; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; en el 72&#37; de las primeras visitas atendidas derivadas desde la atenci&#243;n primaria del territorio AIS-BE&#46; El 19&#37; de los pacientes fue atendido por proteinuria &#62; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d con funci&#243;n renal normal y el 9&#37; restante fueron pacientes visitados en nefrolog&#237;a por otra alteraci&#243;n renal&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las primeras visitas atendidas en nefrolog&#237;a durante el periodo 2004-2014 derivadas desde la atenci&#243;n primaria del territorio AIS-BE&#44; agrupadas seg&#250;n el proveedor y la modalidad de PNE&#44; solo virtual o adem&#225;s presencial&#44; se ilustra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46; El n&#250;mero de primeras visitas procedentes de los centros de atenci&#243;n primaria donde se ha implantado la consultor&#237;a de nefrolog&#237;a presencial desciende a partir de la fecha de implantaci&#243;n de la modalidad presencial mientras que el n&#250;mero de primeras visitas procedentes de los centros con consultor&#237;a de nefrolog&#237;a solo virtual se mantiene al mismo nivel de la curva de evoluci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> refleja el impacto del PNE en la relaci&#243;n entre los niveles asistenciales&#46; El &#237;ndice de derivaci&#243;n efectivo calculado entre el n&#250;mero de primeras visitas de nefrolog&#237;a y la estimaci&#243;n de ERC en la poblaci&#243;n atendida en la atenci&#243;n primaria desciende sensiblemente en los centros con PNE de consultor&#237;a presencial&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo es el primer estudio en nuestro pa&#237;s sobre el impacto de la nefrolog&#237;a extrahospitalaria seg&#250;n la presencia virtual o presencial del nefr&#243;logo en los Centros de Atenci&#243;n Primaria y su repercusi&#243;n en las derivaciones a la atenci&#243;n hospitalaria especializada de nefrolog&#237;a&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2006 iniciamos un PNE en uno de los tres centros del CAPSBE&#44; constituido por el ICS y el Hospital Cl&#237;nic de Barcelona&#46; M&#225;s adelante lo ampliamos a los dos centros de primaria restantes del CAPSBE y en 2010 lo hab&#237;amos ampliado a ocho ABS m&#225;s gestionadas por el ICS&#46; El PNE ofrec&#237;a un nefr&#243;logo de referencia&#44; consultor&#237;a de casos cl&#237;nicos y sesiones de formaci&#243;n continuada&#46; La consultor&#237;a se organiz&#243; a trav&#233;s del nefr&#243;logo de referencia v&#237;a correo electr&#243;nico y de forma presencial con el desplazamiento del nefr&#243;logo al centro de atenci&#243;n primaria&#46; En el resto de ABS del AIS-BE solo se ha mantenido consultor&#237;a virtual a trav&#233;s del correo electr&#243;nico&#46; La idoneidad de la derivaci&#243;n a nefrolog&#237;a desde la atenci&#243;n primaria se ha evaluado por un nefr&#243;logo&#44; sin actividad de consultor&#237;a extrahospitalaria&#44; en la totalidad del territorio AIS-BE&#44; e&#44; independientemente de que el nefr&#243;logo de referencia para el CAP fuera solo virtual o adem&#225;s presencial&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2015 en l&#237;nea con la estrategia complementaria a la alta complejidad de nuestro hospital terciario&#44; en cuanto el desarrollo de pol&#237;ticas de salud en la atenci&#243;n a la cronicidad&#44; se ha considerado ampliar el PNE a todo el territorio del AIS-BE m&#225;s all&#225; de la limitaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Reforma de la Atenci&#243;n Especializada&#187;</span> respecto la consideraci&#243;n de la especialidad de nefrolog&#237;a&#44; como &#250;nicamente <span class="elsevierStyleItalic">&#171;especialidad hospitalaria&#187;</span>&#46; En el marco establecido de un modelo organizativo basado&#44; entre otros axiomas&#44; en la toma de decisiones desde el conocimiento cl&#237;nico y el uso de herramientas de sistemas de informaci&#243;n a fin de la coordinaci&#243;n entre los diferentes niveles asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; hemos analizado el impacto del PNE&#44; en cuanto al control de la demanda de derivaci&#243;n al servicio de nefrolog&#237;a a lo largo del periodo 2004-2014 a fin de valorar c&#243;mo se ampliaba el PNE en la totalidad de las ABS de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice de derivaci&#243;n elaborado entre el n&#250;mero de primeras visitas y la poblaci&#243;n atendida estimada con ERC se ha mantenido a&#250;n con poblaci&#243;n m&#225;s envejecida&#44; y&#44; en consecuencia mayor cronicidad&#44; lo que sugiere mejor resoluci&#243;n de la atenci&#243;n primaria en el periodo analizado&#46; El descenso del &#237;ndice de derivaci&#243;n ha sido mayor en las ABS con un PNE implantado con consultor&#237;a presencial adem&#225;s de la consultor&#237;a virtual&#46; La mejora mayor&#44; con un descenso del &#237;ndice de derivaci&#243;n por encima del 44&#37; en las ABS 2A&#44; 2B&#44; 2D y 3B&#44; coincide plenamente con la implantaci&#243;n de la consultor&#237;a de nefrolog&#237;a presencial en el periodo analizado&#46; Esto es la colaboraci&#243;n entre la atenci&#243;n primaria y la especializada viene favorecida por el contacto m&#225;s cercano entre ambos niveles asistenciales&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio tiene algunas limitaciones&#46; En primer lugar&#44; las caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas de la poblaci&#243;n asignada pueden contribuir a diferencias de la demanda en las diferentes ABS&#46; La ERC puede acceder en diferente fase de evoluci&#243;n a la atenci&#243;n del sistema p&#250;blico y por tanto el ritmo de derivaci&#243;n a la atenci&#243;n especializada es heterog&#233;neo&#46; Adem&#225;s&#44; la complejidad de la provisi&#243;n de servicios y de la gesti&#243;n de los procesos dentro del territorio AIS-BE podr&#237;a no ser ajena a la derivaci&#243;n a nefrolog&#237;a&#46; En segundo lugar&#44; el &#237;ndice de derivaci&#243;n a nefrolog&#237;a registra las visitas efectuadas&#44; pero desconocemos las solicitudes de derivaci&#243;n desde la atenci&#243;n primaria que son rechazadas&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al prolongarse las expectativas de vida de la poblaci&#243;n general&#44; y&#44; tambi&#233;n las de los pacientes con ERC avanzada&#44; aumentan los cuidados orientados a garantizar la calidad de vida&#46; Un valor relativo y cambiante dependiendo de la enfermedad de base &#40;v&#46;g&#46; diabetes mellitus&#41;&#44; los aspectos personales &#40;educaci&#243;n&#41;&#44; los aspectos psicosociales &#40;integraci&#243;n familiar&#41;&#44; la adaptaci&#243;n al medio &#40;integraci&#243;n social&#41;&#44; y&#44; los avances terape&#250;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;v&#46;g&#46; f&#225;rmacos estimuladores de la eritropoyesis&#41;&#46; La continuidad de la atenci&#243;n promueve una relaci&#243;n m&#225;s eficaz y de confianza entre pacientes y profesionales&#44; ayuda a una mejor comprensi&#243;n de los problemas de salud y una mayor adherencia al curso del tratamiento prescrito&#46; Estos beneficios se perciben mayormente en aquellos pacientes que necesitan visitar al m&#233;dico de atenci&#243;n primaria con frecuencia&#46; As&#237;&#44; se ha reportado recientemente que los pacientes con alta continuidad de la atenci&#243;n en el primer nivel asistencial&#44; m&#225;s de 18 visitas durante el periodo del estudio de dos a&#241;os &#40;2011-2013&#41;&#44; experimentaron 12&#44;49&#37; menos de estancias hospitalarias que los pacientes con menor continuidad de la atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje en t&#233;rminos de salud del envejecimiento de la poblaci&#243;n&#44; la cronicidad y la mortalidad asociada implica una cooperaci&#243;n entre los diferentes niveles asistenciales y la superaci&#243;n de la brecha entre la atenci&#243;n primaria y la especializada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> a fin de la eficiencia&#44; la efectividad y la justicia en el uso de los recursos en salud&#46; La nefrolog&#237;a extrahospitalaria implica el <span class="elsevierStyleItalic">&#171;continuum&#187;</span> asistencial del paciente cr&#243;nico renal&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PNE&#44; en particular los que favorecen la implicaci&#243;n presencial del especialista en el equipo asistencial&#44; en l&#237;nea con el <span class="elsevierStyleItalic">&#171;hospital abierto&#44; sin paredes</span>&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> superan con precocidad y contenci&#243;n la brecha entre la atenci&#243;n primaria y la hospitalaria a fin de dar respuesta a la cronicidad&#44; el envejecimiento y la dependencia&#46; Los estudios basados en los indicadores evolutivos de la ERC&#44; porcentaje de hospitalizaciones etc&#46;&#46;&#46; aportar&#225;n m&#225;s conocimiento al impacto cl&#237;nico de la nefrolog&#237;a extrahospitalaria&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n total</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n de adultos &#62; 20 a&#241;os</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n de adultos &#62; 64 a&#241;os</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estimaci&#243;n ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a> &#40;6&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estimaci&#243;n ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a> &#40;21&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">113&#46;477&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Programa Nefrolog&#237;a extra hospitalaria</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#193;rea B&#225;sica de Salud</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n atendida &#62; 18 a&#241;os</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n atendida &#62; 70 a&#241;os</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estimaci&#243;n ERC <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a> &#40;21&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">as</span> visitas nefrolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;ndice 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">as</span> visitas &#8240;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estimaci&#243;n ERC <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a> &#40;33&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">as</span> visitas nefrolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;ndice 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">as</span> visitas &#8240;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consultor&#237;a nefrolog&#237;a virtual y presencial</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2E</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">19&#46;289&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">15&#46;809&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;328&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2B<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3B</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">64&#46;503&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#46;739&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">15&#46;075&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;080&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">15&#44;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">60&#46;998&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">12&#46;993&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4B<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5B</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54&#46;964&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#46;707&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#46;798&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46;324&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">53&#46;768&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#46;453&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">104&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#46;665&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46;616&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consultor&#237;a nefrolog&#237;a virtual</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3G<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3H</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">87&#46;235&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#46;581&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">147&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#46;642&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46;282&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">82&#46;387&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#46;548&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">159&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#46;190&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46;467&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3A</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 3 5 8
2024 Octubre 46 44 90
2024 Septiembre 63 36 99
2024 Agosto 86 42 128
2024 Julio 50 24 74
2024 Junio 80 41 121
2024 Mayo 93 27 120
2024 Abril 63 45 108
2024 Marzo 63 26 89
2024 Febrero 55 38 93
2024 Enero 66 30 96
2023 Diciembre 57 23 80
2023 Noviembre 96 43 139
2023 Octubre 70 40 110
2023 Septiembre 87 23 110
2023 Agosto 65 25 90
2023 Julio 69 45 114
2023 Junio 46 34 80
2023 Mayo 59 46 105
2023 Abril 49 27 76
2023 Marzo 51 30 81
2023 Febrero 49 25 74
2023 Enero 59 42 101
2022 Diciembre 65 36 101
2022 Noviembre 59 41 100
2022 Octubre 69 51 120
2022 Septiembre 50 51 101
2022 Agosto 48 49 97
2022 Julio 57 54 111
2022 Junio 46 61 107
2022 Mayo 63 42 105
2022 Abril 65 59 124
2022 Marzo 69 67 136
2022 Febrero 91 52 143
2022 Enero 55 41 96
2021 Diciembre 55 51 106
2021 Noviembre 41 40 81
2021 Octubre 97 41 138
2021 Septiembre 62 42 104
2021 Agosto 73 41 114
2021 Julio 43 49 92
2021 Junio 36 37 73
2021 Mayo 53 64 117
2021 Abril 114 86 200
2021 Marzo 77 50 127
2021 Febrero 63 40 103
2021 Enero 66 27 93
2020 Diciembre 48 21 69
2020 Noviembre 37 16 53
2020 Octubre 38 28 66
2020 Septiembre 40 31 71
2020 Agosto 79 32 111
2020 Julio 35 18 53
2020 Junio 44 36 80
2020 Mayo 31 12 43
2020 Abril 49 20 69
2020 Marzo 35 13 48
2020 Febrero 48 28 76
2020 Enero 66 24 90
2019 Diciembre 49 23 72
2019 Noviembre 56 19 75
2019 Octubre 44 24 68
2019 Septiembre 46 25 71
2019 Agosto 44 20 64
2019 Julio 44 31 75
2019 Junio 92 38 130
2019 Mayo 63 40 103
2019 Abril 156 93 249
2019 Marzo 109 64 173
2019 Febrero 39 31 70
2019 Enero 41 25 66
2018 Diciembre 96 53 149
2018 Noviembre 85 22 107
2018 Octubre 58 8 66
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