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y es en esas ocasiones cuando se recurre a punciones en &#225;rea&#46; La t&#233;cnica de punci&#243;n en ojal o m&#225;s conocida como <span class="elsevierStyleItalic">buttonhole</span> &#40;BH&#41;&#44; es una alternativa a estas punciones&#46; Dicha t&#233;cnica fue descrita en 1972 por el Dr&#46; Twardowski y consiste en la canalizaci&#243;n de la vena arterializada mediante unas agujas romas&#44; con el mismo &#225;ngulo&#44; en el mismo punto&#44; a trav&#233;s de un t&#250;nel constante preformado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Una vez finalizada la di&#225;lisis&#44; tras la hemostasia correspondiente&#44; queda una costra en la zona de punci&#243;n que deber&#225; ser convenientemente retirada en la siguiente sesi&#243;n de HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Diversos estudios han demostrado que puede mejorar los tiempos de coagulaci&#243;n&#44; que puede asociarse a una menor sensaci&#243;n de dolor y que adem&#225;s puede ayudar a preservar el acceso vascular frente a otras t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;8</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante otros estudios han evidenciado una mayor tasa de infecciones&#44; por lo que su aceptaci&#243;n de forma generalizada ha sido limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a>&#46; Su aplicaci&#243;n en algunos pa&#237;ses est&#225; ampliamente instaurada&#44; sobre todo en algunos pa&#237;ses del norte de Europa y en EE&#46;&#160;UU&#46;&#44; pero no en Espa&#241;a&#44; donde son muy pocos centros los que la aplican&#46; Hasta nuestro conocimiento el nuestro es el primer centro que lo aplica de forma regular en la Comunidad de Madrid&#46; Presentamos nuestra experiencia de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os tras su instauraci&#243;n y su mantenimiento posterior&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 2012 hasta diciembre de 2015 se ha revisado a todos los pacientes que han iniciado la t&#233;cnica de BH en nuestro centro&#46; Fue realizado un estudio retrospectivo con el objetivo de analizar las caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; su evoluci&#243;n&#44; los esperables beneficios de la t&#233;cnica y los posibles inconvenientes de su implantaci&#243;n&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusi&#243;n para la realizaci&#243;n de BH fueron ser mayor de 18 a&#241;os y presentar alguna de las siguientes condiciones&#58; pacientes con posibilidad de HD domiciliaria&#44; pacientes con f&#237;stulas arteriovenosas aut&#243;logas &#40;FAV&#41; de dif&#237;cil punci&#243;n o con multipunciones fallidas o pacientes con dolor importante o miedo incorregible durante la punci&#243;n de la FAV&#46; Adem&#225;s&#44; la petici&#243;n de un paciente por inter&#233;s en la t&#233;cnica tambi&#233;n era considerada para su inclusi&#243;n&#44; si no exist&#237;an contraindicaciones&#46; Todos los pacientes fueron verbalmente informados y se les facilit&#243; la informaci&#243;n escrita adicional si era solicitada&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de exclusi&#243;n fueron ser portador de una pr&#243;tesis como acceso vascular o que el paciente no fuese capaz de la autopunci&#243;n en caso de ausentarse por periodos prolongados de la unidad&#44; ya que podr&#237;a implicar que fuera atendido en otro centro no familiarizado con la t&#233;cnica de BH&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">M&#233;todo de realizaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">buttonhole</span></span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de BH o t&#233;cnica del ojal consiste en la creaci&#243;n de un t&#250;nel subcut&#225;neo como acceso permanente e invariable a la FAV&#44; a trav&#233;s del cual se puncionar&#225; con aguja roma&#44; una vez est&#233; formado&#46; La primera punci&#243;n ha de realizarse con aguja convencional&#46; Se elige una zona&#44; con la consideraci&#243;n de que la separaci&#243;n de las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>zonas de punci&#243;n debe ser de al menos 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; evitando zonas aneurism&#225;ticas&#46; Una vez finalizada esta primera sesi&#243;n de HD se extraen ambas agujas&#44; y se deja coagular sin ning&#250;n tipo de ap&#243;sito hemost&#225;tico&#46; Tras la correcta coagulaci&#243;n de la zona&#44; esta se desinfecta con clorhexidina acuosa&#46; Tras dejar unos minutos para que tenga efecto antis&#233;ptico se aplica un dispositivo de policarbonato&#44; de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud&#44; en la zona de punci&#243;n&#44; semejante a una chincheta&#44; para la estabilizaci&#243;n del t&#250;nel &#40;Bio-hole &#174; Nipro Corp&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">bio-hole</span> de estabilizaci&#243;n se colocar&#225; con t&#233;cnica est&#233;ril y se dejar&#225; implantado hasta la siguiente sesi&#243;n&#44; cubierto con ap&#243;sito transparente&#46; En la siguiente sesi&#243;n se retira el ap&#243;sito transparente sin retirar el <span class="elsevierStyleItalic">bio-hole</span>&#44; se procede a la desinfectaci&#243;n con clorhexidina acuosa&#44; previamente a la manipulaci&#243;n y tras ella &#40;doble asepsia&#41;&#46; Tras retirarse el <span class="elsevierStyleItalic">bio-hole</span> con esta t&#233;cnica est&#233;ril y con ayuda de unas pinzas&#44; se canalizar&#225; el acceso vascular con aguja roma&#44; una vez el t&#250;nel queda visible&#46; Se debe aplicar el <span class="elsevierStyleItalic">bio-hole</span> de estabilizaci&#243;n durante 5 o 6 sesiones&#44; siempre con la misma t&#233;cnica y por la misma enfermera&#44; previamente entrenada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">M&#233;todo de manipulaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">buttonhole</span></span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que el t&#250;nel est&#225; estabilizado&#44; se realizar&#225; la punci&#243;n con aguja roma&#46; El primer paso ser&#225; retirar la costra que se forma en el orificio tras la coagulaci&#243;n&#44; con t&#233;cnica limpia&#44; asegurando la desinfecci&#243;n de la zona tanto antes como despu&#233;s de la retirada de la costra &#40;doble asepsia nuevamente&#41;&#46; Despu&#233;s se proceder&#225; a la canalizaci&#243;n con la aguja roma&#44; siguiendo la direcci&#243;n del t&#250;nel preformado&#46; La coagulaci&#243;n debe ser manual&#44; sin aplicaci&#243;n de ning&#250;n tipo de hemost&#225;tico&#44; con el objetivo de minimizar los riesgos de infecci&#243;n y disminuir la posibilidad del taponamiento del t&#250;nel por el hemost&#225;tico&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Organizaci&#243;n del personal de enfermer&#237;a</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creaci&#243;n del BH correspond&#237;a a una &#250;nica enfermera y esta se compromet&#237;a a ajustar su horario hasta la creaci&#243;n correcta del BH&#46; Tras la correcta consecuci&#243;n&#44; el resto del personal&#44; previamente instruido en dicha t&#233;cnica&#44; era informado del trayecto y de las peculiaridades del BH en cuesti&#243;n&#46; A partir de ese momento la punci&#243;n del BH pod&#237;a ser realizada por cualquier miembro del personal de enfermer&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados se expresan en media y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#59; tambi&#233;n se muestran la mediana y el rango cuando son requeridos&#46; Para la comparaci&#243;n de medias&#44; al inicio y al final del estudio&#44; se ha utilizado el test de Student para datos param&#233;tricos&#46; Se ha considerado una p&#160;&#60;&#160;0&#44;05 para ser significativa&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este periodo de tiempo se ha incluido a 22 pacientes&#46; Sus caracter&#237;sticas basales se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Fueron 15 varones y 7 mujeres con una edad media de 62 a&#241;os&#46; Nueve pacientes recib&#237;an antiagregaci&#243;n y 7 estaban anticoagulados con acenocumarol&#46; El tiempo medio en HD al inicio de BH fue de 34 meses &#40;DE&#58; 34&#59; rango&#58; 3-136 meses&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tipos de acceso vascular y la t&#233;cnica de punci&#243;n previa al BH se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; La FAV m&#225;s habitual fue la radiocef&#225;lica izquierda&#44; en 9 pacientes&#44; seguida de la h&#250;mero-cef&#225;lica izquierda en 8 pacientes&#44; las otras FAV fueron&#58; 2 radiocef&#225;licas derechas&#44; 2 h&#250;mero-bas&#237;licas izquierdas y una h&#250;mero-cef&#225;lica derecha&#46; La t&#233;cnica de punci&#243;n previa fue en escalera en 10 casos&#44; en 6 pacientes en &#225;rea y en otros 6 casos una combinaci&#243;n de &#225;rea y escalera&#46; El tiempo medio del acceso vascular en el momento del cambio de t&#233;cnica fue de 41 meses &#40;DE&#58; 55&#59; mediana&#58; 26&#59; rango&#58; 3-252&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Supervivencia del <span class="elsevierStyleItalic">buttonhole</span></span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 22 BH practicados en lal unidad&#44; 12 continuaban funcionantes a fecha de diciembre de 2015&#46; La principal causa de p&#233;rdida del BH fue el trasplante renal&#44; en 6 pacientes&#46; Un caso de p&#233;rdida del BH fue por fallecimiento&#44; debido a una hemorragia cerebral&#44; en una paciente diab&#233;tica con hipertensi&#243;n arterial&#46; En un solo caso fue debida a la trombosis del acceso vascular y en 2 casos hubo que abandonar la t&#233;cnica de BH&#46; En uno de ellos&#44; ante la sospecha de infecci&#243;n del t&#250;nel &#40;pese a cultivo de control negativo&#41;&#44; por tratarse de un paciente con inmunosupresi&#243;n&#44; en el contexto de un trasplante hep&#225;tico funcionante y&#44; en otro&#44; ante la dificultad de punci&#243;n de una FAV h&#250;mero-bas&#237;lica muy profunda en paciente con obesidad importante&#46; Este &#250;ltimo paciente requiri&#243; posteriormente la superficializaci&#243;n de la vena bas&#237;lica&#46; Al finalizar el estudio&#44; el tiempo medio con BH de todos los pacientes fue de 12 meses &#40;DE&#58; 11&#59; mediana&#58; 9&#41;&#46; El tiempo medio del BH de los que mantienen BH a fecha de cierre del estudio fue de 15 meses &#40;DE&#58; 11&#41;&#46; El paciente que lleva m&#225;s tiempo con BH es un paciente que actualmente realiza HD domiciliaria &#40;paciente 1&#41;&#46; Todos los dem&#225;s pacientes se encuentran en programa de HD en hospital&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Infecciones</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos observado ninguna bacteriemia que pudi&#233;semos relacionar con infecci&#243;n del BH en este periodo de seguimiento&#46; En el paciente 4 se evidenci&#243; un episodio de infecci&#243;n del t&#250;nel distal&#44; confirmado mediante cultivo positivo para <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; epidermidis</span>&#44; sin repercusi&#243;n sist&#233;mica&#46; Tras antibioterapia oral y descanso de BH en dicho t&#250;nel&#44; se practic&#243; un nuevo t&#250;nel&#44; que se mantiene funcionante y en t&#233;cnica de BH hasta el momento&#46; El paciente 3 present&#243; un episodio sospechoso de infecci&#243;n por exudado seroso&#58; el cultivo result&#243; negativo y el BH permaneci&#243; en uso&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Hemostasia</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron los tiempos de hemostasia previos a la realizaci&#243;n del BH en todos los pacientes&#44; uno&#44; 6 y 12 meses despu&#233;s de su uso regular&#46; El tiempo medio de hemostasia previo al BH fue de 18&#44;6&#160;min &#40;DE&#58; 8&#41; y el posterior fue de 12&#44;2&#160;min &#40;DE&#58; 3&#41;&#44; con significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0005&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El tiempo de hemostasia a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses fue de 11&#44;2&#160;min&#44; &#40;DE&#58; 2&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16 pacientes&#41; y a los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses fue de 10&#44;9&#160;min&#44; &#40;DE&#58; 4&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9 pacientes&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Autopunci&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al inicio del estudio ning&#250;n paciente realizaba autopunci&#243;n del acceso vascular&#46; Una vez establecido el BH&#44; al finalizar el estudio&#44; 5 pacientes realizaban su autopunci&#243;n de forma habitual&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Control del dolor</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su valoraci&#243;n se realizaron unas encuestas en las que 1 era nada de mejor&#237;a y 10 era mejor&#237;a absoluta en comparaci&#243;n con la punci&#243;n previa a la implantaci&#243;n del BH&#46; La respuesta media a si hab&#237;a mejorado respecto a la t&#233;cnica previa fue de 9&#44;1&#46; La comparaci&#243;n de la percepci&#243;n del dolor previa al BH y tras su implantaci&#243;n &#40;1 m&#225;ximo dolor y 10 nada de dolor&#41; fue respectivamente de 4&#44;7 vs&#46; 8&#44;8 a favor de BH &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;00001&#41;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Otras complicaciones</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 9 ocasiones ha sido necesaria la creaci&#243;n de un nuevo t&#250;nel de BH por disfunci&#243;n del previo&#46; En 2 ocasiones&#44; tras ser atendidos en otros centros&#44; en un caso por traslado voluntario del paciente y en otro por intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; En todos los casos se pudo mantener posteriormente la t&#233;cnica de BH tras la creaci&#243;n de un nuevo t&#250;nel&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios observacionales describen una reducci&#243;n del dolor&#44; un menor n&#250;mero de punciones&#44; menos hematomas y menos formaci&#243;n de aneurismas con la t&#233;cnica del BH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; No obstante&#44; revisiones sistem&#225;ticas centradas en esta t&#233;cnica han puesto de manifiesto que la evidencia actual no sustenta esos resultados y que&#44; adem&#225;s&#44; el riesgo de infecci&#243;n es mayor en los pacientes con BH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;18&#44;19</span></a>&#46; Pese a ello&#44; la t&#233;cnica de BH puede ser una alternativa v&#225;lida en algunas situaciones&#46; Las complicaciones de la punci&#243;n en &#225;rea son bien conocidas y en muchas ocasiones la punci&#243;n en escalera es dif&#237;cil de conseguir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En nuestra experiencia se decidi&#243; la inclusi&#243;n de la t&#233;cnica de BH como una opci&#243;n a&#241;adida a las t&#233;cnicas de punci&#243;n de nuestra unidad&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal factor en contra del BH es la mayor incidencia de infecciones&#46; La tasa de bacteriemias descrita en estudios previos es de 0&#44;15-0&#44;6 por 1&#46;000 pacientes&#47;d&#237;a o de 0&#44;05-0&#44;2 por paciente&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;20</span></a>&#46; La revisi&#243;n realizada por Muir et al&#46; as&#237; lo evidenci&#243;&#44; aunque se realiz&#243; en una poblaci&#243;n en HD domiciliaria&#44; que podr&#237;a implicar un menor control de las condiciones de asepsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; No obstante&#44; en la revisi&#243;n m&#225;s completa del grupo de Alberta&#44; publicada en 2014 y que abarcaba pacientes en HD convencional&#44; tambi&#233;n se observ&#243; que el riesgo de infecciones era mayor&#44; sin claro beneficio en otros aspectos&#46; Los autores conclu&#237;an que esto no exclu&#237;a la utilidad del BH en determinadas situaciones especiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia no hemos sufrido ninguna bacteriemia y solo hemos presentado una infecci&#243;n local confirmada mediante cultivo en los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de seguimiento&#46; Resultados semejantes fueron descritos en el ensayo cl&#237;nico aleatorizado realizado por Vaux et al&#46;&#44; el cual inclu&#237;a a 70 pacientes en t&#233;cnica de BH&#46; No evidenciaron ninguna bacteriemia durante el periodo de seguimiento y solo observaron 2 infecciones en la zona de punci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Chan et al&#46;&#44; en su trabajo de 2014&#44; tampoco encontraron diferencias significativas de infecci&#243;n entre la t&#233;cnica de BH y la punci&#243;n en escalera &#40;bacteriemias con BH&#58; 5 &#91;11&#37;&#93; vs&#46; convencional&#58; 3 &#91;8&#37;&#93;&#59; p&#58; 0&#44;62&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En nuestra unidad se mantuvieron las condiciones de doble asepsia y la vigilancia exhaustiva por el personal de enfermer&#237;a como aspectos clave para evitar las infecciones&#46; Aunque alg&#250;n estudio ha mostrado un posible beneficio con la profilaxis t&#243;pica con mupirocina&#44; esta no fue aplicada de forma rutinaria en nuestra poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Secundariamente hemos observado un solo caso de trombosis en nuestra serie&#46; Aunque nuestro estudio no est&#225; dise&#241;ado para comparar con otras t&#233;cnicas&#44; algunos trabajos han mostrado una mayor supervivencia del acceso vascular con t&#233;cnica de BH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; No obstante&#44; publicaciones posteriores&#44; como la de MacRae&#44; un ensayo cl&#237;nico aleatorizado que incluy&#243; a 70 pacientes con BH&#44; o la de Chan et al&#46;&#44; ya mencionada previamente&#44; no han demostrado ese beneficio potencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los aspectos valorados en nuestro estudio es la reducci&#243;n de los tiempos de coagulaci&#243;n al final de la sesi&#243;n de HD&#44; que en nuestra poblaci&#243;n fue significativa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En nuestro estudio el hecho de que el 75&#37; de los pacientes recibiesen anticoagulaci&#243;n o antiagregaci&#243;n ha podido condicionar nuestros resultados&#44; ya que eran pacientes con un mayor riesgo de sangrado&#46; Grau et al&#46; ya observaron un menor tiempo de hemostasia con la t&#233;cnica de BH&#44; aunque su muestra era muy peque&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; A su vez&#44; en el ya comentado trabajo de Vaux et al&#46; el tiempo de sangrado con t&#233;cnica de BH vs&#46; t&#233;cnica convencional tambi&#233;n fue menor&#58; mediana de 7&#44;9 &#40;6&#44;3-10&#44;4&#41; vs&#46; 9&#44;1 min &#40;6&#44;9-11&#44;3&#41; respectivamente&#44; aunque sin alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; No obstante&#44; otros estudios no han evidenciado esa reducci&#243;n de los tiempos de coagulaci&#243;n e incluso en alg&#250;n trabajo se ha observado un mayor tiempo de sangrado&#44; que condicion&#243; el abandono de la t&#233;cnica de BH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mismo tiempo&#44; la inclusi&#243;n de la t&#233;cnica de BH ha supuesto convertir a 5 pacientes a autopunci&#243;n&#46; Aunque los resultados son contradictorios&#44; especialmente en HD domiciliaria&#44; la autopunci&#243;n ofrece beneficios al paciente&#44; desde aumentar su autonom&#237;a hasta disminuir la ansiedad ante cambio de profesional&#44; as&#237; como reducir el n&#250;mero de intentos en la punci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;18&#44;24</span></a>&#46; La t&#233;cnica de BH podr&#237;a ser una forma de facilitar la opci&#243;n de autopunci&#243;n&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista del control del dolor&#44; en nuestra experiencia&#44; el cambio a la t&#233;cnica de BH ha supuesto un beneficio para nuestros pacientes&#46; Si bien es una poblaci&#243;n sesgada y motivada al respecto&#44; lo que condiciona nuestros resultados&#46; Aunque algunos estudios observacionales como el de Ward et al&#46; tambi&#233;n han observado una reducci&#243;n de la percepci&#243;n del dolor con esta t&#233;cnica en comparaci&#243;n con las convencionales de hasta un 81&#37;&#44; otros&#44; como el de van Loon et al&#46;&#44; no observaron diferencias&#44; probablemente por el uso habitual de anest&#233;sicos locales en las punciones cl&#225;sicas &#40;30&#37; de uso en punci&#243;n en escalera vs&#46; 8&#37; en BH&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;26</span></a>&#46; No obstante&#44; en los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados esta diferencia no se ha demostrado&#44; e incluso en alg&#250;n estudio ha sido desfavorable al BH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la presencia de complicaciones asociadas al BH&#44; tales como la necesidad de cambiar los t&#250;neles del BH por dificultad de canalizaci&#243;n&#44; est&#225; menos descrita&#46; En nuestro estudio&#44; en 2 casos fue necesario su cambio tras el ingreso en otros centros donde se desconoc&#237;a la t&#233;cnica de BH&#46; Una vez los pacientes regresaron a nuestra unidad fue necesario reiniciar el proceso&#46; En los otros 7 casos la necesidad de cambio del t&#250;nel&#44; pese a los esfuerzos organizativos de la unidad y el compromiso del personal de enfermer&#237;a&#44; pudo deberse al cambio de profesionales&#46; Este es un aspecto cr&#237;tico para el desarrollo de estas t&#233;cnicas en nuestras instituciones&#44; donde al <span class="elsevierStyleItalic">turn-over</span> continuo de profesionales se a&#241;ade la ausencia de una capacitaci&#243;n espec&#237;fica en el &#225;rea de HD&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio presenta las limitaciones habituales de un estudio observacional&#44; sin un grupo control y con un seguimiento relativamente corto&#46; A su vez&#44; la elecci&#243;n de pacientes puede estar condicionada y mostrar un sesgo importante de selecci&#243;n&#46; No obstante&#44; ampliar el abanico de alternativas de punci&#243;n y mejorar en el conocimiento de otras t&#233;cnicas son aspectos relevantes destacables de nuestros resultados&#46; Adem&#225;s&#44; aunque el periodo de seguimiento no es muy largo y el n&#250;mero de pacientes es reducido&#44; nuestra experiencia es la m&#225;s amplia de nuestra comunidad hasta la fecha&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conclusiones</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de BH puede ser una alternativa v&#225;lida de punci&#243;n para los pacientes en HD&#44; especialmente en algunas situaciones en las que la alternativa sea la punci&#243;n en &#225;rea&#46; Por otro lado&#44; puede ofrecer algunos beneficios como facilitar la autopunci&#243;n o disminuir los tiempos de espera al finalizar la sesi&#243;n de HD&#46; No obstante&#44; para mejorar en esta t&#233;cnica es necesario tanto una mayor difusi&#243;n como reducir los aspectos negativos que se han detectado y contar con un profesional de enfermer&#237;a motivado&#46; Es probable que la continua rotaci&#243;n&#44; la ausencia de una especializaci&#243;n en HD y el desconocimiento de la t&#233;cnica pueda resolverse con un mayor compromiso institucional con el profesional sanitario y&#44; consecuentemente&#44; con los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La se&#241;orita Laura Baena ha sido ponente en diferentes cursos esponsorizados por Nipro Corp&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Jos&#233; L&#46; Merino ha sido ponente en diferentes cursos esponsorizados por Nipro Corp&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de los autores no presenta ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nipro Corp&#46; no ha participado en el dise&#241;o&#44; en el an&#225;lisis ni en la elaboraci&#243;n del presente trabajo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Varones&#47;mujeres</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#47;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Etiolog&#237;a de la enfermedad renal&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HTA maligna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glomerulopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Poliquistosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nefrectom&#237;a bilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No filiada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">HTA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 &#40;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Diabetes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68 &#40;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cardiopat&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">77 &#40;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Anticoagulaci&#243;n oral</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32 &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Antiagregantes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41 &#40;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de hemodi&#225;lisis&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HD alto flujo &#40;6 sesiones&#47;semana&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HD alto flujo &#40;5 sesiones&#47;semana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HD alto flujo &#40;4 sesiones&#47;semana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HD alto flujo &#40;3 sesiones&#47;semana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68 &#40;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HD alto flujo &#40;2 sesiones&#47;semana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Acceso vascular previo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32 &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cat&#233;teter tunelizado previo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Anal&#237;ticos&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemoglobina media &#40;g&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hematocrito medio &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Plaquetas medias &#40;10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#47;&#956;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; de paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de FAV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de punci&#243;n previa a BH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Meses en FAV al inicio de BH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Meses en TRS al inicio de BH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo con BH &#40;meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Situaci&#243;n del BH en Dic-15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Escalera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">252&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Funcionante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HCD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mixta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trasplante renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Escalera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Funcionante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Escalera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Funcionante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Escalera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trasplante renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mixta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Funcionante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Escalera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fallecimiento &#40;hemorragia cerebral&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Escalera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trasplante renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No funcionante &#40;trombosis de la FAV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RCD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Escalera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trasplante renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Funcionante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Escalera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Funcionante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Funcionante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mixta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Funcionante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HBI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Funcionante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mixta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Funcionante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Escalera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trasplante renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Funcionante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mixta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Abandono de BH &#40;sospecha de infecci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HBI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Abandono de BH &#40;fallo de BH&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Escalera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trasplante renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RCD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mixta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">148&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">136&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Funcionante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información de la revista
Vol. 37. Núm. 2.marzo - abril 2017
Páginas 115-228
Visitas
19936
Vol. 37. Núm. 2.marzo - abril 2017
Páginas 115-228
Original breve
Open Access
Instauración de la técnica de buttonhole como alternativa de punción para las fístulas arteriovenosas. Experiencia de un centro en 3años
Establishment of buttonhole technique as a puncture alternative for arteriovenous fístulas. experience of a centre over 3years
Visitas
19936
Laura Baena, José L. Merino
Autor para correspondencia
jluis.merino@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, Blanca Bueno, Beatriz Martín, Verónica Sánchez, Luca Caserta, Beatriz Espejo, Patricia Domínguez, Alicia Gómez, Vicente Paraíso
Sección de Nefrología, Hospital Universitario del Henares. Coslada, Madrid, España
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Tabla 1. Datos basales
Tabla 2. Características del acceso vascular y situación al finalizar el estudio
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Resumen
Introducción

La técnica de punción de buttonhole (BH) o de ojal para fístulas arteriovenosas es una alternativa a la punción escalonada clásica.

Objetivo

Mostramos la experiencia en nuestra unidad de hemodiálisis tras la incorporación de esta técnica a la práctica clínica diaria.

Material y métodos

Se ha aplicado la técnica de BH a 22 pacientes, 15 hombres y 7 mujeres, con una edad media de 62 años (DE: 12), con un tiempo en diálisis en el momento de iniciar la técnica de BH de 34 meses (DE: 34; mediana: 27; rango: 3-136). Siete pacientes recibían acenocumarol y 9 estaban antiagregados. La mediana de tiempo con el acceso vascular al inicio de la técnica de BH fue de 27 meses (rango: 3-252).

Resultados

Fueron necesarias entre 5 y 8 sesiones consecutivas de diálisis para la consecución de un correcto túnel de canalización. Ningún paciente presentó complicaciones mayores. El tiempo medio en la técnica de BH fue de 12 meses (DE: 10; mediana: 9; rango: 1-45). Al final del periodo de estudio 5 pacientes realizaban autopunción. El tiempo de hemostasia posdiálisis se redujo de 18,6 min (DE: 8) previamente a la técnica de BH a 12,2 (DE: 3) posteriormente a su utilización (p=0,0005).

Conclusiones

La técnica de BH es una alternativa de punción en hemodiálisis. Puede presentar aspectos beneficiosos como la autopunción o la reducción de los tiempos de hemostasia. Una mayor difusión en las unidades de hemodiálisis sería necesaria para mejorar en su aplicación adecuada. El personal de enfermería altamente motivado es clave y condición necesaria para su implantación.

Palabras clave:
Buttonhole
Hemodiálisis
Hemostasia
Autopunción
Abstract
Introduction

The buttonhole (BH) puncture technique for arteriovenous fistulas is an alternative to the classical staggered puncture.

Purpose

We present 3years’ results incorporating the BH puncture technique for arteriovenous fistulas in our dialysis unit.

Material and methods

Twenty-two patients were started on BH technique, 15 men and 7 women (mean age: 62 years; SD: 12), with time spent on dialysis when starting the BH technique of 34 months (SD: 34, median: 27, range: 3-136). Seven patients received acenocoumarol and 9 antiplatelet agents. The vascular access median time at the beginning of the technique was 27 months (range: 3-252).

Results

Between 5 and 8 consecutive dialysis sessions were necessary to achieve a proper tunnel puncture. No patient suffered major complications. The average time on BH technique until December 2015 was 12 months (SD: 10, median: 9, range: 1-45). By the end of the study, 5patients were performing self-puncture. Haemostasis times post-dialysis were reduced from 18.6min (SD: 8, prior to the BH technique), to 12.2minutes (SD: 3 after BH) (P=.0005).

Conclusions

The BH technique is an alternative puncture technique for dialysis patients. Self-puncture and reduction in hemostasis time are potential beneficial aspects. A greater diffusion of this technique in the hemodialysis units would allow it to be better applied. A highly motivated nursing staff is key and a necessary condition for its implementation.

Keywords:
Button-hole
Haemodialysis
Haemostasis
Self-puncture
Texto completo
Introducción

La punción del acceso vascular es uno de los aspectos más críticos en los pacientes en hemodiálisis (HD)1. La técnica más aceptada universalmente y recomendada por las guías especializadas es la punción en escalera2. No obstante, existen numerosas ocasiones en que esta no es posible, bien por el escaso desarrollo del acceso vascular, bien por la longitud de la vena a puncionar, bien por aneurismas de pared o por limitaciones físicas de la condición anatómica del paciente, y es en esas ocasiones cuando se recurre a punciones en área. La técnica de punción en ojal o más conocida como buttonhole (BH), es una alternativa a estas punciones. Dicha técnica fue descrita en 1972 por el Dr. Twardowski y consiste en la canalización de la vena arterializada mediante unas agujas romas, con el mismo ángulo, en el mismo punto, a través de un túnel constante preformado3. Una vez finalizada la diálisis, tras la hemostasia correspondiente, queda una costra en la zona de punción que deberá ser convenientemente retirada en la siguiente sesión de HD4. Diversos estudios han demostrado que puede mejorar los tiempos de coagulación, que puede asociarse a una menor sensación de dolor y que además puede ayudar a preservar el acceso vascular frente a otras técnicas5–8.

No obstante otros estudios han evidenciado una mayor tasa de infecciones, por lo que su aceptación de forma generalizada ha sido limitada9–12. Su aplicación en algunos países está ampliamente instaurada, sobre todo en algunos países del norte de Europa y en EE. UU., pero no en España, donde son muy pocos centros los que la aplican. Hasta nuestro conocimiento el nuestro es el primer centro que lo aplica de forma regular en la Comunidad de Madrid. Presentamos nuestra experiencia de 3años tras su instauración y su mantenimiento posterior.

Material y métodos

Desde 2012 hasta diciembre de 2015 se ha revisado a todos los pacientes que han iniciado la técnica de BH en nuestro centro. Fue realizado un estudio retrospectivo con el objetivo de analizar las características de los pacientes, su evolución, los esperables beneficios de la técnica y los posibles inconvenientes de su implantación.

Los criterios de inclusión para la realización de BH fueron ser mayor de 18 años y presentar alguna de las siguientes condiciones: pacientes con posibilidad de HD domiciliaria, pacientes con fístulas arteriovenosas autólogas (FAV) de difícil punción o con multipunciones fallidas o pacientes con dolor importante o miedo incorregible durante la punción de la FAV. Además, la petición de un paciente por interés en la técnica también era considerada para su inclusión, si no existían contraindicaciones. Todos los pacientes fueron verbalmente informados y se les facilitó la información escrita adicional si era solicitada.

Los criterios de exclusión fueron ser portador de una prótesis como acceso vascular o que el paciente no fuese capaz de la autopunción en caso de ausentarse por periodos prolongados de la unidad, ya que podría implicar que fuera atendido en otro centro no familiarizado con la técnica de BH.

Método de realización del buttonhole

La técnica de BH o técnica del ojal consiste en la creación de un túnel subcutáneo como acceso permanente e invariable a la FAV, a través del cual se puncionará con aguja roma, una vez esté formado. La primera punción ha de realizarse con aguja convencional. Se elige una zona, con la consideración de que la separación de las 2zonas de punción debe ser de al menos 6cm, evitando zonas aneurismáticas. Una vez finalizada esta primera sesión de HD se extraen ambas agujas, y se deja coagular sin ningún tipo de apósito hemostático. Tras la correcta coagulación de la zona, esta se desinfecta con clorhexidina acuosa. Tras dejar unos minutos para que tenga efecto antiséptico se aplica un dispositivo de policarbonato, de 5mm de longitud, en la zona de punción, semejante a una chincheta, para la estabilización del túnel (Bio-hole ® Nipro Corp)13,14 (fig. 1). El bio-hole de estabilización se colocará con técnica estéril y se dejará implantado hasta la siguiente sesión, cubierto con apósito transparente. En la siguiente sesión se retira el apósito transparente sin retirar el bio-hole, se procede a la desinfectación con clorhexidina acuosa, previamente a la manipulación y tras ella (doble asepsia). Tras retirarse el bio-hole con esta técnica estéril y con ayuda de unas pinzas, se canalizará el acceso vascular con aguja roma, una vez el túnel queda visible. Se debe aplicar el bio-hole de estabilización durante 5 o 6 sesiones, siempre con la misma técnica y por la misma enfermera, previamente entrenada15.

Figura 1.

Bio-hole. Dispositivo para la realización del túnel de la técnica de buttonhole.

(0.02MB).
Método de manipulación del buttonhole

Una vez que el túnel está estabilizado, se realizará la punción con aguja roma. El primer paso será retirar la costra que se forma en el orificio tras la coagulación, con técnica limpia, asegurando la desinfección de la zona tanto antes como después de la retirada de la costra (doble asepsia nuevamente). Después se procederá a la canalización con la aguja roma, siguiendo la dirección del túnel preformado. La coagulación debe ser manual, sin aplicación de ningún tipo de hemostático, con el objetivo de minimizar los riesgos de infección y disminuir la posibilidad del taponamiento del túnel por el hemostático.

Organización del personal de enfermería

La creación del BH correspondía a una única enfermera y esta se comprometía a ajustar su horario hasta la creación correcta del BH. Tras la correcta consecución, el resto del personal, previamente instruido en dicha técnica, era informado del trayecto y de las peculiaridades del BH en cuestión. A partir de ese momento la punción del BH podía ser realizada por cualquier miembro del personal de enfermería.

Análisis estadístico

Los resultados se expresan en media y desviación estándar; también se muestran la mediana y el rango cuando son requeridos. Para la comparación de medias, al inicio y al final del estudio, se ha utilizado el test de Student para datos paramétricos. Se ha considerado una p < 0,05 para ser significativa.

Resultados

En este periodo de tiempo se ha incluido a 22 pacientes. Sus características basales se describen en la tabla 1. Fueron 15 varones y 7 mujeres con una edad media de 62 años. Nueve pacientes recibían antiagregación y 7 estaban anticoagulados con acenocumarol. El tiempo medio en HD al inicio de BH fue de 34 meses (DE: 34; rango: 3-136 meses).

Tabla 1.

Datos basales

% (n)  n=22 
Edad media (años)  62±12 
Varones/mujeres  15/7 
Etiología de la enfermedad renal:
Diabetes mellitus  50 (11) 
HTA maligna  9 (2) 
Glomerulopatía  23 (5) 
Poliquistosis  4 (1) 
Nefrectomía bilateral  4 (1) 
No filiada  9 (2) 
HTA  100 (22) 
Diabetes  68 (15) 
Cardiopatía  77 (17) 
Anticoagulación oral  32 (7) 
Antiagregantes  41 (9) 
Tipo de hemodiálisis:
HD alto flujo (6 sesiones/semana)a  4 (1) 
HD alto flujo (5 sesiones/semana)  4 (1) 
HD alto flujo (4 sesiones/semana)  14 (3) 
HD alto flujo (3 sesiones/semana)  68 (15) 
HD alto flujo (2 sesiones/semana)  9 (2) 
Acceso vascular previo  32 (7) 
Catéteter tunelizado previo  45 (10) 
Analíticos:
Hemoglobina media (g/dl)  11,3±
Hematocrito medio (%)  35±
Plaquetas medias (103/μL)  185±62 
a

Paciente en hemodiálisis domiciliaria.

Los tipos de acceso vascular y la técnica de punción previa al BH se muestran en la tabla 2. La FAV más habitual fue la radiocefálica izquierda, en 9 pacientes, seguida de la húmero-cefálica izquierda en 8 pacientes, las otras FAV fueron: 2 radiocefálicas derechas, 2 húmero-basílicas izquierdas y una húmero-cefálica derecha. La técnica de punción previa fue en escalera en 10 casos, en 6 pacientes en área y en otros 6 casos una combinación de área y escalera. El tiempo medio del acceso vascular en el momento del cambio de técnica fue de 41 meses (DE: 55; mediana: 26; rango: 3-252).

Tabla 2.

Características del acceso vascular y situación al finalizar el estudio

N.° de paciente  Tipo de FAV  Tipo de punción previa a BH  Meses en FAV al inicio de BH  Meses en TRS al inicio de BH  Tiempo con BH (meses)  Situación del BH en Dic-15 
RCI  Escalera  252  120  45  Funcionante 
HCD  Mixta  40  63  26  Trasplante renal 
RCI  Escalera  20  29  26  Funcionante 
RCI  Escalera  45  34  22  Funcionante 
HCI  Escalera  31  35  22  Trasplante renal 
HCI  Mixta  15  22  Funcionante 
RCI  Escalera  20  16  Fallecimiento (hemorragia cerebral) 
HCI  Escalera  Trasplante renal 
HCI  Área  23  17  16  No funcionante (trombosis de la FAV) 
10  RCD  Escalera  59  Trasplante renal 
11  HCI  Área  30  13  12  Funcionante 
12  HCI  Escalera  17  29  13  Funcionante 
13  RCI  Área  40  45  10  Funcionante 
14  RCI  Mixta  45  42  Funcionante 
15  HBI  Área  29  29  Funcionante 
16  RCI  Mixta  22  19  Funcionante 
17  RCI  Escalera  23  25  Trasplante renal 
18  RCI  Área  11  13  Funcionante 
19  HCI  Mixta  42  Abandono de BH (sospecha de infección) 
20  HBI  Área  40  Abandono de BH (fallo de BH) 
22  HCI  Escalera  15  Trasplante renal 
22  RCD  Mixta  148  136  Funcionante 

BH: buttonhole; FAV: fístula arteriovenosa; HBI: húmero-basílica izquierda; HCD: húmero-cefálica derecha; HCI: húmero-cefálica izquierda; mixta: combinación de escalera y área; RCD: radiocefálica derecha; RCI: radiocefálica izquierda; TRS: tratamiento renal sustitutivo.

Supervivencia del buttonhole

De los 22 BH practicados en lal unidad, 12 continuaban funcionantes a fecha de diciembre de 2015. La principal causa de pérdida del BH fue el trasplante renal, en 6 pacientes. Un caso de pérdida del BH fue por fallecimiento, debido a una hemorragia cerebral, en una paciente diabética con hipertensión arterial. En un solo caso fue debida a la trombosis del acceso vascular y en 2 casos hubo que abandonar la técnica de BH. En uno de ellos, ante la sospecha de infección del túnel (pese a cultivo de control negativo), por tratarse de un paciente con inmunosupresión, en el contexto de un trasplante hepático funcionante y, en otro, ante la dificultad de punción de una FAV húmero-basílica muy profunda en paciente con obesidad importante. Este último paciente requirió posteriormente la superficialización de la vena basílica. Al finalizar el estudio, el tiempo medio con BH de todos los pacientes fue de 12 meses (DE: 11; mediana: 9). El tiempo medio del BH de los que mantienen BH a fecha de cierre del estudio fue de 15 meses (DE: 11). El paciente que lleva más tiempo con BH es un paciente que actualmente realiza HD domiciliaria (paciente 1). Todos los demás pacientes se encuentran en programa de HD en hospital.

Infecciones

No hemos observado ninguna bacteriemia que pudiésemos relacionar con infección del BH en este periodo de seguimiento. En el paciente 4 se evidenció un episodio de infección del túnel distal, confirmado mediante cultivo positivo para S. epidermidis, sin repercusión sistémica. Tras antibioterapia oral y descanso de BH en dicho túnel, se practicó un nuevo túnel, que se mantiene funcionante y en técnica de BH hasta el momento. El paciente 3 presentó un episodio sospechoso de infección por exudado seroso: el cultivo resultó negativo y el BH permaneció en uso.

Hemostasia

Se analizaron los tiempos de hemostasia previos a la realización del BH en todos los pacientes, uno, 6 y 12 meses después de su uso regular. El tiempo medio de hemostasia previo al BH fue de 18,6 min (DE: 8) y el posterior fue de 12,2 min (DE: 3), con significación estadística (p=0,0005) (fig. 2). El tiempo de hemostasia a los 6meses fue de 11,2 min, (DE: 2; p=0,001; n=16 pacientes) y a los 12meses fue de 10,9 min, (DE: 4; p=0,05; n=9 pacientes).

Figura 2.

Tiempos de hemostasia previo y posterior a la técnica de buttonhole. La mediana (rango intercuartílico) de hemostasia con la técnica previa al BH (preBH) fue de 15 (15-20) min, y tras un mes de técnica de BH (posBH) la mediana fue de 10 (10-15) min (p<0,005).

(0.03MB).
Autopunción

Al inicio del estudio ningún paciente realizaba autopunción del acceso vascular. Una vez establecido el BH, al finalizar el estudio, 5 pacientes realizaban su autopunción de forma habitual.

Control del dolor

Para su valoración se realizaron unas encuestas en las que 1 era nada de mejoría y 10 era mejoría absoluta en comparación con la punción previa a la implantación del BH. La respuesta media a si había mejorado respecto a la técnica previa fue de 9,1. La comparación de la percepción del dolor previa al BH y tras su implantación (1 máximo dolor y 10 nada de dolor) fue respectivamente de 4,7 vs. 8,8 a favor de BH (p=0,00001).

Otras complicaciones

En 9 ocasiones ha sido necesaria la creación de un nuevo túnel de BH por disfunción del previo. En 2 ocasiones, tras ser atendidos en otros centros, en un caso por traslado voluntario del paciente y en otro por intervención quirúrgica. En todos los casos se pudo mantener posteriormente la técnica de BH tras la creación de un nuevo túnel.

Discusión

La mayoría de los estudios observacionales describen una reducción del dolor, un menor número de punciones, menos hematomas y menos formación de aneurismas con la técnica del BH16,17. No obstante, revisiones sistemáticas centradas en esta técnica han puesto de manifiesto que la evidencia actual no sustenta esos resultados y que, además, el riesgo de infección es mayor en los pacientes con BH12,18,19. Pese a ello, la técnica de BH puede ser una alternativa válida en algunas situaciones. Las complicaciones de la punción en área son bien conocidas y en muchas ocasiones la punción en escalera es difícil de conseguir1. En nuestra experiencia se decidió la inclusión de la técnica de BH como una opción añadida a las técnicas de punción de nuestra unidad.

El principal factor en contra del BH es la mayor incidencia de infecciones. La tasa de bacteriemias descrita en estudios previos es de 0,15-0,6 por 1.000 pacientes/día o de 0,05-0,2 por paciente/año5,6,20. La revisión realizada por Muir et al. así lo evidenció, aunque se realizó en una población en HD domiciliaria, que podría implicar un menor control de las condiciones de asepsia18. No obstante, en la revisión más completa del grupo de Alberta, publicada en 2014 y que abarcaba pacientes en HD convencional, también se observó que el riesgo de infecciones era mayor, sin claro beneficio en otros aspectos. Los autores concluían que esto no excluía la utilidad del BH en determinadas situaciones especiales19.

En nuestra experiencia no hemos sufrido ninguna bacteriemia y solo hemos presentado una infección local confirmada mediante cultivo en los 3años de seguimiento. Resultados semejantes fueron descritos en el ensayo clínico aleatorizado realizado por Vaux et al., el cual incluía a 70 pacientes en técnica de BH. No evidenciaron ninguna bacteriemia durante el periodo de seguimiento y solo observaron 2 infecciones en la zona de punción21. Chan et al., en su trabajo de 2014, tampoco encontraron diferencias significativas de infección entre la técnica de BH y la punción en escalera (bacteriemias con BH: 5 [11%] vs. convencional: 3 [8%]; p: 0,62)22. En nuestra unidad se mantuvieron las condiciones de doble asepsia y la vigilancia exhaustiva por el personal de enfermería como aspectos clave para evitar las infecciones. Aunque algún estudio ha mostrado un posible beneficio con la profilaxis tópica con mupirocina, esta no fue aplicada de forma rutinaria en nuestra población23.

Secundariamente hemos observado un solo caso de trombosis en nuestra serie. Aunque nuestro estudio no está diseñado para comparar con otras técnicas, algunos trabajos han mostrado una mayor supervivencia del acceso vascular con técnica de BH21. No obstante, publicaciones posteriores, como la de MacRae, un ensayo clínico aleatorizado que incluyó a 70 pacientes con BH, o la de Chan et al., ya mencionada previamente, no han demostrado ese beneficio potencial22,24.

Uno de los aspectos valorados en nuestro estudio es la reducción de los tiempos de coagulación al final de la sesión de HD, que en nuestra población fue significativa (fig. 2). En nuestro estudio el hecho de que el 75% de los pacientes recibiesen anticoagulación o antiagregación ha podido condicionar nuestros resultados, ya que eran pacientes con un mayor riesgo de sangrado. Grau et al. ya observaron un menor tiempo de hemostasia con la técnica de BH, aunque su muestra era muy pequeña8. A su vez, en el ya comentado trabajo de Vaux et al. el tiempo de sangrado con técnica de BH vs. técnica convencional también fue menor: mediana de 7,9 (6,3-10,4) vs. 9,1 min (6,9-11,3) respectivamente, aunque sin alcanzar significación estadística21. No obstante, otros estudios no han evidenciado esa reducción de los tiempos de coagulación e incluso en algún trabajo se ha observado un mayor tiempo de sangrado, que condicionó el abandono de la técnica de BH7,24,25.

Al mismo tiempo, la inclusión de la técnica de BH ha supuesto convertir a 5 pacientes a autopunción. Aunque los resultados son contradictorios, especialmente en HD domiciliaria, la autopunción ofrece beneficios al paciente, desde aumentar su autonomía hasta disminuir la ansiedad ante cambio de profesional, así como reducir el número de intentos en la punción5,18,24. La técnica de BH podría ser una forma de facilitar la opción de autopunción.

Desde el punto de vista del control del dolor, en nuestra experiencia, el cambio a la técnica de BH ha supuesto un beneficio para nuestros pacientes. Si bien es una población sesgada y motivada al respecto, lo que condiciona nuestros resultados. Aunque algunos estudios observacionales como el de Ward et al. también han observado una reducción de la percepción del dolor con esta técnica en comparación con las convencionales de hasta un 81%, otros, como el de van Loon et al., no observaron diferencias, probablemente por el uso habitual de anestésicos locales en las punciones clásicas (30% de uso en punción en escalera vs. 8% en BH; p<0,001)6,26. No obstante, en los ensayos clínicos aleatorizados esta diferencia no se ha demostrado, e incluso en algún estudio ha sido desfavorable al BH10,21.

Finalmente, la presencia de complicaciones asociadas al BH, tales como la necesidad de cambiar los túneles del BH por dificultad de canalización, está menos descrita. En nuestro estudio, en 2 casos fue necesario su cambio tras el ingreso en otros centros donde se desconocía la técnica de BH. Una vez los pacientes regresaron a nuestra unidad fue necesario reiniciar el proceso. En los otros 7 casos la necesidad de cambio del túnel, pese a los esfuerzos organizativos de la unidad y el compromiso del personal de enfermería, pudo deberse al cambio de profesionales. Este es un aspecto crítico para el desarrollo de estas técnicas en nuestras instituciones, donde al turn-over continuo de profesionales se añade la ausencia de una capacitación específica en el área de HD.

Nuestro estudio presenta las limitaciones habituales de un estudio observacional, sin un grupo control y con un seguimiento relativamente corto. A su vez, la elección de pacientes puede estar condicionada y mostrar un sesgo importante de selección. No obstante, ampliar el abanico de alternativas de punción y mejorar en el conocimiento de otras técnicas son aspectos relevantes destacables de nuestros resultados. Además, aunque el periodo de seguimiento no es muy largo y el número de pacientes es reducido, nuestra experiencia es la más amplia de nuestra comunidad hasta la fecha.

Conclusiones

La técnica de BH puede ser una alternativa válida de punción para los pacientes en HD, especialmente en algunas situaciones en las que la alternativa sea la punción en área. Por otro lado, puede ofrecer algunos beneficios como facilitar la autopunción o disminuir los tiempos de espera al finalizar la sesión de HD. No obstante, para mejorar en esta técnica es necesario tanto una mayor difusión como reducir los aspectos negativos que se han detectado y contar con un profesional de enfermería motivado. Es probable que la continua rotación, la ausencia de una especialización en HD y el desconocimiento de la técnica pueda resolverse con un mayor compromiso institucional con el profesional sanitario y, consecuentemente, con los pacientes.

Conflicto de intereses

La señorita Laura Baena ha sido ponente en diferentes cursos esponsorizados por Nipro Corp.

El Dr. José L. Merino ha sido ponente en diferentes cursos esponsorizados por Nipro Corp.

El resto de los autores no presenta ningún conflicto de interés.

Nipro Corp. no ha participado en el diseño, en el análisis ni en la elaboración del presente trabajo.

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Nephron Clin Pract., 116 (2010), pp. c123-c127

Parte de la información aquí mostrada ha sido presentada como póster en el 2nd Parc Taulí International Vascular Access Symposium, celebrado en Sabadell, del 7 al 8 de abril de 2016.

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