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y es en esas ocasiones cuando se recurre a punciones en &#225;rea&#46; La t&#233;cnica de punci&#243;n en ojal o m&#225;s conocida como <span class="elsevierStyleItalic">buttonhole</span> &#40;BH&#41;&#44; es una alternativa a estas punciones&#46; Dicha t&#233;cnica fue descrita en 1972 por el Dr&#46; Twardowski y consiste en la canalizaci&#243;n de la vena arterializada mediante unas agujas romas&#44; con el mismo &#225;ngulo&#44; en el mismo punto&#44; a trav&#233;s de un t&#250;nel constante preformado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Una vez finalizada la di&#225;lisis&#44; tras la hemostasia correspondiente&#44; queda una costra en la zona de punci&#243;n que deber&#225; ser convenientemente retirada en la siguiente sesi&#243;n de HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Diversos estudios han demostrado que puede mejorar los tiempos de coagulaci&#243;n&#44; que puede asociarse a una menor sensaci&#243;n de dolor y que adem&#225;s puede ayudar a preservar el acceso vascular frente a otras t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;8</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante otros estudios han evidenciado una mayor tasa de infecciones&#44; por lo que su aceptaci&#243;n de forma generalizada ha sido limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a>&#46; Su aplicaci&#243;n en algunos pa&#237;ses est&#225; ampliamente instaurada&#44; sobre todo en algunos pa&#237;ses del norte de Europa y en EE&#46;&#160;UU&#46;&#44; pero no en Espa&#241;a&#44; donde son muy pocos centros los que la aplican&#46; Hasta nuestro conocimiento el nuestro es el primer centro que lo aplica de forma regular en la Comunidad de Madrid&#46; Presentamos nuestra experiencia de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os tras su instauraci&#243;n y su mantenimiento posterior&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 2012 hasta diciembre de 2015 se ha revisado a todos los pacientes que han iniciado la t&#233;cnica de BH en nuestro centro&#46; Fue realizado un estudio retrospectivo con el objetivo de analizar las caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; su evoluci&#243;n&#44; los esperables beneficios de la t&#233;cnica y los posibles inconvenientes de su implantaci&#243;n&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusi&#243;n para la realizaci&#243;n de BH fueron ser mayor de 18 a&#241;os y presentar alguna de las siguientes condiciones&#58; pacientes con posibilidad de HD domiciliaria&#44; pacientes con f&#237;stulas arteriovenosas aut&#243;logas &#40;FAV&#41; de dif&#237;cil punci&#243;n o con multipunciones fallidas o pacientes con dolor importante o miedo incorregible durante la punci&#243;n de la FAV&#46; Adem&#225;s&#44; la petici&#243;n de un paciente por inter&#233;s en la t&#233;cnica tambi&#233;n era considerada para su inclusi&#243;n&#44; si no exist&#237;an contraindicaciones&#46; Todos los pacientes fueron verbalmente informados y se les facilit&#243; la informaci&#243;n escrita adicional si era solicitada&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de exclusi&#243;n fueron ser portador de una pr&#243;tesis como acceso vascular o que el paciente no fuese capaz de la autopunci&#243;n en caso de ausentarse por periodos prolongados de la unidad&#44; ya que podr&#237;a implicar que fuera atendido en otro centro no familiarizado con la t&#233;cnica de BH&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">M&#233;todo de realizaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">buttonhole</span></span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de BH o t&#233;cnica del ojal consiste en la creaci&#243;n de un t&#250;nel subcut&#225;neo como acceso permanente e invariable a la FAV&#44; a trav&#233;s del cual se puncionar&#225; con aguja roma&#44; una vez est&#233; formado&#46; La primera punci&#243;n ha de realizarse con aguja convencional&#46; Se elige una zona&#44; con la consideraci&#243;n de que la separaci&#243;n de las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>zonas de punci&#243;n debe ser de al menos 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; evitando zonas aneurism&#225;ticas&#46; Una vez finalizada esta primera sesi&#243;n de HD se extraen ambas agujas&#44; y se deja coagular sin ning&#250;n tipo de ap&#243;sito hemost&#225;tico&#46; Tras la correcta coagulaci&#243;n de la zona&#44; esta se desinfecta con clorhexidina acuosa&#46; Tras dejar unos minutos para que tenga efecto antis&#233;ptico se aplica un dispositivo de policarbonato&#44; de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud&#44; en la zona de punci&#243;n&#44; semejante a una chincheta&#44; para la estabilizaci&#243;n del t&#250;nel &#40;Bio-hole &#174; Nipro Corp&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">bio-hole</span> de estabilizaci&#243;n se colocar&#225; con t&#233;cnica est&#233;ril y se dejar&#225; implantado hasta la siguiente sesi&#243;n&#44; cubierto con ap&#243;sito transparente&#46; En la siguiente sesi&#243;n se retira el ap&#243;sito transparente sin retirar el <span class="elsevierStyleItalic">bio-hole</span>&#44; se procede a la desinfectaci&#243;n con clorhexidina acuosa&#44; previamente a la manipulaci&#243;n y tras ella &#40;doble asepsia&#41;&#46; Tras retirarse el <span class="elsevierStyleItalic">bio-hole</span> con esta t&#233;cnica est&#233;ril y con ayuda de unas pinzas&#44; se canalizar&#225; el acceso vascular con aguja roma&#44; una vez el t&#250;nel queda visible&#46; Se debe aplicar el <span class="elsevierStyleItalic">bio-hole</span> de estabilizaci&#243;n durante 5 o 6 sesiones&#44; siempre con la misma t&#233;cnica y por la misma enfermera&#44; previamente entrenada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">M&#233;todo de manipulaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">buttonhole</span></span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que el t&#250;nel est&#225; estabilizado&#44; se realizar&#225; la punci&#243;n con aguja roma&#46; El primer paso ser&#225; retirar la costra que se forma en el orificio tras la coagulaci&#243;n&#44; con t&#233;cnica limpia&#44; asegurando la desinfecci&#243;n de la zona tanto antes como despu&#233;s de la retirada de la costra &#40;doble asepsia nuevamente&#41;&#46; Despu&#233;s se proceder&#225; a la canalizaci&#243;n con la aguja roma&#44; siguiendo la direcci&#243;n del t&#250;nel preformado&#46; La coagulaci&#243;n debe ser manual&#44; sin aplicaci&#243;n de ning&#250;n tipo de hemost&#225;tico&#44; con el objetivo de minimizar los riesgos de infecci&#243;n y disminuir la posibilidad del taponamiento del t&#250;nel por el hemost&#225;tico&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Organizaci&#243;n del personal de enfermer&#237;a</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creaci&#243;n del BH correspond&#237;a a una &#250;nica enfermera y esta se compromet&#237;a a ajustar su horario hasta la creaci&#243;n correcta del BH&#46; Tras la correcta consecuci&#243;n&#44; el resto del personal&#44; previamente instruido en dicha t&#233;cnica&#44; era informado del trayecto y de las peculiaridades del BH en cuesti&#243;n&#46; A partir de ese momento la punci&#243;n del BH pod&#237;a ser realizada por cualquier miembro del personal de enfermer&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados se expresan en media y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#59; tambi&#233;n se muestran la mediana y el rango cuando son requeridos&#46; Para la comparaci&#243;n de medias&#44; al inicio y al final del estudio&#44; se ha utilizado el test de Student para datos param&#233;tricos&#46; Se ha considerado una p&#160;&#60;&#160;0&#44;05 para ser significativa&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este periodo de tiempo se ha incluido a 22 pacientes&#46; Sus caracter&#237;sticas basales se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Fueron 15 varones y 7 mujeres con una edad media de 62 a&#241;os&#46; Nueve pacientes recib&#237;an antiagregaci&#243;n y 7 estaban anticoagulados con acenocumarol&#46; El tiempo medio en HD al inicio de BH fue de 34 meses &#40;DE&#58; 34&#59; rango&#58; 3-136 meses&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tipos de acceso vascular y la t&#233;cnica de punci&#243;n previa al BH se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; La FAV m&#225;s habitual fue la radiocef&#225;lica izquierda&#44; en 9 pacientes&#44; seguida de la h&#250;mero-cef&#225;lica izquierda en 8 pacientes&#44; las otras FAV fueron&#58; 2 radiocef&#225;licas derechas&#44; 2 h&#250;mero-bas&#237;licas izquierdas y una h&#250;mero-cef&#225;lica derecha&#46; La t&#233;cnica de punci&#243;n previa fue en escalera en 10 casos&#44; en 6 pacientes en &#225;rea y en otros 6 casos una combinaci&#243;n de &#225;rea y escalera&#46; El tiempo medio del acceso vascular en el momento del cambio de t&#233;cnica fue de 41 meses &#40;DE&#58; 55&#59; mediana&#58; 26&#59; rango&#58; 3-252&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Supervivencia del <span class="elsevierStyleItalic">buttonhole</span></span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 22 BH practicados en lal unidad&#44; 12 continuaban funcionantes a fecha de diciembre de 2015&#46; La principal causa de p&#233;rdida del BH fue el trasplante renal&#44; en 6 pacientes&#46; Un caso de p&#233;rdida del BH fue por fallecimiento&#44; debido a una hemorragia cerebral&#44; en una paciente diab&#233;tica con hipertensi&#243;n arterial&#46; En un solo caso fue debida a la trombosis del acceso vascular y en 2 casos hubo que abandonar la t&#233;cnica de BH&#46; En uno de ellos&#44; ante la sospecha de infecci&#243;n del t&#250;nel &#40;pese a cultivo de control negativo&#41;&#44; por tratarse de un paciente con inmunosupresi&#243;n&#44; en el contexto de un trasplante hep&#225;tico funcionante y&#44; en otro&#44; ante la dificultad de punci&#243;n de una FAV h&#250;mero-bas&#237;lica muy profunda en paciente con obesidad importante&#46; Este &#250;ltimo paciente requiri&#243; posteriormente la superficializaci&#243;n de la vena bas&#237;lica&#46; Al finalizar el estudio&#44; el tiempo medio con BH de todos los pacientes fue de 12 meses &#40;DE&#58; 11&#59; mediana&#58; 9&#41;&#46; El tiempo medio del BH de los que mantienen BH a fecha de cierre del estudio fue de 15 meses &#40;DE&#58; 11&#41;&#46; El paciente que lleva m&#225;s tiempo con BH es un paciente que actualmente realiza HD domiciliaria &#40;paciente 1&#41;&#46; Todos los dem&#225;s pacientes se encuentran en programa de HD en hospital&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Infecciones</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos observado ninguna bacteriemia que pudi&#233;semos relacionar con infecci&#243;n del BH en este periodo de seguimiento&#46; En el paciente 4 se evidenci&#243; un episodio de infecci&#243;n del t&#250;nel distal&#44; confirmado mediante cultivo positivo para <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; epidermidis</span>&#44; sin repercusi&#243;n sist&#233;mica&#46; Tras antibioterapia oral y descanso de BH en dicho t&#250;nel&#44; se practic&#243; un nuevo t&#250;nel&#44; que se mantiene funcionante y en t&#233;cnica de BH hasta el momento&#46; El paciente 3 present&#243; un episodio sospechoso de infecci&#243;n por exudado seroso&#58; el cultivo result&#243; negativo y el BH permaneci&#243; en uso&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Hemostasia</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron los tiempos de hemostasia previos a la realizaci&#243;n del BH en todos los pacientes&#44; uno&#44; 6 y 12 meses despu&#233;s de su uso regular&#46; El tiempo medio de hemostasia previo al BH fue de 18&#44;6&#160;min &#40;DE&#58; 8&#41; y el posterior fue de 12&#44;2&#160;min &#40;DE&#58; 3&#41;&#44; con significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0005&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El tiempo de hemostasia a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses fue de 11&#44;2&#160;min&#44; &#40;DE&#58; 2&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16 pacientes&#41; y a los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses fue de 10&#44;9&#160;min&#44; &#40;DE&#58; 4&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9 pacientes&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Autopunci&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al inicio del estudio ning&#250;n paciente realizaba autopunci&#243;n del acceso vascular&#46; Una vez establecido el BH&#44; al finalizar el estudio&#44; 5 pacientes realizaban su autopunci&#243;n de forma habitual&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Control del dolor</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su valoraci&#243;n se realizaron unas encuestas en las que 1 era nada de mejor&#237;a y 10 era mejor&#237;a absoluta en comparaci&#243;n con la punci&#243;n previa a la implantaci&#243;n del BH&#46; La respuesta media a si hab&#237;a mejorado respecto a la t&#233;cnica previa fue de 9&#44;1&#46; La comparaci&#243;n de la percepci&#243;n del dolor previa al BH y tras su implantaci&#243;n &#40;1 m&#225;ximo dolor y 10 nada de dolor&#41; fue respectivamente de 4&#44;7 vs&#46; 8&#44;8 a favor de BH &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;00001&#41;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Otras complicaciones</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 9 ocasiones ha sido necesaria la creaci&#243;n de un nuevo t&#250;nel de BH por disfunci&#243;n del previo&#46; En 2 ocasiones&#44; tras ser atendidos en otros centros&#44; en un caso por traslado voluntario del paciente y en otro por intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; En todos los casos se pudo mantener posteriormente la t&#233;cnica de BH tras la creaci&#243;n de un nuevo t&#250;nel&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios observacionales describen una reducci&#243;n del dolor&#44; un menor n&#250;mero de punciones&#44; menos hematomas y menos formaci&#243;n de aneurismas con la t&#233;cnica del BH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; No obstante&#44; revisiones sistem&#225;ticas centradas en esta t&#233;cnica han puesto de manifiesto que la evidencia actual no sustenta esos resultados y que&#44; adem&#225;s&#44; el riesgo de infecci&#243;n es mayor en los pacientes con BH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;18&#44;19</span></a>&#46; Pese a ello&#44; la t&#233;cnica de BH puede ser una alternativa v&#225;lida en algunas situaciones&#46; Las complicaciones de la punci&#243;n en &#225;rea son bien conocidas y en muchas ocasiones la punci&#243;n en escalera es dif&#237;cil de conseguir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En nuestra experiencia se decidi&#243; la inclusi&#243;n de la t&#233;cnica de BH como una opci&#243;n a&#241;adida a las t&#233;cnicas de punci&#243;n de nuestra unidad&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal factor en contra del BH es la mayor incidencia de infecciones&#46; La tasa de bacteriemias descrita en estudios previos es de 0&#44;15-0&#44;6 por 1&#46;000 pacientes&#47;d&#237;a o de 0&#44;05-0&#44;2 por paciente&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;20</span></a>&#46; La revisi&#243;n realizada por Muir et al&#46; as&#237; lo evidenci&#243;&#44; aunque se realiz&#243; en una poblaci&#243;n en HD domiciliaria&#44; que podr&#237;a implicar un menor control de las condiciones de asepsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; No obstante&#44; en la revisi&#243;n m&#225;s completa del grupo de Alberta&#44; publicada en 2014 y que abarcaba pacientes en HD convencional&#44; tambi&#233;n se observ&#243; que el riesgo de infecciones era mayor&#44; sin claro beneficio en otros aspectos&#46; Los autores conclu&#237;an que esto no exclu&#237;a la utilidad del BH en determinadas situaciones especiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia no hemos sufrido ninguna bacteriemia y solo hemos presentado una infecci&#243;n local confirmada mediante cultivo en los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de seguimiento&#46; Resultados semejantes fueron descritos en el ensayo cl&#237;nico aleatorizado realizado por Vaux et al&#46;&#44; el cual inclu&#237;a a 70 pacientes en t&#233;cnica de BH&#46; No evidenciaron ninguna bacteriemia durante el periodo de seguimiento y solo observaron 2 infecciones en la zona de punci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Chan et al&#46;&#44; en su trabajo de 2014&#44; tampoco encontraron diferencias significativas de infecci&#243;n entre la t&#233;cnica de BH y la punci&#243;n en escalera &#40;bacteriemias con BH&#58; 5 &#91;11&#37;&#93; vs&#46; convencional&#58; 3 &#91;8&#37;&#93;&#59; p&#58; 0&#44;62&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En nuestra unidad se mantuvieron las condiciones de doble asepsia y la vigilancia exhaustiva por el personal de enfermer&#237;a como aspectos clave para evitar las infecciones&#46; Aunque alg&#250;n estudio ha mostrado un posible beneficio con la profilaxis t&#243;pica con mupirocina&#44; esta no fue aplicada de forma rutinaria en nuestra poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Secundariamente hemos observado un solo caso de trombosis en nuestra serie&#46; Aunque nuestro estudio no est&#225; dise&#241;ado para comparar con otras t&#233;cnicas&#44; algunos trabajos han mostrado una mayor supervivencia del acceso vascular con t&#233;cnica de BH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; No obstante&#44; publicaciones posteriores&#44; como la de MacRae&#44; un ensayo cl&#237;nico aleatorizado que incluy&#243; a 70 pacientes con BH&#44; o la de Chan et al&#46;&#44; ya mencionada previamente&#44; no han demostrado ese beneficio potencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los aspectos valorados en nuestro estudio es la reducci&#243;n de los tiempos de coagulaci&#243;n al final de la sesi&#243;n de HD&#44; que en nuestra poblaci&#243;n fue significativa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En nuestro estudio el hecho de que el 75&#37; de los pacientes recibiesen anticoagulaci&#243;n o antiagregaci&#243;n ha podido condicionar nuestros resultados&#44; ya que eran pacientes con un mayor riesgo de sangrado&#46; Grau et al&#46; ya observaron un menor tiempo de hemostasia con la t&#233;cnica de BH&#44; aunque su muestra era muy peque&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; A su vez&#44; en el ya comentado trabajo de Vaux et al&#46; el tiempo de sangrado con t&#233;cnica de BH vs&#46; t&#233;cnica convencional tambi&#233;n fue menor&#58; mediana de 7&#44;9 &#40;6&#44;3-10&#44;4&#41; vs&#46; 9&#44;1 min &#40;6&#44;9-11&#44;3&#41; respectivamente&#44; aunque sin alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; No obstante&#44; otros estudios no han evidenciado esa reducci&#243;n de los tiempos de coagulaci&#243;n e incluso en alg&#250;n trabajo se ha observado un mayor tiempo de sangrado&#44; que condicion&#243; el abandono de la t&#233;cnica de BH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mismo tiempo&#44; la inclusi&#243;n de la t&#233;cnica de BH ha supuesto convertir a 5 pacientes a autopunci&#243;n&#46; Aunque los resultados son contradictorios&#44; especialmente en HD domiciliaria&#44; la autopunci&#243;n ofrece beneficios al paciente&#44; desde aumentar su autonom&#237;a hasta disminuir la ansiedad ante cambio de profesional&#44; as&#237; como reducir el n&#250;mero de intentos en la punci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;18&#44;24</span></a>&#46; La t&#233;cnica de BH podr&#237;a ser una forma de facilitar la opci&#243;n de autopunci&#243;n&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista del control del dolor&#44; en nuestra experiencia&#44; el cambio a la t&#233;cnica de BH ha supuesto un beneficio para nuestros pacientes&#46; Si bien es una poblaci&#243;n sesgada y motivada al respecto&#44; lo que condiciona nuestros resultados&#46; Aunque algunos estudios observacionales como el de Ward et al&#46; tambi&#233;n han observado una reducci&#243;n de la percepci&#243;n del dolor con esta t&#233;cnica en comparaci&#243;n con las convencionales de hasta un 81&#37;&#44; otros&#44; como el de van Loon et al&#46;&#44; no observaron diferencias&#44; probablemente por el uso habitual de anest&#233;sicos locales en las punciones cl&#225;sicas &#40;30&#37; de uso en punci&#243;n en escalera vs&#46; 8&#37; en BH&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;26</span></a>&#46; No obstante&#44; en los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados esta diferencia no se ha demostrado&#44; e incluso en alg&#250;n estudio ha sido desfavorable al BH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la presencia de complicaciones asociadas al BH&#44; tales como la necesidad de cambiar los t&#250;neles del BH por dificultad de canalizaci&#243;n&#44; est&#225; menos descrita&#46; En nuestro estudio&#44; en 2 casos fue necesario su cambio tras el ingreso en otros centros donde se desconoc&#237;a la t&#233;cnica de BH&#46; Una vez los pacientes regresaron a nuestra unidad fue necesario reiniciar el proceso&#46; En los otros 7 casos la necesidad de cambio del t&#250;nel&#44; pese a los esfuerzos organizativos de la unidad y el compromiso del personal de enfermer&#237;a&#44; pudo deberse al cambio de profesionales&#46; Este es un aspecto cr&#237;tico para el desarrollo de estas t&#233;cnicas en nuestras instituciones&#44; donde al <span class="elsevierStyleItalic">turn-over</span> continuo de profesionales se a&#241;ade la ausencia de una capacitaci&#243;n espec&#237;fica en el &#225;rea de HD&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio presenta las limitaciones habituales de un estudio observacional&#44; sin un grupo control y con un seguimiento relativamente corto&#46; A su vez&#44; la elecci&#243;n de pacientes puede estar condicionada y mostrar un sesgo importante de selecci&#243;n&#46; No obstante&#44; ampliar el abanico de alternativas de punci&#243;n y mejorar en el conocimiento de otras t&#233;cnicas son aspectos relevantes destacables de nuestros resultados&#46; Adem&#225;s&#44; aunque el periodo de seguimiento no es muy largo y el n&#250;mero de pacientes es reducido&#44; nuestra experiencia es la m&#225;s amplia de nuestra comunidad hasta la fecha&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conclusiones</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de BH puede ser una alternativa v&#225;lida de punci&#243;n para los pacientes en HD&#44; especialmente en algunas situaciones en las que la alternativa sea la punci&#243;n en &#225;rea&#46; Por otro lado&#44; puede ofrecer algunos beneficios como facilitar la autopunci&#243;n o disminuir los tiempos de espera al finalizar la sesi&#243;n de HD&#46; No obstante&#44; para mejorar en esta t&#233;cnica es necesario tanto una mayor difusi&#243;n como reducir los aspectos negativos que se han detectado y contar con un profesional de enfermer&#237;a motivado&#46; Es probable que la continua rotaci&#243;n&#44; la ausencia de una especializaci&#243;n en HD y el desconocimiento de la t&#233;cnica pueda resolverse con un mayor compromiso institucional con el profesional sanitario y&#44; consecuentemente&#44; con los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La se&#241;orita Laura Baena ha sido ponente en diferentes cursos esponsorizados por Nipro Corp&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Jos&#233; L&#46; Merino ha sido ponente en diferentes cursos esponsorizados por Nipro Corp&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de los autores no presenta ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nipro Corp&#46; no ha participado en el dise&#241;o&#44; en el an&#225;lisis ni en la elaboraci&#243;n del presente trabajo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Varones&#47;mujeres</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#47;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Etiolog&#237;a de la enfermedad renal&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HTA maligna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glomerulopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Poliquistosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nefrectom&#237;a bilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No filiada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">HTA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 &#40;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Diabetes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68 &#40;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cardiopat&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">77 &#40;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Anticoagulaci&#243;n oral</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32 &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Antiagregantes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41 &#40;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de hemodi&#225;lisis&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HD alto flujo &#40;6 sesiones&#47;semana&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HD alto flujo &#40;5 sesiones&#47;semana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HD alto flujo &#40;4 sesiones&#47;semana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HD alto flujo &#40;3 sesiones&#47;semana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68 &#40;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HD alto flujo &#40;2 sesiones&#47;semana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Acceso vascular previo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32 &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cat&#233;teter tunelizado previo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Anal&#237;ticos&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemoglobina media &#40;g&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hematocrito medio &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Plaquetas medias &#40;10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#47;&#956;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; de paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de FAV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de punci&#243;n previa a BH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Meses en FAV al inicio de BH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Meses en TRS al inicio de BH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo con BH &#40;meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Situaci&#243;n del BH en Dic-15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Escalera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">252&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Funcionante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HCD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mixta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trasplante renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Escalera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Funcionante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Escalera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Funcionante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Escalera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trasplante renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mixta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Funcionante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Escalera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fallecimiento &#40;hemorragia cerebral&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Escalera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trasplante renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No funcionante &#40;trombosis de la FAV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RCD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Escalera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trasplante renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Funcionante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Escalera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Funcionante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Funcionante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mixta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Funcionante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HBI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Funcionante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mixta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Funcionante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Escalera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trasplante renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Funcionante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mixta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Abandono de BH &#40;sospecha de infecci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HBI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Abandono de BH &#40;fallo de BH&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Escalera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trasplante renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RCD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mixta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">148&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">136&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Funcionante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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