Sr. Director:

La peritonitis ha sido durante tiempo la principal complicación de la diálisis peritoneal. Los episodios producidos por estafilococo coagulasa negativo han disminuido desde el inicio de la técnica en relación con mejoras realizadas en los sistemas de conexión y con los cuidados preoperatorios y postoperatorios del catéter.

Los avances realizados en los sistemas de conexión en las últimas décadas, así como la profilaxis frente a S. aureus, han permitido una importante disminución en la incidencia de peritonitis por gérmenes gram positivos; sin embargo, la incidencia de peritonitis por gramnegativos apenas ha cambiado,  lo que ha hecho que éstas sean proporcionalmente más importantes. Por otra parte, las peritonitis por gramnegativos son generalmente más severas y se asocian con un peor pronóstico, incluyendo pérdida de catéter, fracaso de la técnica e incluso muerte. Factores que pueden predecir una mala respuesta al tratamiento son los siguientes: tratamiento antibiótico previo, uso de un solo antibiótico y empleo de un aminoglucósido frente a una cefalosporina de tercera o cuarta generación. Los gérmenes productores de betalactamasas tienen, en general, también un peor pronóstico1,2.        

Se ha demostrado que la aplicación local de mupirocina en el orificio de salida previene las infecciones producidas por S. aureus, pero no reduce la infección por Pseudomonas aeruginosa ni por otros gérmenes gram negativos que, por otra parte, están asociados con una considerable morbimortalidad. Existen varios estudios que han llegado a la conclusión de que la aplicación local de gentamicina diariamente en el orificio de salida del catéter peritoneal disminuye las infecciones en catéter por P. aeruginosa y por otros gérmenes gramnegativos y reduce en un 35% las peritonitis, particularmente las producidas por gramnegativos3,4.

En nuestro centro se objetivó un importante aumento del porcentaje de peritonitis por gramnegativos hasta alcanzar un 40,62% en el año 2008, presentando el 38% de ellas el mismo germen en el líquido peritoneal y en el orificio de salida. Dado el incremento progresivo de este tipo de infecciones y que existen datos que sugieren que algunos episodios de peritonitis por gramnegativos pueden provenir de infección oculta de catéter peritonal, se decidió, en enero de 2009, un cambio de protocolo en la realización de las curas del orificio de salida, que previamente se realizaban con suero fisiológico,  mediante la aplicación de gentamicina tópica una vez al día.

Antes del cambio de protocolo se realizó exudado de orificio de catéter a todos los pacientes, sin que presentasen datos de infección aguda, para valorar la colonización del mismo. Tras 4-5 meses de realización de curas con gentamicina tópica se repitió de nuevo el exudado del orificio, objetivando una disminución del porcentaje de gérmenes gramnegativos, desde el 14 hasta el 3% (tabla 1).

De los 49 pacientes iniciales se realizó seguimiento en 41; el resto fueron excluidos por transferencia a hemodiálisis, trasplante o fallecimiento.

No se objetivaron diferencias en el porcentaje de cultivos negativos tras el inicio de tratamiento con gentamicina (5 casos pretratamiento y 6 casos postratamiento).

De los 41 pacientes sometidos a seguimiento, 9 casos presentaron infección del orificio de salida; los gérmenes responsables fueron los siguientes: E. coli en 2 casos y 7 casos por gérmenes grampositivos. En nuestra muestra no apareció ningún caso de infección del orificio por levaduras ni ningún otro efecto secundario al uso de gentamicina tópica.

El porcentaje de peritonitis por gérmenes gramnegativos, en nuestro centro, disminuyó desde el 40,65% en 2008 hasta el 21,6% en 2009. Un solo caso de nuestra muestra presentaba el mismo germen en el orificio de salida y en el líquido peritoneal, siendo este paciente, además, poco cuidadoso en la realización de curas del orificio y en la administración del antibiótico tópico que confesó administrar de forma irregular.

En un alto porcentaje de casos de las peritonitis por gérmenes gramnegativos se precisa la retirada del catéter (sobre todo si los gérmenes son productores de betalactamasas). En nuestro centro, el porcentaje de retirada fue del 80% durante el año 2007. La vuelta a diálisis peritoneal, en estos casos, suele ser dificultosa, bien por la formación de múltiples adherencias o bien por lesión de la membrana peritoneal5. La gentamicina probablemente no influya en la incidencia de peritonitis por gramnegativos cuya fuente sea la contaminación intestinal, pero sí en las que guardan relación con contaminación pericatéter.

Además, la gentamicina tópica se asocia con pocos efectos secundarios. El efecto secundario más importante son las infecciones por Candida, que generalmente se solucionan con tratamiento antifúngico oral sin mayores consecuencias3.

Tabla 1. Colonización del orificio de salida