Importancia del cuidado del orificio de salida como profilaxis de peritonitis: experiencia en nuestro centro
Importance of exit site care as peritonitis prophylaxis: experience in our centre
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Los episodios producidos por estafilococo coagulasa negativo han disminuido desde el inicio de la técnica en relación con mejoras realizadas en los sistemas de conexión y con los cuidados preoperatorios y postoperatorios del catéter.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los avances realizados en los sistemas de conexión en las últimas décadas, así como la profilaxis frente a <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus,</span> han permitido una importante disminución en la incidencia de peritonitis por gérmenes gram positivos; sin embargo, la incidencia de peritonitis por gramnegativos apenas ha cambiado,  lo que ha hecho que éstas sean proporcionalmente más importantes. Por otra parte, las peritonitis por gramnegativos son generalmente más severas y se asocian con un peor pronóstico, incluyendo pérdida de catéter, fracaso de la técnica e incluso muerte. Factores que pueden predecir una mala respuesta al tratamiento son los siguientes: tratamiento antibiótico previo, uso de un solo antibiótico y empleo de un aminoglucósido frente a una cefalosporina de tercera o cuarta generación. Los gérmenes productores de betalactamasas tienen, en general, también un peor pronóstico<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>.        </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado que la aplicación local de mupirocina en el orificio de salida previene las infecciones producidas por<span class="elsevierStyleItalic"> S. aureus</span>, pero no reduce la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> ni por otros gérmenes gram negativos que, por otra parte, están asociados con una considerable morbimortalidad. Existen varios estudios que han llegado a la conclusión de que la aplicación local de gentamicina diariamente en el orificio de salida del catéter peritoneal disminuye las infecciones en catéter por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> y por otros gérmenes gramnegativos y reduce en un 35% las peritonitis, particularmente las producidas por gramnegativos<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En nuestro centro se objetivó un importante aumento del porcentaje de peritonitis por gramnegativos hasta alcanzar un 40,62% en el año 2008, presentando el 38% de ellas el mismo germen en el líquido peritoneal y en el orificio de salida. Dado el incremento progresivo de este tipo de infecciones y que existen datos que sugieren que algunos episodios de peritonitis por gramnegativos pueden provenir de infección oculta de catéter peritonal, se decidió, en enero de 2009, un cambio de protocolo en la realización de las curas del orificio de salida, que previamente se realizaban con suero fisiológico,  mediante la aplicación de gentamicina tópica una vez al día.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Antes del cambio de protocolo se realizó exudado de orificio de catéter a todos los pacientes, sin que presentasen datos de infección aguda, para valorar la colonización del mismo. Tras 4-5 meses de realización de curas con gentamicina tópica se repitió de nuevo el exudado del orificio, objetivando una disminución del porcentaje de gérmenes gramnegativos, desde el 14 hasta el 3% (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">De los 49 pacientes iniciales se realizó seguimiento en 41; el resto fueron excluidos por transferencia a hemodiálisis, trasplante o fallecimiento.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">No se objetivaron diferencias en el porcentaje de cultivos negativos tras el inicio de tratamiento con gentamicina (5 casos pretratamiento y 6 casos postratamiento).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">De los 41 pacientes sometidos a seguimiento, 9 casos presentaron infección del orificio de salida; los gérmenes responsables fueron los siguientes: <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span> en 2 casos y 7 casos por gérmenes grampositivos. En nuestra muestra no apareció ningún caso de infección del orificio por levaduras ni ningún otro efecto secundario al uso de gentamicina tópica.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de peritonitis por gérmenes gramnegativos, en nuestro centro, disminuyó desde el 40,65% en 2008 hasta el 21,6% en 2009. Un solo caso de nuestra muestra presentaba el mismo germen en el orificio de salida y en el líquido peritoneal, siendo este paciente, además, poco cuidadoso en la realización de curas del orificio y en la administración del antibiótico tópico que confesó administrar de forma irregular.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En un alto porcentaje de casos de las peritonitis por gérmenes gramnegativos se precisa la retirada del catéter (sobre todo si los gérmenes son productores de betalactamasas). En nuestro centro, el porcentaje de retirada fue del 80% durante el año 2007. La vuelta a diálisis peritoneal, en estos casos, suele ser dificultosa, bien por la formación de múltiples adherencias o bien por lesión de la membrana peritoneal<span class="elsevierStyleSup">5</span>. La gentamicina probablemente no influya en la incidencia de peritonitis por gramnegativos cuya fuente sea la contaminación intestinal, pero sí en las que guardan relación con contaminación pericatéter.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Además, la gentamicina tópica se asocia con pocos efectos secundarios. El efecto secundario más importante son las infecciones por<span class="elsevierStyleItalic"> Candida</span>, que generalmente se solucionan con tratamiento antifúngico oral sin mayores consecuencias<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10480_108_6767_es_10480_es_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10480_108_6767_es_10480_es_t1.jpg" alt="Colonización del orificio de salida"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Colonización del orificio de salida</p>" "pdfFichero" => "P1-E503-S2296-A10480.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10480_108_6767_es_10480_es_t1.jpg" "Alto" => 240 "Ancho" => 692 "Tamanyo" => 39674 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Colonización del orificio de salida" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Prasad N, Gupta A, Sharma R, Prasad K, Gulatti S, Sharma A. Outcome of gram positive and gram negative peritonitis in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis: A single center experience. 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| 2024 Septiembre | 53 | 15 | 68 |
| 2024 Agosto | 60 | 46 | 106 |
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| 2023 Marzo | 56 | 21 | 77 |
| 2023 Febrero | 56 | 24 | 80 |
| 2023 Enero | 66 | 24 | 90 |
| 2022 Diciembre | 47 | 31 | 78 |
| 2022 Noviembre | 72 | 42 | 114 |
| 2022 Octubre | 70 | 52 | 122 |
| 2022 Septiembre | 64 | 33 | 97 |
| 2022 Agosto | 93 | 54 | 147 |
| 2022 Julio | 102 | 49 | 151 |
| 2022 Junio | 62 | 38 | 100 |
| 2022 Mayo | 73 | 30 | 103 |
| 2022 Abril | 54 | 48 | 102 |
| 2022 Marzo | 56 | 39 | 95 |
| 2022 Febrero | 53 | 46 | 99 |
| 2022 Enero | 59 | 31 | 90 |
| 2021 Diciembre | 81 | 41 | 122 |
| 2021 Noviembre | 57 | 41 | 98 |
| 2021 Octubre | 74 | 46 | 120 |
| 2021 Septiembre | 43 | 35 | 78 |
| 2021 Agosto | 68 | 39 | 107 |
| 2021 Julio | 43 | 30 | 73 |
| 2021 Junio | 60 | 36 | 96 |
| 2021 Mayo | 108 | 35 | 143 |
| 2021 Abril | 108 | 64 | 172 |
| 2021 Marzo | 100 | 22 | 122 |
| 2021 Febrero | 68 | 16 | 84 |
| 2021 Enero | 41 | 23 | 64 |
| 2020 Diciembre | 55 | 20 | 75 |
| 2020 Noviembre | 55 | 12 | 67 |
| 2020 Octubre | 48 | 25 | 73 |
| 2020 Septiembre | 36 | 7 | 43 |
| 2020 Agosto | 30 | 13 | 43 |
| 2020 Julio | 41 | 18 | 59 |
| 2020 Junio | 34 | 17 | 51 |
| 2020 Mayo | 46 | 26 | 72 |
| 2020 Abril | 83 | 14 | 97 |
| 2020 Marzo | 53 | 15 | 68 |
| 2020 Febrero | 64 | 28 | 92 |
| 2020 Enero | 52 | 14 | 66 |
| 2019 Diciembre | 37 | 21 | 58 |
| 2019 Noviembre | 69 | 24 | 93 |
| 2019 Octubre | 75 | 15 | 90 |
| 2019 Septiembre | 72 | 18 | 90 |
| 2019 Agosto | 63 | 17 | 80 |
| 2019 Julio | 53 | 13 | 66 |
| 2019 Junio | 45 | 16 | 61 |
| 2019 Mayo | 48 | 18 | 66 |
| 2019 Abril | 66 | 20 | 86 |
| 2019 Marzo | 33 | 18 | 51 |
| 2019 Febrero | 27 | 18 | 45 |
| 2019 Enero | 28 | 17 | 45 |
| 2018 Diciembre | 79 | 32 | 111 |
| 2018 Noviembre | 87 | 13 | 100 |
| 2018 Octubre | 76 | 12 | 88 |
| 2018 Septiembre | 52 | 14 | 66 |
| 2018 Agosto | 36 | 10 | 46 |
| 2018 Julio | 40 | 11 | 51 |
| 2018 Junio | 53 | 12 | 65 |
| 2018 Mayo | 62 | 17 | 79 |
| 2018 Abril | 61 | 7 | 68 |
| 2018 Marzo | 38 | 9 | 47 |
| 2018 Febrero | 51 | 3 | 54 |
| 2018 Enero | 46 | 13 | 59 |
| 2017 Diciembre | 52 | 6 | 58 |
| 2017 Noviembre | 54 | 10 | 64 |
| 2017 Octubre | 34 | 6 | 40 |
| 2017 Septiembre | 47 | 13 | 60 |
| 2017 Agosto | 48 | 11 | 59 |
| 2017 Julio | 35 | 7 | 42 |
| 2017 Junio | 35 | 7 | 42 |
| 2017 Mayo | 51 | 12 | 63 |
| 2017 Abril | 49 | 16 | 65 |
| 2017 Marzo | 38 | 4 | 42 |
| 2017 Febrero | 36 | 2 | 38 |
| 2017 Enero | 23 | 6 | 29 |
| 2016 Diciembre | 44 | 6 | 50 |
| 2016 Noviembre | 65 | 5 | 70 |
| 2016 Octubre | 97 | 4 | 101 |
| 2016 Septiembre | 130 | 6 | 136 |
| 2016 Agosto | 163 | 2 | 165 |
| 2016 Julio | 189 | 8 | 197 |
| 2016 Junio | 135 | 0 | 135 |
| 2016 Mayo | 161 | 0 | 161 |
| 2016 Abril | 118 | 0 | 118 |
| 2016 Marzo | 103 | 0 | 103 |
| 2016 Febrero | 145 | 0 | 145 |
| 2016 Enero | 118 | 0 | 118 |
| 2015 Diciembre | 122 | 0 | 122 |
| 2015 Noviembre | 107 | 0 | 107 |
| 2015 Octubre | 122 | 0 | 122 |
| 2015 Septiembre | 80 | 0 | 80 |
| 2015 Agosto | 82 | 0 | 82 |
| 2015 Julio | 98 | 0 | 98 |
| 2015 Junio | 63 | 0 | 63 |
| 2015 Mayo | 123 | 0 | 123 |
| 2015 Abril | 26 | 0 | 26 |
| 2015 Febrero | 2239 | 0 | 2239 |
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