Sr. Director:
Hay pocos reportes de asociación de síndrome hemofagocítico e infección por histoplasmosis en trasplantados1; presentamos los casos de dos pacientes trasplantados renales que, después de sufrir rechazo agudo y requerir mayor inmunosupresión, desarrollan infección diseminada por histoplasmosis, con hallazgos clínicos y de laboratorio, además, compatibles con síndrome hemofagocítico.
Caso clínico 1. Mujer de 30 años, con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) secundaria a hiperoxaluria, a la que se realiza trasplante renal de donante fallecido; inducción con alemtuzumab y mantenimiento con micofenolato-ciclosporina. Doce meses después, presenta rechazo agudo 1B, por lo que se cambia ciclosporina por tacrolimus. Seis meses más tarde consulta por fiebre, artritis y exantema maculopapular generalizado; los paraclínicos reportan leucocitos: 1400/mm3, plaquetas: 100.000/mm3, creatinina: 4,3 mg/dl, nitrógeno ureico (BUN): 75 mg/dl, bilirrubina total: 2,41 mg/dl y directa: 2,15 mg/dl, gamaglutamil-transferasa: 552 U/l, transaminasa oxaloacética: 839 U/l, transaminasa glutamicopirúvica: 348 U/l, ferritina: 372,522 ng/ml, triglicéridos: 462 mg/dl, fibrinógeno: 213, tomografía de tórax con patrón de vidrio esmerilado y zonas de consolidación, ecografía abdominal con esplenomegalia. Se efectúa policultivo y se inician meropenem, linezolid y doxicilina. Se realizan estudios para citomegalovirus (CMV), toxoplasma, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis A, B y C, ricketsias, leptospira, tuberculosis, criptococo, Epstein-Barr (VEB), todos negativos. A causa de un mayor deterioro clínico requiere soporte ventilatorio y terapia de reemplazo renal (TRR). Tres días después, los hemocultivos y el mielograma aíslan levaduras intracelulares compatibles con histoplasma. Se inicia anfotericina B y luego itraconazol. La paciente mejora, con recuperación parcial de la función renal; última creatinina: 2,3 mg/dl. Se suspende TRR y se reinicia inmunosupresión.
Caso clínico 2. Mujer de 41 años, con IRCT de etiología desconocida y trasplante renal de donante fallecido 4 años atrás; recibió inducción con alemtuzumab y mantenimiento con tacrolimus-micofenolato. Cuatro meses antes presenta rechazo agudo celular 1A y requiere aumento de medicación inmunosupresora. Ingresa por quince días de fiebre, úlceras en vulva y exantema maculopapular generalizado. Los paraclínicos muestran hemoglobina: 7,58 g/dl, hematocrito: 22,5%, leucocitos: 2520/mm3, plaquetas: 7000/mm3, creatinina: 5,8 mg/dl, BUN: 68 mg/dl, ferritina: 28,805 ng/ml, lactato deshidrogenasa: 314 U/l, triglicéridos: 352 mg/dl, fibrinógeno: 305, radiografía de tórax normal y ecografía abdominal con hepatoesplenomegalia. Se realizan pruebas de dengue, toxoplasma, hemoparásitos, VIH, hepatitis A, B y C, VEB, ricketsias, leptospira, criptococo, todas negativas; se realiza policultivo y se inicia manejo antibiótico, con evolución tórpida que progresa rápidamente a fallo orgánico multisistémico y requerimiento de TRR y soporte ventilatorio. Tres días después los hemocultivos reportan histoplasma, día en que la paciente fallece.
DISCUSIÓN
El Histoplasma capsulatum es un hongo dimórfico que causa una micosis sistémica2, endémica en ciertas áreas de América, África y Asia2. Es una enfermedad granulomatosa que afecta principalmente a pulmones y sistema inmune3. Se encuentra en cavernas y lugares en construcción abandonados, especialmente donde se deposita materia fecal de pájaros y murciélagos3.
La infección se adquiere al inhalar las esporas2. La severidad de la enfermedad depende del número de esporas inhaladas y del estado inmune del hospedero; en pacientes sanos la infección es asintomática o similar a un síndrome gripal4-6; por el contrario, en personas con alteraciones del sistema inmune, la infección puede llevar a diseminación hematógena comprometiendo pulmón, hígado, bazo, médula ósea y sistema nervioso central (SNC).
En trasplantados renales, el cuadro clínico no es específico6. El 50% de los pacientes desarrollan síntomas respiratorios y el 75% histoplasmosis diseminada5, caracterizada por compromiso de, al menos, dos órganos4. Del 25 al 60% de los pacientes tiene hepato-esplenomegalia. Frecuentemente hay choque séptico5. Las manifestaciones del SNC se observan en menos del 10% de los casos6; otros síntomas pueden ser paniculitis, compromiso orofacial, perforación ileal y meningitis1.
La aparición de histoplasmosis en pacientes trasplantados es baja, siendo más frecuente ante trasplante renal y hepático6. La incidencia reportada es de entre 1-5 casos en hasta en 3436 trasplantados y por un período máximo de 75 años1,4.
En lo que respecta al diagnóstico, el cultivo, aunque es sensible y específico, requiere varias semanas para su identificación; los autoanticuerpos no son confiables, pero la detección del antígeno urinario para este hongo es uno de los métodos más rápidos y sensibles, detectado en el 90% de los pacientes con infección diseminada y en el 75% con histoplasmosis pulmonar aguda5.
Con la terapia apropiada, el pronóstico de la forma diseminada es excelente6, ya que la mortalidad sin tratamiento es del 80%5. El tratamiento inicial en infecciones severas, además de la disminución de la inmunosupresión6, es anfotericina B a una dosis de 1 mg/kg/día hasta observar mejoría de la enfermedad, generalmente durante 1-2 semanas, continuando con itraconazol, 200 mg 2 veces al día durante 12 meses. En infección moderada, se inicia con itraconazol 3 veces al día durante 3 días como dosis de carga, seguido por 200 mg 2 veces al día durante 12 meses4,6.
La linfohistocitosis hemofagocítica (LH) o síndrome hemofagocítico se caracteriza por una extensa respuesta inflamatoria a una variedad de infecciones o anormalidades del sistema inmune7-9, con producción excesiva de citoquinas que lleva a activación de linfocitos T y macrófagos en hígado, bazo y medula ósea. Para su diagnóstico se requieren como mínimo cinco criterios (tabla 1). Otros hallazgos incluyen linfadenopatías, rash y síntomas neurológicos. En los casos en que se sospecha, la biopsia de médula ósea lo puede confirmar con la presencia de hemofagocitosis a glóbulos rojos y otros precursores sanguíneos9; sin embargo, un resultado negativo no excluye este diagnóstico. Un marcador muy valioso, aunque inespecífico, de la presencia de este síndrome es la ferritina: cuanto mayor sea su valor, más aumenta la posibilidad de padecer la enfermedad. En este reporte el diagnóstico de síndrome hemofagocítico se realizó con cinco criterios clínicos, ya que no se demostraron los fagocitos en la médula ósea.
La LH puede ser hereditaria, pero la forma adquirida es causada por inmunodeficiencias, malignidad hematológica o secundaria a procesos infecciosos, especialmente VEB, CMV, hongos9. La mortalidad en trasplantados se acerca al 50%; en caso de asociarse a histoplasmosis, el tratamiento óptimo se basa en las medidas de soporte y la terapia antifúngica adecuada1,7,9.
Esta revisión quiere llamar la atención ante la posible asociación entre histoplasmosis diseminada y síndrome hematofagocítico en pacientes trasplantados renales11, que puede derivar incluso en fallo orgánico múltiple, lo que aumenta su letalidad. Un diagnóstico y un tratamiento oportunos9 podrían mejorar el pronóstico final.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
Tabla 1. Criterios diagnósticos para síndrome hemofagocítico
