Histoplasmosis diseminada y síndrome hemofagocítico en dos pacientes trasplantados renales
Disseminated histoplasmosis and haemophagocytic syndrome in two kidney transplant patients
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Doce meses después, presenta rechazo agudo 1B, por lo que se cambia ciclosporina por tacrolimus. Seis meses más tarde consulta por fiebre, artritis y exantema maculopapular generalizado; los paraclínicos reportan leucocitos: 1400/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, plaquetas: 100.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, creatinina: 4,3 mg/dl, nitrógeno ureico (BUN): 75 mg/dl, bilirrubina total: 2,41 mg/dl y directa: 2,15 mg/dl, gamaglutamil-transferasa: 552 U/l, transaminasa oxaloacética: 839 U/l, transaminasa glutamicopirúvica: 348 U/l, ferritina: 372,522 ng/ml, triglicéridos: 462 mg/dl, fibrinógeno: 213, tomografía de tórax con patrón de vidrio esmerilado y zonas de consolidación, ecografía abdominal con esplenomegalia. Se efectúa policultivo y se inician meropenem, linezolid y doxicilina. Se realizan estudios para citomegalovirus (CMV), toxoplasma, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis A, B y C, ricketsias, leptospira, tuberculosis, criptococo, Epstein-Barr (VEB), todos negativos. A causa de un mayor deterioro clínico requiere soporte ventilatorio y terapia de reemplazo renal (TRR). Tres días después, los hemocultivos y el mielograma aíslan levaduras intracelulares compatibles con histoplasma. Se inicia anfotericina B y luego itraconazol. La paciente mejora, con recuperación parcial de la función renal; última creatinina: 2,3 mg/dl. Se suspende TRR y se reinicia inmunosupresión.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso clínico 2. </span>Mujer de 41 años, con IRCT de etiología desconocida y trasplante renal de donante fallecido 4 años atrás; recibió inducción con alemtuzumab y mantenimiento con tacrolimus-micofenolato. Cuatro meses antes presenta rechazo agudo celular 1A y requiere aumento de medicación inmunosupresora. Ingresa por quince días de fiebre, úlceras en vulva y exantema maculopapular generalizado. Los paraclínicos muestran hemoglobina: 7,58 g/dl, hematocrito: 22,5%, leucocitos: 2520/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, plaquetas: 7000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, creatinina: 5,8 mg/dl, BUN: 68 mg/dl, ferritina: 28,805 ng/ml, lactato deshidrogenasa: 314 U/l, triglicéridos: 352 mg/dl, fibrinógeno: 305, radiografía de tórax normal y ecografía abdominal con hepatoesplenomegalia. Se realizan pruebas de dengue, toxoplasma, hemoparásitos, VIH, hepatitis A, B y C, VEB, ricketsias, leptospira, criptococo, todas negativas; se realiza policultivo y se inicia manejo antibiótico, con evolución tórpida que progresa rápidamente a fallo orgánico multisistémico y requerimiento de TRR y soporte ventilatorio. Tres días después los hemocultivos reportan histoplasma, día en que la paciente fallece.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma capsulatum</span> es un hongo dimórfico que causa una micosis sistémica<span class="elsevierStyleSup">2</span>, endémica en ciertas áreas de América, África y Asia<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Es una enfermedad granulomatosa que afecta principalmente a pulmones y sistema inmune<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Se encuentra en cavernas y lugares en construcción abandonados, especialmente donde se deposita materia fecal de pájaros y murciélagos<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La infección se adquiere al inhalar las esporas<span class="elsevierStyleSup">2</span>. La severidad de la enfermedad depende del número de esporas inhaladas y del estado inmune del hospedero; en pacientes sanos la infección es asintomática o similar a un síndrome gripal<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>; por el contrario, en personas con alteraciones del sistema inmune, la infección puede llevar a diseminación hematógena comprometiendo pulmón, hígado, bazo, médula ósea y sistema nervioso central (SNC).</p><p class="elsevierStylePara">En trasplantados renales, el cuadro clínico no es específico<span class="elsevierStyleSup">6</span>. El 50% de los pacientes desarrollan síntomas respiratorios y el 75% histoplasmosis diseminada<span class="elsevierStyleSup">5</span>, caracterizada por compromiso de, al menos, dos órganos<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Del 25 al 60% de los pacientes tiene hepato-esplenomegalia. Frecuentemente hay choque séptico<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Las manifestaciones del SNC se observan en menos del 10% de los casos<span class="elsevierStyleSup">6</span>; otros síntomas pueden ser paniculitis, compromiso orofacial, perforación ileal y meningitis<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La aparición de histoplasmosis en pacientes trasplantados es baja, siendo más frecuente ante trasplante renal y hepático<span class="elsevierStyleSup">6</span>. La incidencia reportada es de entre 1-5 casos en hasta en 3436 trasplantados y por un período máximo de 75 años<span class="elsevierStyleSup">1,4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En lo que respecta al diagnóstico, el cultivo, aunque es sensible y específico, requiere varias semanas para su identificación; los autoanticuerpos no son confiables, pero la detección del antígeno urinario para este hongo es uno de los métodos más rápidos y sensibles, detectado en el 90% de los pacientes con infección diseminada y en el 75% con histoplasmosis pulmonar aguda<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Con la terapia apropiada, el pronóstico de la forma diseminada es excelente<span class="elsevierStyleSup">6</span>, ya que la mortalidad sin tratamiento es del 80%<span class="elsevierStyleSup">5</span>. El tratamiento inicial en infecciones severas, además de la disminución de la inmunosupresión<span class="elsevierStyleSup">6</span>, es anfotericina B a una dosis de 1 mg/kg/día hasta observar mejoría de la enfermedad, generalmente durante 1-2 semanas, continuando con itraconazol, 200 mg 2 veces al día durante 12 meses. En infección moderada, se inicia con itraconazol 3 veces al día durante 3 días como dosis de carga, seguido por 200 mg 2 veces al día durante 12 meses<span class="elsevierStyleSup">4,6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La linfohistocitosis hemofagocítica (LH) o síndrome hemofagocítico se caracteriza por una extensa respuesta inflamatoria a una variedad de infecciones o anormalidades del sistema inmune<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>, con producción excesiva de citoquinas que lleva a activación de linfocitos T y macrófagos en hígado, bazo y medula ósea. Para su diagnóstico se requieren como mínimo cinco criterios (tabla 1). Otros hallazgos incluyen linfadenopatías, <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> y síntomas neurológicos. En los casos en que se sospecha, la biopsia de médula ósea lo puede confirmar con la presencia de hemofagocitosis a glóbulos rojos y otros precursores sanguíneos<span class="elsevierStyleSup">9</span>; sin embargo, un resultado negativo no excluye este diagnóstico. Un marcador muy valioso, aunque inespecífico, de la presencia de este síndrome es la ferritina: cuanto mayor sea su valor, más aumenta la posibilidad de padecer la enfermedad. En este reporte el diagnóstico de síndrome hemofagocítico se realizó con cinco criterios clínicos, ya que no se demostraron los fagocitos en la médula ósea.</p><p class="elsevierStylePara">La LH puede ser hereditaria, pero la forma adquirida es causada por inmunodeficiencias, malignidad hematológica o secundaria a procesos infecciosos, especialmente VEB, CMV, hongos<span class="elsevierStyleSup">9</span>. La mortalidad en trasplantados se acerca al 50%; en caso de asociarse a histoplasmosis, el tratamiento óptimo se basa en las medidas de soporte y la terapia antifúngica adecuada<span class="elsevierStyleSup">1,7,9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Esta revisión quiere llamar la atención ante la posible asociación entre histoplasmosis diseminada y síndrome hematofagocítico en pacientes trasplantados renales<span class="elsevierStyleSup">11</span>, que puede derivar incluso en fallo orgánico múltiple, lo que aumenta su letalidad. Un diagnóstico y un tratamiento oportunos<span class="elsevierStyleSup">9</span> podrían mejorar el pronóstico final.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11508_108_30550_es_11508_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11508_108_30550_es_11508_t1.jpg" alt="Criterios diagnósticos para síndrome hemofagocítico"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Criterios diagnósticos para síndrome hemofagocítico</p>" "pdfFichero" => "P1-E543-S3700-A11508.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11508_108_30550_es_11508_t1.jpg" "Alto" => 340 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 188794 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios diagnósticos para síndrome hemofagocítico" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Lo MM, Mo JQ, Dixon BP,\u{A0}Czech KA. Disseminated histoplasmosis associated with hemophagocytic lymphohistiocytosis in kidney transplant recipients. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 12 | 20 |
| 2024 Octubre | 98 | 43 | 141 |
| 2024 Septiembre | 96 | 24 | 120 |
| 2024 Agosto | 89 | 62 | 151 |
| 2024 Julio | 89 | 24 | 113 |
| 2024 Junio | 114 | 42 | 156 |
| 2024 Mayo | 128 | 47 | 175 |
| 2024 Abril | 133 | 27 | 160 |
| 2024 Marzo | 134 | 33 | 167 |
| 2024 Febrero | 105 | 36 | 141 |
| 2024 Enero | 135 | 29 | 164 |
| 2023 Diciembre | 115 | 29 | 144 |
| 2023 Noviembre | 124 | 38 | 162 |
| 2023 Octubre | 168 | 46 | 214 |
| 2023 Septiembre | 155 | 32 | 187 |
| 2023 Agosto | 167 | 17 | 184 |
| 2023 Julio | 127 | 32 | 159 |
| 2023 Junio | 111 | 33 | 144 |
| 2023 Mayo | 104 | 37 | 141 |
| 2023 Abril | 64 | 18 | 82 |
| 2023 Marzo | 85 | 25 | 110 |
| 2023 Febrero | 89 | 22 | 111 |
| 2023 Enero | 80 | 26 | 106 |
| 2022 Diciembre | 79 | 26 | 105 |
| 2022 Noviembre | 81 | 36 | 117 |
| 2022 Octubre | 85 | 47 | 132 |
| 2022 Septiembre | 91 | 44 | 135 |
| 2022 Agosto | 71 | 44 | 115 |
| 2022 Julio | 83 | 49 | 132 |
| 2022 Junio | 84 | 35 | 119 |
| 2022 Mayo | 122 | 37 | 159 |
| 2022 Abril | 119 | 58 | 177 |
| 2022 Marzo | 110 | 59 | 169 |
| 2022 Febrero | 71 | 48 | 119 |
| 2022 Enero | 93 | 41 | 134 |
| 2021 Diciembre | 73 | 61 | 134 |
| 2021 Noviembre | 80 | 48 | 128 |
| 2021 Octubre | 99 | 46 | 145 |
| 2021 Septiembre | 124 | 54 | 178 |
| 2021 Agosto | 103 | 42 | 145 |
| 2021 Julio | 114 | 34 | 148 |
| 2021 Junio | 126 | 21 | 147 |
| 2021 Mayo | 114 | 48 | 162 |
| 2021 Abril | 296 | 53 | 349 |
| 2021 Marzo | 124 | 49 | 173 |
| 2021 Febrero | 127 | 36 | 163 |
| 2021 Enero | 81 | 23 | 104 |
| 2020 Diciembre | 56 | 15 | 71 |
| 2020 Noviembre | 71 | 24 | 95 |
| 2020 Octubre | 73 | 24 | 97 |
| 2020 Septiembre | 87 | 13 | 100 |
| 2020 Agosto | 79 | 13 | 92 |
| 2020 Julio | 92 | 22 | 114 |
| 2020 Junio | 123 | 24 | 147 |
| 2020 Mayo | 118 | 24 | 142 |
| 2020 Abril | 88 | 29 | 117 |
| 2020 Marzo | 99 | 21 | 120 |
| 2020 Febrero | 118 | 27 | 145 |
| 2020 Enero | 112 | 28 | 140 |
| 2019 Diciembre | 96 | 24 | 120 |
| 2019 Noviembre | 91 | 21 | 112 |
| 2019 Octubre | 83 | 20 | 103 |
| 2019 Septiembre | 96 | 21 | 117 |
| 2019 Agosto | 91 | 14 | 105 |
| 2019 Julio | 83 | 26 | 109 |
| 2019 Junio | 77 | 11 | 88 |
| 2019 Mayo | 80 | 25 | 105 |
| 2019 Abril | 117 | 47 | 164 |
| 2019 Marzo | 79 | 29 | 108 |
| 2019 Febrero | 58 | 25 | 83 |
| 2019 Enero | 42 | 21 | 63 |
| 2018 Diciembre | 166 | 40 | 206 |
| 2018 Noviembre | 147 | 17 | 164 |
| 2018 Octubre | 158 | 23 | 181 |
| 2018 Septiembre | 249 | 11 | 260 |
| 2018 Agosto | 132 | 20 | 152 |
| 2018 Julio | 81 | 14 | 95 |
| 2018 Junio | 101 | 11 | 112 |
| 2018 Mayo | 128 | 10 | 138 |
| 2018 Abril | 113 | 9 | 122 |
| 2018 Marzo | 111 | 6 | 117 |
| 2018 Febrero | 95 | 4 | 99 |
| 2018 Enero | 120 | 6 | 126 |
| 2017 Diciembre | 96 | 7 | 103 |
| 2017 Noviembre | 80 | 12 | 92 |
| 2017 Octubre | 64 | 6 | 70 |
| 2017 Septiembre | 62 | 11 | 73 |
| 2017 Agosto | 67 | 7 | 74 |
| 2017 Julio | 66 | 6 | 72 |
| 2017 Junio | 76 | 8 | 84 |
| 2017 Mayo | 72 | 7 | 79 |
| 2017 Abril | 58 | 7 | 65 |
| 2017 Marzo | 56 | 3 | 59 |
| 2017 Febrero | 105 | 7 | 112 |
| 2017 Enero | 85 | 4 | 89 |
| 2016 Diciembre | 81 | 19 | 100 |
| 2016 Noviembre | 107 | 9 | 116 |
| 2016 Octubre | 155 | 5 | 160 |
| 2016 Septiembre | 315 | 4 | 319 |
| 2016 Agosto | 296 | 7 | 303 |
| 2016 Julio | 243 | 6 | 249 |
| 2016 Junio | 171 | 0 | 171 |
| 2016 Mayo | 162 | 0 | 162 |
| 2016 Abril | 107 | 0 | 107 |
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| 2016 Febrero | 136 | 0 | 136 |
| 2016 Enero | 134 | 0 | 134 |
| 2015 Diciembre | 162 | 0 | 162 |
| 2015 Noviembre | 149 | 0 | 149 |
| 2015 Octubre | 141 | 0 | 141 |
| 2015 Septiembre | 104 | 0 | 104 |
| 2015 Agosto | 109 | 0 | 109 |
| 2015 Julio | 101 | 0 | 101 |
| 2015 Junio | 62 | 0 | 62 |
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| 2015 Abril | 33 | 0 | 33 |
| 2015 Febrero | 1835 | 0 | 1835 |
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