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que empez&#243; 3 a&#241;os antes como un s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#46; Present&#243; mala evoluci&#243;n&#44; con s&#237;ndrome nefr&#243;tico mantenido y deterioro de la funci&#243;n renal a pesar de recibir tratamiento con corticoides&#44; ciclosporina&#44; micofenolato y rituximab&#44; convirti&#233;ndose en un s&#237;ndrome nefr&#243;tico corticorresistente&#46; Desarroll&#243; una osteoporosis secundaria y sintom&#225;tica&#44; con cl&#237;nica de dolor lumbar importante&#44; documentada por densitometr&#237;a y con aplastamientos vertebrales&#46; Valorado por Reumatolog&#237;a&#44; se decidi&#243; tratamiento con denosumab 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; En ese momento el paciente estaba en tratamiento con prednisona &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41;&#44; furosemida&#44; clortalidona&#44; espironolactona&#44; rosuvastatina&#44; alopurinol&#44; omeprazol&#44; paracetamol y&#44; adem&#225;s&#44; recib&#237;a 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de carbonato c&#225;lcico con 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI de colecalciferol&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la primera dosis de denosumab&#44; el paciente desarroll&#243; una hipocalcemia severa asintom&#225;tica objetivada a las 3 semanas que continuaba a&#250;n presente y era m&#225;s severa incluso a las 8 semanas&#46; En ese momento se suspendi&#243; el colecalciferol y se a&#241;adi&#243; calcitriol &#40;0&#44;25 mcg&#47;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y acetato c&#225;lcico &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; A la 15&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana el calcio s&#233;rico se hab&#237;a normalizado&#44; pero se objetiv&#243; un hiperparatiroidismo secundario con hiperfosforemia con relaci&#243;n a su insuficiencia renal&#46; Se suspendi&#243; el calcitriol y se a&#241;adi&#243; un quelante no c&#225;lcico &#40;carbonato de sevelamer&#44; 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#41;&#46; A las 21 semanas los par&#225;metros hab&#237;an mejorado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; A pesar de la severa hipocalcemia&#44; en todo momento el paciente estuvo asintom&#225;tico&#46; Mejor&#243; de la cl&#237;nica dolorosa lumbar&#44; pero se decidi&#243; suspender el tratamiento con denosumab&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un paciente joven con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; estadio 4 que presenta una osteoporosis tras tratamiento prolongado con corticoides&#46; Aunque presenta niveles previos normales de calcio&#44; vitamina D&#44; iPTH y fosfatasa alcalina&#44; probablemente tambi&#233;n haya desarrollado una alteraci&#243;n oseomineral asociada a esta &#40;AOM-ERC&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AOM-ERC es m&#225;s compleja que la osteoporosis&#46; Integra todas las alteraciones bioqu&#237;micas&#44; esquel&#233;ticas y calcificaciones extraesquel&#233;ticas que ocurren como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la ERC&#46; Se pueden producir tanto alteraciones en el remodelado como en la tasa de mineralizaci&#243;n&#44; dando lugar a diferentes tipos seg&#250;n la combinaci&#243;n de estas &#40;oste&#237;tis fibrosa&#44; enfermedad &#243;sea adin&#225;mica&#44; osteomalacia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; El uso de un agente antirresortivo podr&#237;a tener un impacto distinto en los diferentes tipos&#44; y distinto tambi&#233;n en los pacientes sin ERC&#46; La inhibici&#243;n de la actividad osteocl&#225;stica por denosumab podr&#237;a resultar en el s&#237;ndrome del hueso hambriento&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay pocos estudios sobre el uso de denosumab en el tratamiento de la osteoporosis que incluyan a pacientes con ERC avanzada&#44; y los que hay incluyen pocos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;8</span></a>&#46; El estudio FREEDOM excluy&#243; a pacientes en estadio 5 de ERC y los pacientes en estadio 4 eran pocos como para valorar un beneficio significativo del uso de denosumb&#46; Todos parecen indicar que hay un riesgo incrementado de hipocalcemia&#44; y de que esta sea m&#225;s severa&#44; pero son insuficientes para determinarlo con una evidencia clara&#44; as&#237; como para establecer si ese efecto es el mismo en los diferentes tipos de AOM-ERC&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez resuelta la hipocalcemia&#44; llama la atenci&#243;n el incremento marcado de PTH&#44; quiz&#225; con relaci&#243;n a la retenci&#243;n de f&#243;sforo por la insuficiencia renal y que estimula su s&#237;ntesis y secreci&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son necesarios m&#225;s estudios sobre seguridad del uso de denosumad en la ERC&#44; especialmente en aquellos con FG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; y en las diferentes formas de AOM-ERC&#46; Hasta que la evidencia disponible del beneficio terap&#233;utico de denosumab en este tipo de pacientes no sea m&#225;s s&#243;lida&#44; parece razonable valorar individualmente la indicaci&#243;n y&#44; si es as&#237;&#44; realizar un seguimiento cl&#237;nico m&#225;s estrecho en busca de s&#237;ntomas de hipocalcemia y controles anal&#237;ticos m&#225;s frecuentes que en la poblaci&#243;n sin alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Par&#225;metros anal&#237;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antes del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">8&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">15&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">21&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Calcio corregido &#40;mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&#243;sforo &#40;mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&#46; alcalina &#40;UI&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">iPTH &#40;pmol&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">275&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">118&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">25-OH Vit D &#40;ng&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Creatinina &#40;mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MDRD &#40;ml&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&#44;69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&#44;37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&#44;47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#44;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información de la revista
Vol. 36. Núm. 4.julio - agosto 2016
Páginas 333-464
Vol. 36. Núm. 4.julio - agosto 2016
Páginas 333-464
Carta al Director
Open Access
Hipocalcemia severa tras la administración de una dosis de denosumab en un paciente con insuficiencia renal avanzada
Severe hypocalcemia following denosumab injection in patient with chronic kidney disease
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Pilar Monge Rafaela, Manuel Ariasb, Gema Fernández-Fresnedob,
Autor para correspondencia
nefffg@humv.es

Autor para correspondencia.
a Servicio de Endocrinología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander (Cantabria), España
b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander (Cantabria), España
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Tabla 1. Datos analíticos basales y evolutivos
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Sr. Director:

El denosumab es un anticuerpo monoclonal humano (IgG2) que se une con gran afinidad y especificidad al RANKL e impide la activación de su receptor, RANK, en la superficie de los osteoclastos y sus precursores, reduciendo así su actividad y provocando la disminución de la resorción ósea en el hueso trabecular y cortical. Se utiliza para el tratamiento de la osteoporosis y se administra cada 6 meses1,2. No es preciso ajuste de dosis en la insuficiencia renal, pero sí existe un riesgo incrementado de hipocalcemia1.

Presentamos el caso de un varón de 36 años con insuficiencia renal crónica por glomerulonefritis segmentaria y focal en estadio 4, que empezó 3 años antes como un síndrome nefrótico. Presentó mala evolución, con síndrome nefrótico mantenido y deterioro de la función renal a pesar de recibir tratamiento con corticoides, ciclosporina, micofenolato y rituximab, convirtiéndose en un síndrome nefrótico corticorresistente. Desarrolló una osteoporosis secundaria y sintomática, con clínica de dolor lumbar importante, documentada por densitometría y con aplastamientos vertebrales. Valorado por Reumatología, se decidió tratamiento con denosumab 60mg. En ese momento el paciente estaba en tratamiento con prednisona (10mg/d), furosemida, clortalidona, espironolactona, rosuvastatina, alopurinol, omeprazol, paracetamol y, además, recibía 1,2g de carbonato cálcico con 800UI de colecalciferol.

Tras la primera dosis de denosumab, el paciente desarrolló una hipocalcemia severa asintomática objetivada a las 3 semanas que continuaba aún presente y era más severa incluso a las 8 semanas. En ese momento se suspendió el colecalciferol y se añadió calcitriol (0,25 mcg/48h) y acetato cálcico (500mg/8h). A la 15.a semana el calcio sérico se había normalizado, pero se objetivó un hiperparatiroidismo secundario con hiperfosforemia con relación a su insuficiencia renal. Se suspendió el calcitriol y se añadió un quelante no cálcico (carbonato de sevelamer, 2,4g/d). A las 21 semanas los parámetros habían mejorado (tabla 1). A pesar de la severa hipocalcemia, en todo momento el paciente estuvo asintomático. Mejoró de la clínica dolorosa lumbar, pero se decidió suspender el tratamiento con denosumab.

Tabla 1.

Datos analíticos basales y evolutivos

Parámetros analíticos  Antes del tratamiento  3.a semana  8.a semana  15.a semana  21.a semana 
Calcio corregido (mg/dl)  9,6  6,7  5,7  9,8  9,9 
Fósforo (mg/dl)  5,4  4,8  6,4  10,0  5,6 
F. alcalina (UI/l)  63  45  44  60  47 
iPTH (pmol/l)  39  275  118 
25-OH Vit D (ng/ml)  26  10 
Creatinina (mg/dl)  3,57  2,56  3,30  3,94  4,43 
MDRD (ml/min)  20,69  30,37  22,66  18,47  16,13 

Se trata de un paciente joven con enfermedad renal crónica (ERC) estadio 4 que presenta una osteoporosis tras tratamiento prolongado con corticoides. Aunque presenta niveles previos normales de calcio, vitamina D, iPTH y fosfatasa alcalina, probablemente también haya desarrollado una alteración oseomineral asociada a esta (AOM-ERC).

La AOM-ERC es más compleja que la osteoporosis. Integra todas las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcificaciones extraesqueléticas que ocurren como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la ERC. Se pueden producir tanto alteraciones en el remodelado como en la tasa de mineralización, dando lugar a diferentes tipos según la combinación de estas (osteítis fibrosa, enfermedad ósea adinámica, osteomalacia)3,4. El uso de un agente antirresortivo podría tener un impacto distinto en los diferentes tipos, y distinto también en los pacientes sin ERC. La inhibición de la actividad osteoclástica por denosumab podría resultar en el síndrome del hueso hambriento.

Hay pocos estudios sobre el uso de denosumab en el tratamiento de la osteoporosis que incluyan a pacientes con ERC avanzada, y los que hay incluyen pocos pacientes5–8. El estudio FREEDOM excluyó a pacientes en estadio 5 de ERC y los pacientes en estadio 4 eran pocos como para valorar un beneficio significativo del uso de denosumb. Todos parecen indicar que hay un riesgo incrementado de hipocalcemia, y de que esta sea más severa, pero son insuficientes para determinarlo con una evidencia clara, así como para establecer si ese efecto es el mismo en los diferentes tipos de AOM-ERC.

Una vez resuelta la hipocalcemia, llama la atención el incremento marcado de PTH, quizá con relación a la retención de fósforo por la insuficiencia renal y que estimula su síntesis y secreción.

Son necesarios más estudios sobre seguridad del uso de denosumad en la ERC, especialmente en aquellos con FG<30ml/min, y en las diferentes formas de AOM-ERC. Hasta que la evidencia disponible del beneficio terapéutico de denosumab en este tipo de pacientes no sea más sólida, parece razonable valorar individualmente la indicación y, si es así, realizar un seguimiento clínico más estrecho en busca de síntomas de hipocalcemia y controles analíticos más frecuentes que en la población sin alteración de la función renal.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
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Prolia (denosumab) solution for injection. Thousand Oaks, CA: Amgen, Inc.; 2015 Jun.
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Recomendaciones de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en los pacientes con enfermedad renal crónica (S.E.N.-M.M.).
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Denosumab for low bone mass in hemodialysis patients: A noncontrolled trial.
Am J Kidney Dis., 66 (2015), pp. 175-176
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