Carta al Director
Hipocalcemia severa tras la administración de una dosis de denosumab en un paciente con insuficiencia renal avanzada
Severe hypocalcemia following denosumab injection in patient with chronic kidney disease
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Se utiliza para el tratamiento de la osteoporosis y se administra cada 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. No es preciso ajuste de dosis en la insuficiencia renal, pero sí existe un riesgo incrementado de hipocalcemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 36 años con insuficiencia renal crónica por glomerulonefritis segmentaria y focal en estadio 4, que empezó 3 años antes como un síndrome nefrótico. Presentó mala evolución, con síndrome nefrótico mantenido y deterioro de la función renal a pesar de recibir tratamiento con corticoides, ciclosporina, micofenolato y rituximab, convirtiéndose en un síndrome nefrótico corticorresistente. Desarrolló una osteoporosis secundaria y sintomática, con clínica de dolor lumbar importante, documentada por densitometría y con aplastamientos vertebrales. Valorado por Reumatología, se decidió tratamiento con denosumab 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. En ese momento el paciente estaba en tratamiento con prednisona (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d), furosemida, clortalidona, espironolactona, rosuvastatina, alopurinol, omeprazol, paracetamol y, además, recibía 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de carbonato cálcico con 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI de colecalciferol.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la primera dosis de denosumab, el paciente desarrolló una hipocalcemia severa asintomática objetivada a las 3 semanas que continuaba aún presente y era más severa incluso a las 8 semanas. En ese momento se suspendió el colecalciferol y se añadió calcitriol (0,25 mcg/48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y acetato cálcico (500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). A la 15.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana el calcio sérico se había normalizado, pero se objetivó un hiperparatiroidismo secundario con hiperfosforemia con relación a su insuficiencia renal. Se suspendió el calcitriol y se añadió un quelante no cálcico (carbonato de sevelamer, 2,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/d). A las 21 semanas los parámetros habían mejorado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). A pesar de la severa hipocalcemia, en todo momento el paciente estuvo asintomático. Mejoró de la clínica dolorosa lumbar, pero se decidió suspender el tratamiento con denosumab.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un paciente joven con enfermedad renal crónica (ERC) estadio 4 que presenta una osteoporosis tras tratamiento prolongado con corticoides. Aunque presenta niveles previos normales de calcio, vitamina D, iPTH y fosfatasa alcalina, probablemente también haya desarrollado una alteración oseomineral asociada a esta (AOM-ERC).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AOM-ERC es más compleja que la osteoporosis. Integra todas las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcificaciones extraesqueléticas que ocurren como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la ERC. Se pueden producir tanto alteraciones en el remodelado como en la tasa de mineralización, dando lugar a diferentes tipos según la combinación de estas (osteítis fibrosa, enfermedad ósea adinámica, osteomalacia)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. El uso de un agente antirresortivo podría tener un impacto distinto en los diferentes tipos, y distinto también en los pacientes sin ERC. La inhibición de la actividad osteoclástica por denosumab podría resultar en el síndrome del hueso hambriento.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay pocos estudios sobre el uso de denosumab en el tratamiento de la osteoporosis que incluyan a pacientes con ERC avanzada, y los que hay incluyen pocos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5–8</span></a>. El estudio FREEDOM excluyó a pacientes en estadio 5 de ERC y los pacientes en estadio 4 eran pocos como para valorar un beneficio significativo del uso de denosumb. Todos parecen indicar que hay un riesgo incrementado de hipocalcemia, y de que esta sea más severa, pero son insuficientes para determinarlo con una evidencia clara, así como para establecer si ese efecto es el mismo en los diferentes tipos de AOM-ERC.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez resuelta la hipocalcemia, llama la atención el incremento marcado de PTH, quizá con relación a la retención de fósforo por la insuficiencia renal y que estimula su síntesis y secreción.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son necesarios más estudios sobre seguridad del uso de denosumad en la ERC, especialmente en aquellos con FG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min, y en las diferentes formas de AOM-ERC. Hasta que la evidencia disponible del beneficio terapéutico de denosumab en este tipo de pacientes no sea más sólida, parece razonable valorar individualmente la indicación y, si es así, realizar un seguimiento clínico más estrecho en busca de síntomas de hipocalcemia y controles analíticos más frecuentes que en la población sin alteración de la función renal.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetros analíticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antes del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">8.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">15.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">21.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Calcio corregido (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fósforo (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MDRD (ml/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20,69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30,37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">22,66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18,47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1252287.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos analíticos basales y evolutivos</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Prolia (denosumab) solution for injection. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 18 | 10 | 28 |
| 2024 Octubre | 123 | 41 | 164 |
| 2024 Septiembre | 116 | 25 | 141 |
| 2024 Agosto | 135 | 67 | 202 |
| 2024 Julio | 100 | 31 | 131 |
| 2024 Junio | 129 | 36 | 165 |
| 2024 Mayo | 130 | 48 | 178 |
| 2024 Abril | 156 | 43 | 199 |
| 2024 Marzo | 101 | 20 | 121 |
| 2024 Febrero | 97 | 27 | 124 |
| 2024 Enero | 107 | 24 | 131 |
| 2023 Diciembre | 81 | 31 | 112 |
| 2023 Noviembre | 131 | 32 | 163 |
| 2023 Octubre | 131 | 32 | 163 |
| 2023 Septiembre | 148 | 26 | 174 |
| 2023 Agosto | 110 | 38 | 148 |
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| 2023 Marzo | 126 | 32 | 158 |
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| 2022 Diciembre | 149 | 45 | 194 |
| 2022 Noviembre | 135 | 37 | 172 |
| 2022 Octubre | 118 | 53 | 171 |
| 2022 Septiembre | 124 | 41 | 165 |
| 2022 Agosto | 92 | 54 | 146 |
| 2022 Julio | 104 | 58 | 162 |
| 2022 Junio | 108 | 47 | 155 |
| 2022 Mayo | 117 | 51 | 168 |
| 2022 Abril | 171 | 54 | 225 |
| 2022 Marzo | 129 | 52 | 181 |
| 2022 Febrero | 125 | 51 | 176 |
| 2022 Enero | 142 | 48 | 190 |
| 2021 Diciembre | 115 | 45 | 160 |
| 2021 Noviembre | 136 | 58 | 194 |
| 2021 Octubre | 117 | 50 | 167 |
| 2021 Septiembre | 101 | 47 | 148 |
| 2021 Agosto | 156 | 61 | 217 |
| 2021 Julio | 120 | 35 | 155 |
| 2021 Junio | 117 | 40 | 157 |
| 2021 Mayo | 133 | 43 | 176 |
| 2021 Abril | 305 | 107 | 412 |
| 2021 Marzo | 185 | 43 | 228 |
| 2021 Febrero | 152 | 49 | 201 |
| 2021 Enero | 96 | 39 | 135 |
| 2020 Diciembre | 89 | 16 | 105 |
| 2020 Noviembre | 73 | 25 | 98 |
| 2020 Octubre | 70 | 21 | 91 |
| 2020 Septiembre | 91 | 25 | 116 |
| 2020 Agosto | 72 | 19 | 91 |
| 2020 Julio | 83 | 25 | 108 |
| 2020 Junio | 91 | 30 | 121 |
| 2020 Mayo | 90 | 24 | 114 |
| 2020 Abril | 92 | 23 | 115 |
| 2020 Marzo | 81 | 19 | 100 |
| 2020 Febrero | 105 | 28 | 133 |
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| 2019 Diciembre | 71 | 33 | 104 |
| 2019 Noviembre | 86 | 16 | 102 |
| 2019 Octubre | 83 | 23 | 106 |
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| 2019 Mayo | 102 | 17 | 119 |
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| 2019 Enero | 52 | 33 | 85 |
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| 2018 Noviembre | 218 | 28 | 246 |
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| 2017 Noviembre | 107 | 14 | 121 |
| 2017 Octubre | 75 | 14 | 89 |
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| 2017 Marzo | 79 | 6 | 85 |
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| 2017 Enero | 52 | 12 | 64 |
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| 2016 Octubre | 131 | 29 | 160 |
| 2016 Septiembre | 307 | 22 | 329 |
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| 2016 Julio | 311 | 24 | 335 |
| 2016 Junio | 164 | 0 | 164 |
| 2016 Mayo | 162 | 0 | 162 |
| 2016 Abril | 151 | 0 | 151 |
| 2016 Marzo | 42 | 0 | 42 |
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