Sr. Director:
La poliangeítis microscópica (PAM) se define como una vemaasculitis sistémica necrosante no granulomatosa, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) positiva, que afecta a los vasos de pequeño tamaño. El riñón y el pulmón son los órganos que se ven afectados con mayor frecuencia1. La hemorragia pulmonar en la PAM suele tener un curso agudo o incluso fulminante2,3. La presentación de la hemorragia pulmonar en la PAM de forma crónica está menos descrita. La tiroiditis autoinmune se asocia con glomerulopatías, especialmente con la nefropatía membranosa4.
Describimos a una paciente con hemorragia pulmonar crónica como forma de presentación de una PAM; el estudio demostró también la existencia de una tiroiditis autoinmune.
Mujer de 54 años en estudio en otro hospital, desde año y medio antes, por anemia ferropénica de varios años de evolución, en tratamiento con hierro oral y con necesidad transfusional. Durante este estudio se detectaron insuficiencia renal, proteinuria y microhematuria, por lo que nos fue remitida. Antecedentes personales: hipertensión arterial de un año de evolución. Clínicamente refería astenia importante y disnea de medianos esfuerzos. Exploración física: afebril, presión arterial de 140/96 mmHg, sin edemas en los miembros inferiores. En el estudio analítico destacaban: hemoglobina 8,6 g/dl, hierro 33,5 μg/dl, capacidad de unión de la transferrina al hierro (TIBC) 264 μg/dl, ferritina 137 ng/ml, urea 67mg/dl, creatinina 1,50 mg/dl, filtrado glomerular estimado (FGe) (según Modification of Diet in Renal Disease, MDRD4) 38,46 ml/min/1,73 m2, ácido úrico 7,19 mg/dl, colesterol total 233 mg/dl (LDL 163, HDL 33,7), triglicéridos 178 mg/dl. Inmunoglobulinas, anticuerpos antinucleares (ANA), anti-ADN, factor reumatoide (FR), anticuerpos antimembrana basal blomerular (anti-MBG) y anticuerpos antritransglutaminasa normales/negativos; ANCA-mieloperoxidasa (MPO) positivos, ANCA-PR3 negativos. Electroforesis de alta resolución (HRE) en suero: sin banda monoclonal. Tirotropina (TSH) 326 mU/l (0,350-4,940), T4 libre 0,11 ng/dl (0,7-1,48), anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO) >1.000 U/ml. Mantoux negativo. HbsAg, anticuerpos anticore (anti-HBc), anticuerpos de la hepatitis C (anti-VHC) y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) negativos. Serología para citomegalovirus (CMV) y virus de Epstein-Barr (VEB: exposición previa. En la orina se objetivó una proteinuria de 1,3 g/24 h (proteinuria glomerular de selectividad moderada), sedimento con 60-100 hematíes (30-50% dismórficos) y cilindros hialinogranulosos. Cultivo de orina: negativo. Radiografía de tórax y electrocardiograma (ECG): normales. Ecografía abdominal: riñones de tamaño normal con ligero adelgazamiento de la cortical. En la tomografía computarizada (TC) de tórax se observaron imágenes «en vidrio deslustrado» bilaterales en campos medios/inferiores, por lo que se solicitó una broncoscopia con lavado broncoalveolar que demostró más del 80% de siderófagos; la citología para células malignas y los cultivos fueron negativos. El interrogatorio dirigido reveló que la enferma presentaba, de forma esporádica, tos con escasa expectoración oscura. La biopsia renal (figura 1) mostró una glomerulonefritis necrosante focal y segmentaria con, aproximadamente, un tercio de los glomérulos esclerosados, fibrosis intersticial y atrofia tubular en un 30% del cilindro; en el estudio de inmunofluorescencia se observaban, de forma segmentaria, leves depósitos de IgM, C3 y C4 en paredes capilares y mesangio. En función de la hemorragia pulmonar, la positividad de los ANCA y la glomerulonefritis necrosante focal con escasos depósitos inmunes se diagnosticó una PAM asociada con hipotiroidismo por tiroiditis autoinmune. Se inició tratamiento con prednisona a dosis de 50 mg/día, durante ocho semanas y posterior descenso lento y seis bolos de 750 mg ciclofosfamida, que se continuó con micofenolato de mofetilo a dosis de 500 mg/8 horas más levotiroxina a dosis de 75 μg/día. A los 6 meses del diagnóstico la hemoglobina (Hb) era de 12,6 g/dl, la creatinina de 1,4 mg/dl, sedimento 10-20 hematíes/c, los ANCA eran negativos y en la TC torácica no se observaban infiltrados.
La sintomatología de la hemorragia pulmonar incluye hemoptisis, tos, dolor torácico, disnea, anemia e insuficiencia respiratoria aguda. La evolución crónica de la hemorragia pulmonar en la PAM con síntomas recortados y anemia ferropénica, como ocurrió en esta paciente, está menos documentada2,5. Sin embargo, en la serie de Lauque, et al., un 28% de los pacientes tuvieron síntomas más de un año antes de que se diagnosticara la hemorragia pulmonar2.
La tiroiditis autoinmune se asocia con diversas glomerulopatías, especialmente la membranosa4, pero también la membranoproliferativa6 y la IgA7. La presencia simúltanea de las dos enfermedades autoinmunes sugiere un nexo patogénico común4. Se considera que la tiroglobulina y la tiroperoxidasa liberadas al destruirse los folículos tiroideos se depositarían en el riñón y se formarían inmunocomplejos in situ; parece menos probable el depósito de inmunocomplejos circulantes8. En el caso de tiroiditis autoinmune asociada con vasculitis ANCA podrían participar otros mecanismos, como el desarrollo de anticuerpos polirreactivos y alteraciones de los linfocitos T reguladores y efectores8. Respecto a los anticuerpos, cabe señalar que la mieloperoxidasa comparte una cierta homología estructural con la tiroperoxidasa y que podrían producirse reacciones cruzadas9, pero otros autores no apoyan este mecanismo10. Aunque no parece frecuente la asociación de tiroiditis autoimnune y vasculitis ANCA positiva, Tanaka, et al.9, en una serie de 10 pacientes con nefropatía ANCA positiva, encuentran cuatro casos de hipotiroidismo, en dos de ellos subclínico.
En conclusión, es importante considerar que la hemorragia pulmonar en la PAM puede evolucionar de forma prolongada, sin hemoptisis franca ni alteraciones en la radiografía de tórax y ser causa de anemia ferropénica. En las vasculitis ANCA es conveniente determinar la función tiroidea y los anticuerpos anti-TPO y, viceversa, en la tiroiditis autoinmune hay que valorar la posibilidad de que exista una nefropatía subyacente.
Figura 1. Microscopia óptica. Glomérulo con necrosis fibrinoide. Hematoxilina-eosina, x20.
