Hemorragia pulmonar crónica como primera manifestación de una poliangeítis microscópica asociada a tiroiditis autoinmune
Chronic pulmonary bleeding as the first sign of microscopic polyangiitis associated with autoimmune thyroiditis
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La tiroiditis autoinmune se asocia con glomerulopatías, especialmente con la nefropatía membranosa<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Describimos a una paciente con hemorragia pulmonar crónica como forma de presentación de una PAM; el estudio demostró también la existencia de una tiroiditis autoinmune.</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 54 años en estudio en otro hospital, desde año y medio antes, por anemia ferropénica de varios años de evolución, en tratamiento con hierro oral y con necesidad transfusional. Durante este estudio se detectaron insuficiencia renal, proteinuria y microhematuria, por lo que nos fue remitida.  Antecedentes personales: hipertensión arterial de un año de evolución. Clínicamente refería astenia importante y disnea de medianos esfuerzos. Exploración física: afebril, presión arterial de 140/96 mmHg, sin edemas en los miembros inferiores. En el estudio analítico destacaban: hemoglobina 8,6 g/dl, hierro 33,5 μg/dl, capacidad de unión de la transferrina al hierro (TIBC) 264 μg/dl, ferritina 137 ng/ml, urea 67mg/dl, creatinina 1,50 mg/dl, filtrado glomerular estimado (FGe) (según Modification of Diet in Renal Disease, MDRD4) 38,46 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, ácido úrico 7,19 mg/dl, colesterol total 233 mg/dl (LDL 163, HDL 33,7), triglicéridos 178 mg/dl. Inmunoglobulinas, anticuerpos antinucleares (ANA), anti-ADN, factor reumatoide (FR), anticuerpos antimembrana basal blomerular (anti-MBG) y anticuerpos antritransglutaminasa normales/negativos; ANCA-mieloperoxidasa (MPO) positivos, ANCA-PR3 negativos. Electroforesis de alta resolución (HRE) en suero: sin banda monoclonal. Tirotropina (TSH) 326 mU/l (0,350-4,940), T4 libre 0,11 ng/dl (0,7-1,48), anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO) >1.000 U/ml. Mantoux negativo. HbsAg, anticuerpos anticore (anti-HBc), anticuerpos de la hepatitis C (anti-VHC) y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) negativos. Serología para citomegalovirus (CMV) y virus de Epstein-Barr (VEB: exposición previa. En la orina se objetivó una proteinuria de 1,3 g/24 h (proteinuria glomerular de selectividad moderada), sedimento con 60-100 hematíes (30-50% dismórficos) y cilindros hialinogranulosos. Cultivo de orina: negativo. Radiografía de tórax y electrocardiograma (ECG): normales. Ecografía abdominal: riñones de tamaño normal con ligero adelgazamiento de la cortical. En la tomografía computarizada (TC) de tórax se observaron  imágenes «en vidrio deslustrado» bilaterales en campos medios/inferiores, por lo que se solicitó una broncoscopia con lavado broncoalveolar que demostró más del 80% de siderófagos; la citología para células malignas y los cultivos fueron negativos. El interrogatorio dirigido reveló que la enferma presentaba, de forma esporádica, tos con escasa expectoración oscura. La biopsia renal (figura 1) mostró una glomerulonefritis necrosante focal y segmentaria con, aproximadamente, un tercio de los glomérulos esclerosados, fibrosis intersticial y atrofia tubular en un 30% del cilindro; en el estudio de inmunofluorescencia se observaban, de forma segmentaria, leves depósitos de IgM, C3 y C4 en paredes capilares y mesangio. En función de la hemorragia pulmonar, la positividad de los ANCA y la glomerulonefritis necrosante focal con escasos depósitos inmunes se diagnosticó una PAM asociada con hipotiroidismo por tiroiditis autoinmune. Se inició tratamiento con prednisona a dosis de 50 mg/día, durante ocho semanas y posterior descenso lento y seis bolos de 750 mg ciclofosfamida, que se continuó con micofenolato de mofetilo a dosis de 500 mg/8 horas más levotiroxina a dosis de 75 μg/día. A los 6 meses del diagnóstico la hemoglobina (Hb) era de 12,6 g/dl, la creatinina de 1,4 mg/dl<span class="elsevierStyleBold">, sedimento 10-20 hematíes/c,</span> los ANCA eran negativos y en la TC torácica no se observaban infiltrados.</p><p class="elsevierStylePara">La sintomatología de la hemorragia pulmonar incluye hemoptisis, tos, dolor torácico, disnea, anemia e insuficiencia respiratoria aguda. La evolución crónica de la hemorragia pulmonar en la PAM con síntomas recortados y anemia ferropénica, como ocurrió en esta  paciente, está menos documentada<span class="elsevierStyleSup">2,5</span>. Sin embargo, en la serie de Lauque, et al., un 28% de los pacientes tuvieron síntomas más de un año antes de que se diagnosticara la hemorragia pulmonar<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La tiroiditis autoinmune se asocia con diversas glomerulopatías, especialmente la membranosa<span class="elsevierStyleSup">4</span>, pero también la membranoproliferativa<span class="elsevierStyleSup">6</span> y la IgA<span class="elsevierStyleSup">7</span>. La presencia simúltanea de las dos enfermedades autoinmunes sugiere un nexo patogénico común<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Se considera que la tiroglobulina y la tiroperoxidasa liberadas al destruirse los folículos tiroideos se depositarían en el riñón y se formarían inmunocomplejos <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>; parece menos probable el depósito de inmunocomplejos circulantes<span class="elsevierStyleSup">8</span>. En el caso de tiroiditis autoinmune asociada con vasculitis ANCA podrían participar otros mecanismos, como el desarrollo de anticuerpos polirreactivos y alteraciones de los linfocitos T reguladores y efectores<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Respecto a los anticuerpos, cabe señalar que la mieloperoxidasa comparte una cierta homología estructural con la tiroperoxidasa y que podrían producirse reacciones cruzadas<span class="elsevierStyleSup">9</span>, pero otros autores no apoyan este  mecanismo<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Aunque no parece frecuente la asociación de tiroiditis autoimnune y vasculitis ANCA positiva, Tanaka, et al.<span class="elsevierStyleSup">9</span>, en una serie de 10  pacientes con nefropatía ANCA positiva, encuentran cuatro casos de hipotiroidismo, en dos de ellos subclínico.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, es importante considerar que la hemorragia pulmonar en la PAM puede evolucionar de forma prolongada, sin hemoptisis franca ni alteraciones en la radiografía de tórax y ser causa de anemia ferropénica. En las vasculitis ANCA es conveniente determinar la función tiroidea y los anticuerpos anti-TPO y, viceversa, en la tiroiditis autoinmune hay que valorar la posibilidad de que exista una nefropatía subyacente.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10841_108_13821_es_10841_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10841_108_13821_es_10841_f1.jpg" alt="Microscopia óptica. Glomérulo con necrosis fibrinoide. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 25 | 10 | 35 |
| 2024 Octubre | 305 | 29 | 334 |
| 2024 Septiembre | 303 | 29 | 332 |
| 2024 Agosto | 306 | 64 | 370 |
| 2024 Julio | 405 | 29 | 434 |
| 2024 Junio | 420 | 42 | 462 |
| 2024 Mayo | 440 | 43 | 483 |
| 2024 Abril | 431 | 37 | 468 |
| 2024 Marzo | 477 | 26 | 503 |
| 2024 Febrero | 332 | 39 | 371 |
| 2024 Enero | 411 | 32 | 443 |
| 2023 Diciembre | 264 | 31 | 295 |
| 2023 Noviembre | 358 | 34 | 392 |
| 2023 Octubre | 931 | 40 | 971 |
| 2023 Septiembre | 912 | 35 | 947 |
| 2023 Agosto | 1091 | 23 | 1114 |
| 2023 Julio | 1020 | 32 | 1052 |
| 2023 Junio | 1220 | 27 | 1247 |
| 2023 Mayo | 1211 | 27 | 1238 |
| 2023 Abril | 1251 | 24 | 1275 |
| 2023 Marzo | 829 | 26 | 855 |
| 2023 Febrero | 700 | 29 | 729 |
| 2023 Enero | 625 | 29 | 654 |
| 2022 Diciembre | 380 | 39 | 419 |
| 2022 Noviembre | 361 | 40 | 401 |
| 2022 Octubre | 346 | 36 | 382 |
| 2022 Septiembre | 365 | 59 | 424 |
| 2022 Agosto | 310 | 47 | 357 |
| 2022 Julio | 267 | 44 | 311 |
| 2022 Junio | 281 | 46 | 327 |
| 2022 Mayo | 289 | 43 | 332 |
| 2022 Abril | 248 | 52 | 300 |
| 2022 Marzo | 295 | 60 | 355 |
| 2022 Febrero | 237 | 46 | 283 |
| 2022 Enero | 245 | 38 | 283 |
| 2021 Diciembre | 196 | 57 | 253 |
| 2021 Noviembre | 198 | 42 | 240 |
| 2021 Octubre | 247 | 44 | 291 |
| 2021 Septiembre | 205 | 45 | 250 |
| 2021 Agosto | 207 | 34 | 241 |
| 2021 Julio | 209 | 38 | 247 |
| 2021 Junio | 198 | 31 | 229 |
| 2021 Mayo | 201 | 36 | 237 |
| 2021 Abril | 603 | 80 | 683 |
| 2021 Marzo | 262 | 37 | 299 |
| 2021 Febrero | 210 | 25 | 235 |
| 2021 Enero | 174 | 31 | 205 |
| 2020 Diciembre | 212 | 20 | 232 |
| 2020 Noviembre | 201 | 15 | 216 |
| 2020 Octubre | 242 | 22 | 264 |
| 2020 Septiembre | 202 | 10 | 212 |
| 2020 Agosto | 198 | 14 | 212 |
| 2020 Julio | 255 | 15 | 270 |
| 2020 Junio | 252 | 17 | 269 |
| 2020 Mayo | 226 | 20 | 246 |
| 2020 Abril | 308 | 21 | 329 |
| 2020 Marzo | 249 | 14 | 263 |
| 2020 Febrero | 268 | 19 | 287 |
| 2020 Enero | 290 | 9 | 299 |
| 2019 Diciembre | 257 | 24 | 281 |
| 2019 Noviembre | 264 | 23 | 287 |
| 2019 Octubre | 262 | 10 | 272 |
| 2019 Septiembre | 257 | 21 | 278 |
| 2019 Agosto | 215 | 17 | 232 |
| 2019 Julio | 213 | 25 | 238 |
| 2019 Junio | 217 | 16 | 233 |
| 2019 Mayo | 248 | 16 | 264 |
| 2019 Abril | 263 | 38 | 301 |
| 2019 Marzo | 137 | 18 | 155 |
| 2019 Febrero | 77 | 15 | 92 |
| 2019 Enero | 75 | 15 | 90 |
| 2018 Diciembre | 162 | 44 | 206 |
| 2018 Noviembre | 174 | 16 | 190 |
| 2018 Octubre | 194 | 20 | 214 |
| 2018 Septiembre | 141 | 13 | 154 |
| 2018 Agosto | 87 | 21 | 108 |
| 2018 Julio | 83 | 14 | 97 |
| 2018 Junio | 66 | 13 | 79 |
| 2018 Mayo | 97 | 16 | 113 |
| 2018 Abril | 61 | 7 | 68 |
| 2018 Marzo | 82 | 6 | 88 |
| 2018 Febrero | 57 | 6 | 63 |
| 2018 Enero | 50 | 10 | 60 |
| 2017 Diciembre | 58 | 7 | 65 |
| 2017 Noviembre | 39 | 9 | 48 |
| 2017 Octubre | 39 | 6 | 45 |
| 2017 Septiembre | 41 | 11 | 52 |
| 2017 Agosto | 35 | 7 | 42 |
| 2017 Julio | 32 | 7 | 39 |
| 2017 Junio | 48 | 5 | 53 |
| 2017 Mayo | 38 | 12 | 50 |
| 2017 Abril | 35 | 8 | 43 |
| 2017 Marzo | 37 | 4 | 41 |
| 2017 Febrero | 28 | 3 | 31 |
| 2017 Enero | 27 | 4 | 31 |
| 2016 Diciembre | 66 | 3 | 69 |
| 2016 Noviembre | 79 | 9 | 88 |
| 2016 Octubre | 141 | 8 | 149 |
| 2016 Septiembre | 180 | 1 | 181 |
| 2016 Agosto | 186 | 3 | 189 |
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| 2016 Junio | 101 | 0 | 101 |
| 2016 Mayo | 120 | 0 | 120 |
| 2016 Abril | 98 | 0 | 98 |
| 2016 Marzo | 88 | 0 | 88 |
| 2016 Febrero | 127 | 0 | 127 |
| 2016 Enero | 114 | 0 | 114 |
| 2015 Diciembre | 135 | 0 | 135 |
| 2015 Noviembre | 92 | 0 | 92 |
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| 2015 Septiembre | 85 | 0 | 85 |
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| 2015 Junio | 36 | 0 | 36 |
| 2015 Mayo | 83 | 0 | 83 |
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| 2015 Febrero | 1946 | 0 | 1946 |
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