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El estudio inmunol&#243;gico dio anticuerpos antinucleares y anticuerpos anticitoplasma de neutr&#243;filos negativos&#59; C3 y C4 normales&#46; Ausencia de pico monoclonal en proteinograma&#59; el estudio virol&#243;gico &#40;HbsAg&#44; HbcAb&#44; HbsAb&#44; anticuerpos del virus de la hepatitis C&#44; anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia humana&#41; dio negativo y los marcadores tumorales &#40;ant&#237;geno prost&#225;tico especifico &#91;PSA&#93;&#44; ant&#237;geno carcinoembrionario&#44; alfa-fetoprote&#237;na&#41; fueron normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Radiograf&#237;a de t&#243;rax con hilios y par&#233;nquima pleuropulmonar sin datos patol&#243;gicos&#44; excepto un m&#237;nimo derrame pleural bilateral&#46; La biopsia renal fue diagn&#243;stica de GNM en estadio I&#46; Inmunofluorescencia con dep&#243;sitos granulares subepiteliales fuertemente positivos para IgG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Inici&#243; tratamiento conservador con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina &#40;IECA&#41;&#44; antagonistas de los receptores de la angiotensina II &#40;ARAII&#41; y un diur&#233;tico&#46; A los tres meses&#44; ingresa en dos ocasiones por anasarca y mala respuesta al tratamiento&#44; inici&#225;ndose inmunosupresi&#243;n con ciclosporina &#40;CsA&#41;&#46; Al quinto mes posbiopsia presenta disnea de moderados esfuerzos e importante derrame pleural derecho&#46; Se realiz&#243; toracocentesis con estudio citol&#243;gico positivo para malignidad&#46; La tomograf&#237;a axial computarizada toracoabdominal objetiva numerosas adenopat&#237;as patol&#243;gicas&#46; Se realiza broncoscopia y se confirma adenocarcinoma pulmonar en estadio IV con met&#225;stasis pleurales derechas&#46; Comienza quimioterapia con pemetrexed y fallece a los 2 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2&#46;</span> Var&#243;n de 59 a&#241;os&#44; fumador de 15 cigarrillos&#47;d&#237;a&#44; con diabetes mellitus tipo 2&#44; que ingresa por edema&#59; proteinuria&#58; 14 g&#47;d&#237;a&#44; microhematuria y funci&#243;n renal conservada&#46; inmunidad y complemento normales&#46; Serolog&#237;a para virus negativa&#46; PSA normal&#46; Marcadores tumorales de pulm&#243;n y digestivo negativos&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax con par&#233;nquima pleuropulmonar normal&#46; La ecograf&#237;a describi&#243; ri&#241;ones normales&#46; La biopsia renal es diagn&#243;stica de GNM en estadio I&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Inicia tratamiento conservador con IECA y ARAII&#46; Al cuarto mes del diagn&#243;stico&#44; por ausencia de respuesta&#44; se inicia CsA sin &#233;xito&#46; Al sexto mes&#44; se cambia el tratamiento a clorambucil y prednisona manteni&#233;ndose durante ocho meses sin obtener respuesta y suspendi&#233;ndose por leucopenia&#46; Al a&#241;o y medio posbiopsia se objetiva remisi&#243;n parcial &#40;proteinuria&#58; 5 g&#47;d&#237;a&#41; con tratamiento conservador&#46; A los dos a&#241;os aparece un n&#243;dulo en el l&#243;bulo pulmonar inferior izquierdo &#40;figura 1&#41;&#46; La fibrobroncoscopia confirma carcinoma epidermoide en estadio IV&#46; El estudio de extensi&#243;n muestra numerosos n&#243;dulos compatibles con met&#225;stasis pleurales&#44; &#243;seas y hep&#225;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio etiol&#243;gico de la GNM&#44; &#191;con qui&#233;n debemos ser &#171;agresivos&#187; en el <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> de malignidad y hasta qu&#233; punto&#63; En el caso 1&#44; la aparici&#243;n de GNM y tumor s&#243;lido son simult&#225;neos&#44; sin una presentaci&#243;n cl&#237;nica evidente de neoplasia&#46; En el caso 2&#44; el tumor aparece 2 a&#241;os despu&#233;s del diagn&#243;stico de GNM coincidiendo con remisi&#243;n parcial&#44; lo que cuestiona su relaci&#243;n causal&#44; ya que resulta m&#225;s plausible una activaci&#243;n tumoral latente por la inmunosupresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un 10&#37; de las GNM son paraneopl&#225;sicas secundarias a tumores de pulm&#243;n&#44; pr&#243;stata y gastrointestinales<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">1</span></span>&#46; El c&#225;ncer de pulm&#243;n es el tumor m&#225;s frecuente en varones adultos<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#44; fumadores y mayores de 65 a&#241;os&#46; Muchos autores defienden un <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> agresivo en pacientes con GNM&#46; La relaci&#243;n entre neoplasia y GNM puede ser causa o consecuencia del tratamiento inmunosupresor&#44; o tambi&#233;n simple coincidencia&#46; Se ha descrito la aparici&#243;n de tumores hasta 5 a&#241;os despu&#233;s del diagn&#243;stico de GNM<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">3</span></span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os parece despejarse esta controversia entre idiop&#225;tica y secundaria&#46; El ant&#237;geno tipo M del receptor de la fosfolipasa A<span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleInf">2</span></span>&#160;se asocia con GNM idiop&#225;tica<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">4</span></span>&#44; as&#237; como la anti aldosa reductasa y el anti manganeso super&#243;xido dismutasa&#44; mientras que la ausencia de dep&#243;sitos glomerulares de IgG4 sugerir&#237;a un proceso neopl&#225;sico<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">5</span></span>&#46; Pero se trata de t&#233;cnicas a&#250;n no disponibles en muchos hospitales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros casos describen dos patrones distintos de asociaci&#243;n entre GNM y tumores&#46; Consideramos que desde el diagn&#243;stico y durante el seguimiento debemos mantener una actitud vigilante para detectar neoplasias que condicionen el pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11542&#95;108&#95;31409&#95;es&#95;11542&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11542_108_31409_es_11542_f1.jpg" alt="Radiograf&#237;a lateral de t&#243;rax"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; 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Vol. 32. Núm. 4.julio 2012
Páginas 0-553
Vol. 32. Núm. 4.julio 2012
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Glomerulonefritis membranosa secundaria a neoplasia. Distintas formas de presentación
Membranous glomerulonephritis secondary to neoplasia. Different forms of presentation
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M. Teresa Mora-Moraa, Gema Rangel-Hidalgoa, M. Sandra Gallego-Domíngueza, Clarencio J. Cebrián-Andradaa, Silvia González-Sanchidriána, Pedro J. Labrador-Gómeza, Vanesa García-Bernalta, Jesús P. Marín-Álvareza, Inés Castellanoa, Ricardo Novillo-Santanaa, Javier Deiraa, Juan R. Gómez-Martino Arroyoa
a Sección de Nefrología, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres,
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Sr. Director:

La relación entre glomerulonefritis membranosa (GNM) y neoplasia no es casual; se trata de un fenómeno paraneoplásico clásico. Un 25% son secundarias (10% neoplásicas)1. Describimos dos casos clínicos de glomerulonefritis membranosa secundaria a cáncer de pulmón con distinto patrón de presentación.

Caso 1. Varón de 49 años, hipertenso, con síndrome de apnea-hipoapnea del sueño y fumador de 40 cigarrillos/día. Ingresa por anasarca, evidenciándose síndrome nefrótico (proteinuria: 19 g/día), sin hematuria y con función renal normal. El estudio inmunológico dio anticuerpos antinucleares y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos negativos; C3 y C4 normales. Ausencia de pico monoclonal en proteinograma; el estudio virológico (HbsAg, HbcAb, HbsAb, anticuerpos del virus de la hepatitis C, anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia humana) dio negativo y los marcadores tumorales (antígeno prostático especifico [PSA], antígeno carcinoembrionario, alfa-fetoproteína) fueron normales.

Radiografía de tórax con hilios y parénquima pleuropulmonar sin datos patológicos, excepto un mínimo derrame pleural bilateral. La biopsia renal fue diagnóstica de GNM en estadio I. Inmunofluorescencia con depósitos granulares subepiteliales fuertemente positivos para IgG.

Inició tratamiento conservador con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) y un diurético. A los tres meses, ingresa en dos ocasiones por anasarca y mala respuesta al tratamiento, iniciándose inmunosupresión con ciclosporina (CsA). Al quinto mes posbiopsia presenta disnea de moderados esfuerzos e importante derrame pleural derecho. Se realizó toracocentesis con estudio citológico positivo para malignidad. La tomografía axial computarizada toracoabdominal objetiva numerosas adenopatías patológicas. Se realiza broncoscopia y se confirma adenocarcinoma pulmonar en estadio IV con metástasis pleurales derechas. Comienza quimioterapia con pemetrexed y fallece a los 2 meses.

Caso 2. Varón de 59 años, fumador de 15 cigarrillos/día, con diabetes mellitus tipo 2, que ingresa por edema; proteinuria: 14 g/día, microhematuria y función renal conservada. inmunidad y complemento normales. Serología para virus negativa. PSA normal. Marcadores tumorales de pulmón y digestivo negativos. Radiografía de tórax con parénquima pleuropulmonar normal. La ecografía describió riñones normales. La biopsia renal es diagnóstica de GNM en estadio I.

Inicia tratamiento conservador con IECA y ARAII. Al cuarto mes del diagnóstico, por ausencia de respuesta, se inicia CsA sin éxito. Al sexto mes, se cambia el tratamiento a clorambucil y prednisona manteniéndose durante ocho meses sin obtener respuesta y suspendiéndose por leucopenia. Al año y medio posbiopsia se objetiva remisión parcial (proteinuria: 5 g/día) con tratamiento conservador. A los dos años aparece un nódulo en el lóbulo pulmonar inferior izquierdo (figura 1). La fibrobroncoscopia confirma carcinoma epidermoide en estadio IV. El estudio de extensión muestra numerosos nódulos compatibles con metástasis pleurales, óseas y hepáticas.

 

DISCUSIÓN

 

En el estudio etiológico de la GNM, ¿con quién debemos ser «agresivos» en el screening de malignidad y hasta qué punto? En el caso 1, la aparición de GNM y tumor sólido son simultáneos, sin una presentación clínica evidente de neoplasia. En el caso 2, el tumor aparece 2 años después del diagnóstico de GNM coincidiendo con remisión parcial, lo que cuestiona su relación causal, ya que resulta más plausible una activación tumoral latente por la inmunosupresión.

Un 10% de las GNM son paraneoplásicas secundarias a tumores de pulmón, próstata y gastrointestinales1. El cáncer de pulmón es el tumor más frecuente en varones adultos2, fumadores y mayores de 65 años. Muchos autores defienden un screening agresivo en pacientes con GNM. La relación entre neoplasia y GNM puede ser causa o consecuencia del tratamiento inmunosupresor, o también simple coincidencia. Se ha descrito la aparición de tumores hasta 5 años después del diagnóstico de GNM3.

En los últimos años parece despejarse esta controversia entre idiopática y secundaria. El antígeno tipo M del receptor de la fosfolipasa A2 se asocia con GNM idiopática4, así como la anti aldosa reductasa y el anti manganeso superóxido dismutasa, mientras que la ausencia de depósitos glomerulares de IgG4 sugeriría un proceso neoplásico5. Pero se trata de técnicas aún no disponibles en muchos hospitales.

Nuestros casos describen dos patrones distintos de asociación entre GNM y tumores. Consideramos que desde el diagnóstico y durante el seguimiento debemos mantener una actitud vigilante para detectar neoplasias que condicionen el pronóstico.

 

Conflictos de interés

 

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

Figura 1. Radiografía lateral de tórax

Bibliografía
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Lefaucheur C, Stengel B, Nochy D, Martel P, Hill GS, Jacquot C, et al. Membranous nephropathy and cancer: Epidemiologic  evidence and determinants of high-risk cancer association. Kidney Int 2006;70:1510-7. [Pubmed]
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