Glomerulonefritis membranosa secundaria a neoplasia. Distintas formas de presentación
Membranous glomerulonephritis secondary to neoplasia. Different forms of presentation
M. Teresa Mora-Moraa, Gema Rangel-Hidalgoa, M. Sandra Gallego-Domíngueza, Clarencio J. Cebrián-Andradaa, Silvia González-Sanchidriána, Pedro J. Labrador-Gómeza, Vanesa García-Bernalta, Jesús P. Marín-Álvareza, Inés Castellanoa, Ricardo Novillo-Santanaa, Javier Deiraa, Juan R. Gómez-Martino Arroyoa
a Sección de Nefrología, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres,
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Describimos dos casos clínicos de glomerulonefritis membranosa secundaria a cáncer de pulmón con distinto patrón de presentación.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 1.</span> Varón de 49 años, hipertenso, con síndrome de apnea-hipoapnea del sueño y fumador de 40 cigarrillos/día. Ingresa por anasarca, evidenciándose síndrome nefrótico (proteinuria: 19 g/día), sin hematuria y con función renal normal. El estudio inmunológico dio anticuerpos antinucleares y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos negativos; C3 y C4 normales. Ausencia de pico monoclonal en proteinograma; el estudio virológico (HbsAg, HbcAb, HbsAb, anticuerpos del virus de la hepatitis C, anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia humana) dio negativo y los marcadores tumorales (antígeno prostático especifico [PSA], antígeno carcinoembrionario, alfa-fetoproteína) fueron normales.</p><p class="elsevierStylePara">Radiografía de tórax con hilios y parénquima pleuropulmonar sin datos patológicos, excepto un mínimo derrame pleural bilateral. La biopsia renal fue diagnóstica de GNM en estadio I. Inmunofluorescencia con depósitos granulares subepiteliales fuertemente positivos para IgG.</p><p class="elsevierStylePara">Inició tratamiento conservador con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) y un diurético. A los tres meses, ingresa en dos ocasiones por anasarca y mala respuesta al tratamiento, iniciándose inmunosupresión con ciclosporina (CsA). Al quinto mes posbiopsia presenta disnea de moderados esfuerzos e importante derrame pleural derecho. Se realizó toracocentesis con estudio citológico positivo para malignidad. La tomografía axial computarizada toracoabdominal objetiva numerosas adenopatías patológicas. Se realiza broncoscopia y se confirma adenocarcinoma pulmonar en estadio IV con metástasis pleurales derechas. Comienza quimioterapia con pemetrexed y fallece a los 2 meses.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2.</span> Varón de 59 años, fumador de 15 cigarrillos/día, con diabetes mellitus tipo 2, que ingresa por edema; proteinuria: 14 g/día, microhematuria y función renal conservada. inmunidad y complemento normales. Serología para virus negativa. PSA normal. Marcadores tumorales de pulmón y digestivo negativos. Radiografía de tórax con parénquima pleuropulmonar normal. La ecografía describió riñones normales. La biopsia renal es diagnóstica de GNM en estadio I. </p><p class="elsevierStylePara">Inicia tratamiento conservador con IECA y ARAII. Al cuarto mes del diagnóstico, por ausencia de respuesta, se inicia CsA sin éxito. Al sexto mes, se cambia el tratamiento a clorambucil y prednisona manteniéndose durante ocho meses sin obtener respuesta y suspendiéndose por leucopenia. Al año y medio posbiopsia se objetiva remisión parcial (proteinuria: 5 g/día) con tratamiento conservador. A los dos años aparece un nódulo en el lóbulo pulmonar inferior izquierdo (figura 1). La fibrobroncoscopia confirma carcinoma epidermoide en estadio IV. El estudio de extensión muestra numerosos nódulos compatibles con metástasis pleurales, óseas y hepáticas.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En el estudio etiológico de la GNM, ¿con quién debemos ser «agresivos» en el <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> de malignidad y hasta qué punto? En el caso 1, la aparición de GNM y tumor sólido son simultáneos, sin una presentación clínica evidente de neoplasia. En el caso 2, el tumor aparece 2 años después del diagnóstico de GNM coincidiendo con remisión parcial, lo que cuestiona su relación causal, ya que resulta más plausible una activación tumoral latente por la inmunosupresión.</p><p class="elsevierStylePara">Un 10% de las GNM son paraneoplásicas secundarias a tumores de pulmón, próstata y gastrointestinales<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">1</span></span>. El cáncer de pulmón es el tumor más frecuente en varones adultos<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>, fumadores y mayores de 65 años. Muchos autores defienden un <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> agresivo en pacientes con GNM. La relación entre neoplasia y GNM puede ser causa o consecuencia del tratamiento inmunosupresor, o también simple coincidencia. Se ha descrito la aparición de tumores hasta 5 años después del diagnóstico de GNM<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">3</span></span>.</p><p class="elsevierStylePara">En los últimos años parece despejarse esta controversia entre idiopática y secundaria. El antígeno tipo M del receptor de la fosfolipasa A<span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleInf">2</span></span> se asocia con GNM idiopática<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">4</span></span>, así como la anti aldosa reductasa y el anti manganeso superóxido dismutasa, mientras que la ausencia de depósitos glomerulares de IgG4 sugeriría un proceso neoplásico<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">5</span></span>. Pero se trata de técnicas aún no disponibles en muchos hospitales.</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros casos describen dos patrones distintos de asociación entre GNM y tumores. Consideramos que desde el diagnóstico y durante el seguimiento debemos mantener una actitud vigilante para detectar neoplasias que condicionen el pronóstico.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11542_108_31409_es_11542_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11542_108_31409_es_11542_f1.jpg" alt="Radiografía lateral de tórax"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Radiografía lateral de tórax</p>" "pdfFichero" => "P1-E541-S3640-A11542.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11542_108_31409_es_11542_f1.jpg" "Alto" => 441 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 112979 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Radiografía lateral de tórax" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Lefaucheur C, Stengel B, Nochy D, Martel P,\u{A0}Hill GS,\u{A0}Jacquot C,\u{A0}et al. Membranous nephropathy and cancer: Epidemiologic \u{A0}evidence and determinants of high-risk cancer association. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 98 | 5 | 103 |
| 2024 Octubre | 120 | 43 | 163 |
| 2024 Septiembre | 97 | 23 | 120 |
| 2024 Agosto | 89 | 58 | 147 |
| 2024 Julio | 79 | 35 | 114 |
| 2024 Junio | 93 | 43 | 136 |
| 2024 Mayo | 141 | 43 | 184 |
| 2024 Abril | 86 | 44 | 130 |
| 2024 Marzo | 102 | 32 | 134 |
| 2024 Febrero | 83 | 35 | 118 |
| 2024 Enero | 76 | 34 | 110 |
| 2023 Diciembre | 92 | 23 | 115 |
| 2023 Noviembre | 94 | 36 | 130 |
| 2023 Octubre | 121 | 36 | 157 |
| 2023 Septiembre | 102 | 41 | 143 |
| 2023 Agosto | 82 | 20 | 102 |
| 2023 Julio | 144 | 24 | 168 |
| 2023 Junio | 117 | 22 | 139 |
| 2023 Mayo | 108 | 39 | 147 |
| 2023 Abril | 83 | 32 | 115 |
| 2023 Marzo | 107 | 29 | 136 |
| 2023 Febrero | 96 | 36 | 132 |
| 2023 Enero | 68 | 43 | 111 |
| 2022 Diciembre | 93 | 39 | 132 |
| 2022 Noviembre | 99 | 51 | 150 |
| 2022 Octubre | 95 | 48 | 143 |
| 2022 Septiembre | 107 | 54 | 161 |
| 2022 Agosto | 113 | 44 | 157 |
| 2022 Julio | 73 | 52 | 125 |
| 2022 Junio | 70 | 44 | 114 |
| 2022 Mayo | 87 | 42 | 129 |
| 2022 Abril | 86 | 54 | 140 |
| 2022 Marzo | 110 | 56 | 166 |
| 2022 Febrero | 92 | 54 | 146 |
| 2022 Enero | 59 | 37 | 96 |
| 2021 Diciembre | 57 | 49 | 106 |
| 2021 Noviembre | 60 | 52 | 112 |
| 2021 Octubre | 99 | 55 | 154 |
| 2021 Septiembre | 74 | 59 | 133 |
| 2021 Agosto | 86 | 45 | 131 |
| 2021 Julio | 118 | 45 | 163 |
| 2021 Junio | 99 | 36 | 135 |
| 2021 Mayo | 110 | 57 | 167 |
| 2021 Abril | 242 | 100 | 342 |
| 2021 Marzo | 155 | 41 | 196 |
| 2021 Febrero | 76 | 47 | 123 |
| 2021 Enero | 65 | 27 | 92 |
| 2020 Diciembre | 56 | 21 | 77 |
| 2020 Noviembre | 71 | 25 | 96 |
| 2020 Octubre | 83 | 27 | 110 |
| 2020 Septiembre | 57 | 23 | 80 |
| 2020 Agosto | 55 | 38 | 93 |
| 2020 Julio | 60 | 22 | 82 |
| 2020 Junio | 63 | 36 | 99 |
| 2020 Mayo | 85 | 37 | 122 |
| 2020 Abril | 53 | 19 | 72 |
| 2020 Marzo | 57 | 32 | 89 |
| 2020 Febrero | 80 | 23 | 103 |
| 2020 Enero | 68 | 37 | 105 |
| 2019 Diciembre | 58 | 33 | 91 |
| 2019 Noviembre | 56 | 29 | 85 |
| 2019 Octubre | 63 | 21 | 84 |
| 2019 Septiembre | 87 | 33 | 120 |
| 2019 Agosto | 67 | 27 | 94 |
| 2019 Julio | 63 | 35 | 98 |
| 2019 Junio | 60 | 29 | 89 |
| 2019 Mayo | 54 | 27 | 81 |
| 2019 Abril | 73 | 65 | 138 |
| 2019 Marzo | 56 | 27 | 83 |
| 2019 Febrero | 30 | 24 | 54 |
| 2019 Enero | 41 | 21 | 62 |
| 2018 Diciembre | 97 | 38 | 135 |
| 2018 Noviembre | 126 | 19 | 145 |
| 2018 Octubre | 92 | 11 | 103 |
| 2018 Septiembre | 88 | 16 | 104 |
| 2018 Agosto | 80 | 16 | 96 |
| 2018 Julio | 63 | 11 | 74 |
| 2018 Junio | 83 | 14 | 97 |
| 2018 Mayo | 71 | 15 | 86 |
| 2018 Abril | 95 | 20 | 115 |
| 2018 Marzo | 96 | 15 | 111 |
| 2018 Febrero | 67 | 10 | 77 |
| 2018 Enero | 58 | 12 | 70 |
| 2017 Diciembre | 80 | 13 | 93 |
| 2017 Noviembre | 42 | 7 | 49 |
| 2017 Octubre | 44 | 6 | 50 |
| 2017 Septiembre | 52 | 17 | 69 |
| 2017 Agosto | 45 | 9 | 54 |
| 2017 Julio | 59 | 7 | 66 |
| 2017 Junio | 51 | 11 | 62 |
| 2017 Mayo | 68 | 12 | 80 |
| 2017 Abril | 60 | 10 | 70 |
| 2017 Marzo | 52 | 3 | 55 |
| 2017 Febrero | 44 | 5 | 49 |
| 2017 Enero | 38 | 6 | 44 |
| 2016 Diciembre | 67 | 10 | 77 |
| 2016 Noviembre | 107 | 10 | 117 |
| 2016 Octubre | 133 | 21 | 154 |
| 2016 Septiembre | 187 | 3 | 190 |
| 2016 Agosto | 230 | 10 | 240 |
| 2016 Julio | 190 | 6 | 196 |
| 2016 Junio | 152 | 0 | 152 |
| 2016 Mayo | 146 | 0 | 146 |
| 2016 Abril | 110 | 0 | 110 |
| 2016 Marzo | 120 | 0 | 120 |
| 2016 Febrero | 111 | 0 | 111 |
| 2016 Enero | 128 | 0 | 128 |
| 2015 Diciembre | 139 | 0 | 139 |
| 2015 Noviembre | 146 | 0 | 146 |
| 2015 Octubre | 132 | 0 | 132 |
| 2015 Septiembre | 98 | 0 | 98 |
| 2015 Agosto | 122 | 0 | 122 |
| 2015 Julio | 127 | 0 | 127 |
| 2015 Junio | 87 | 0 | 87 |
| 2015 Mayo | 111 | 0 | 111 |
| 2015 Abril | 53 | 0 | 53 |
| 2015 Febrero | 2722 | 0 | 2722 |
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