Sr. Director:

La función renal residual (FRR) tiene valor pronóstico en el enfermo tratado con diálisis peritoneal (DP) por su efecto beneficioso sobre la supervivencia del paciente y de la técnica1,2. El control y la prevención de los factores que pueden provocar un descenso de ella constituyen uno de los objetivos del tratamiento3. Los episodios de peritonitis pueden contribuir al deterioro de la FRR tanto por la reacción inflamatoria que conllevan como por la posible nefrotoxicidad de los antibióticos utilizados. Sin embargo, se trata de un tema poco analizado y los escasos resultados disponibles son controvertidos4,5.

En el presente estudio analizamos la repercusión sobre la FRR de los episodios de peritonitis acontecidos durante los 12 primeros meses de tratamiento con DP.

MATERIAL Y MÉTODOS

Entre los años 2007 y 2011, 70 enfermos iniciaron tratamiento con DP en nuestra unidad de forma consecutiva. De acuerdo con nuestro protocolo clínico, la FRR se mide de forma rutinaria en todos los enfermos tratados con diálisis mediante la determinación del filtrado glomerular estimado como la media aritmética de los aclaramientos urinarios de urea y creatinina. La primera determinación se realiza habitualmente en la primera semana de tratamiento renal sustitutivo y se considera como el filtrado glomerular basal. A continuación se repite cada dos meses hasta que la diuresis es inferior a 100 ml/día; a partir de ese momento se considera que el enfermo está anúrico y que la FRR es nula. El ritmo de descenso del filtrado glomerular (ml/min/mes) se estableció de la siguiente forma: se calculó la diferencia entre el valor del filtrado glomerular basal y el último valor del filtrado glomerular obtenido antes de considerar que este había desaparecido (diuresis inferior a 100 ml/día), o el valor del filtrado glomerular previo a la finalización de tratamiento con DP (por trasplante, fallecimiento, recuperación de la función renal o transferencia a hemodiálisis [HD]), o el valor del filtrado glomerular en el momento de cierre del estudio (30 de junio de 2012). Esta diferencia se dividió por el número de meses del período analizado.

Diecinueve enfermos tuvieron al menos un episodio de peritonitis durante los doce primeros meses de evolución (11 pacientes: 1 episodio; 5 pacientes: 2 episodios; 3 pacientes: 3 episodios), y constituyen el grupo de estudio. Los 51 enfermos restantes no sufrieron ningún episodio de peritonitis en el primer año y constituyen el grupo control. Todos ellos recibieron como tratamiento empírico hasta obtener los resultados del cultivo y según el protocolo de la unidad: vancomicina (2 g cada 4 días) y tobramicina (150 mg de carga + 16 mg x intercambio) intraperitoneal.

Los resultados son expresados como media ± desviación estándar para datos con distribución normal. El descenso del filtrado glomerular no tiene una distribución normal y los resultados son expresados como mediana y los percentiles 25 y 75 (rango intercuartil). Las variables cuantitativas fueron comparadas con los test de Student o Mann-Whitney. Las variables cualitativas fueron comparadas con el test de Fisher.

RESULTADOS

A nivel basal no hubo diferencias entre ambos grupos en los que respecta a la edad (52 frente a 54 años), género, comorbilidad (Charlson 4,5 frente a 4,7), procedencia de trasplante no funcionante o filtrado glomerular (6,28 frente a 6,87 ml/min). La prevalencia de la nefropatía diabética fue mayor en el grupo de enfermos con peritonitis (21 %) frente al grupo sin peritonitis (12 %), sin alcanzar significación estadística (tabla 1).

El tiempo de seguimiento en DP también fue similar en ambos grupos, sin diferencias en la mortalidad. La presencia de un episodio de peritonitis no tuvo repercusión sobre el ritmo de descenso del filtrado glomerular, el valor de este al año de tratamiento o la tasa de enfermos anúricos. Sin embargo, la salida del programa de DP por trasplante renal fue inferior en el grupo de estudio. Cinco pacientes fueron transferidos a HD tras padecer 1 peritonitis (2 pacientes), 2 peritonitis (2 pacientes) y 3 peritonitis (1 paciente). La transferencia a HD fue del 18 % en pacientes que tuvieron 1 episodio de peritonitis (2 de 11) y del 38 % (3 de 8) en los que tuvieron más de 1 episodio. Los motivos de la transferencia a HD fueron retirada del catéter en dos casos y pérdida de la independencia del paciente en tres. Ninguno de los pacientes transferidos a HD volvió a reanudar la técnica posteriormente. Como es lógico, la transferencia a HD fue superior en el grupo que sufrió al menos un episodio de peritonitis respecto al grupo control (tabla 2).

De media, los pacientes con peritonitis recibieron dos dosis de vancomicina de 2 g cada una y 5 días de tobramicina.

DISCUSIÓN

El mantenimiento de la FRR en diálisis tiene un importante valor pronóstico. La diabetes mellitus, la obesidad, el alto transporte inicial, la elevada ingesta proteica y la enfermedad coronaria son factores de riesgo asociados a la pérdida rápida de función residual5,6. En nuestro grupo hubo el doble de diabéticos en el grupo con peritonitis. Sin embargo, solo 1 diabético con peritonitis fue transferido a HD (5,2 %), frente a 4 (7,8 %) con peritonitis no diabéticos. Por tanto, la presencia de diabetes no fue relevante, aunque el pequeño tamaño muestral impide sacar conclusiones definitivas. La nefrotoxicidad de los aminoglucósidos es bien conocida. A pesar de ello, este grupo de fármacos se sigue utilizando como terapia empírica en la peritonitis por su poder bactericida, actividad frente a bacterias gramnegativas, bajo precio, bajo perfil alergénico y escasas resistencias. En nuestra experiencia, como en la de otros autores6, el tratamiento empírico de los episodios de peritonitis con aminoglucósidos no implicó un efecto deletéreo para la función renal. La peritonitis supuso, por un lado, menor supervivencia de la técnica, ya que ocasionó el paso a HD del 26 % de los pacientes, y por otro, menor posibilidad de recibir un trasplante, ya que los pacientes se excluyen de la lista de trasplante durante la peritonitis y como mínimo un mes después de considerarla curada.

CONCLUSIONES

En nuestro estudio no hemos observado que la aparición de peritonitis durante el primer año de tratamiento con DP tenga un efecto deletéreo sobre la FRR, a pesar de usar antibióticos potencialmente nefrotóxicos, pero disminuye las probabilidades de trasplante renal y la supervivencia de la técnica de forma relevante.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

Tabla 1. Datos clínicos y analíticos al inicio del tratamiento con diálisis peritoneal

Tabla 2. Datos evolutivos