INTRODUCCIÓN

Niveles elevados de fósforo se relacionan con el desarrollo de arteriosclerosis y enfermedad ósea en el paciente con enfermedad renal crónica (ERC)1. La ingesta de fósforo constituye también un problema de salud pública, dada su repercusión en el riesgo cardiovascular en la población general («nuevo colesterol»)2-4. El uso ampliamente extendido y en expansión de estos aditivos5, en cantidades relativamente altas6, sin una normativa clara en el etiquetado7,8 y habitualmente sin incluirse en las tablas de composición de alimentos supone un aporte elevado de fósforo, que podemos considerar como «fósforo oculto»9.

Las recomendaciones dietéticas en la ERC pretenden obtener un aporte proteico adecuado con una reducida ingesta de fósforo, un equilibrio difícil de alcanzar. Los aditivos suponen una carga de fósforo sin aporte proteico, aspecto que debemos considerar en la educación dietética de nuestros pacientes. Sin embargo, resulta complejo conocer el aporte real de fósforo de la dieta, dada la limitada información del etiquetado de los productos y los escasos y confusos datos de las tablas de composición de alimentos10.

El principal objetivo de este trabajo es dar a conocer el contenido real en fósforo determinado mediante espectrofotometría en un grupo extenso de 118 productos naturales y con distintos grados de procesamiento. Como objetivos secundarios, pretendemos señalar las diferencias y contradicciones con respectos a las distintas tablas de composición de alimentos y hacer conscientes a nefrólogos, dietistas y personal de enfermería de esta barrera en la educación dietética, facilitando la transmisión de una formación práctica a nuestros pacientes.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño del estudio: estudio descriptivo transversal con análisis de los componentes de los productos alimentarios.

Distribuimos la financiación del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud en dos años para determinar el fósforo y las proteínas en 118 productos frescos y con distintos grados de procesamiento.

En los primeros 52 productos se analizaron tres lotes distintos. Tras comprobar que la repetibilidad del contenido en fósforo era correcta, en los siguientes 66 productos analizados se adquirieron dos lotes, realizándose una tercera determinación cuando los valores eran discordantes (coeficiente de variación [CV] [desviación estándar (DE)/valor promedio] ≥ 10 %).

La metodología detallada del estudio queda reflejada en una publicación previa10. El fósforo total se determina mediante espectrofotometría de absorción molecular y la determinación del contenido total de proteínas por método Kjeldahl. Estas mediciones se realizaron en el Centro de Investigación y Tecnología de los Alimentos de Aragón. El promedio de las determinaciones se considera fósforo medido. El contenido de proteína, más estandarizado, se mide únicamente en el primer lote de cada producto.

Expresión de los resultados

Se expresa el contenido en fósforo en mg/100 g del producto y el contenido en proteínas en g/100 g del producto. Añadimos el cálculo del cociente fósforo/proteínas (ratio fósforo [mg]/proteína [g]) por su relevancia en nuestros pacientes11. Las guías de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative recomiendan un cociente en la dieta entre 10-12 mg/g.

Revisamos la información sobre el contenido en fósforo y proteínas de los distintos alimentos procesados de las tablas de composición de alimentos de Moreiras12, del Centro de Enseñanza Superior de Nutrición y Dietética13 y de la Red

BEDCA (Base de Datos Española de Composición de Alimentos) del Ministerio de Ciencia e Innovación, Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición14.

Análisis estadístico

La descripción de variables cuantitativas se realiza con su media ± DE y las cualitativas con distribución de frecuencias. Se realiza un estudio de repetibilidad del contenido en fósforo de diversos alimentos, con dos o tres repeticiones de cada muestra. Se calculó la media, la DE, el CV (CV = DE/media) expresado en % y el intervalo de repetibilidad (r = DE x 2,8) para cada conjunto de determinaciones repetidas de una misma muestra. Posteriormente, se calculan las medias de todas las determinaciones anteriores en el conjunto de muestras. Se consideraron aceptables valores de CV entre determinaciones de fósforo en la misma muestra < 10 %. Se consideraron significativos valores de p < 0,05. Se analizaron los datos con SPSS versión 15.0.

RESULTADOS

Los resultados obtenidos en nuestras determinaciones se reflejan en la tabla 1, tabla 2 y tabla 3. Para realizar una comparativa, los datos de las tablas de composición de alimentos se expresan en la tabla 4.

De los 118 productos analizados, 50 (43,2 %) contienen aditivos con fósforo, según figura en la etiqueta. La media de las determinaciones de fósforo en el conjunto de muestras fue de 162,1 (rango 21,4-790,3) mg/100 g, la media de las DE de 9,93 mg/100 g, la media de los CV de 6,7 % y la media del intervalo de repetibilidad (r) de 29,3 mg/100 g (esto supone que, en el 95 % de las veces, una nueva determinación, repetida una vez más, no diferiría en más de 29,3 mg/dl de la media de las anteriores). En valores por debajo de la mediana, la media de las determinaciones de fósforo en el conjunto de muestras fue de 120,3 (rango 21,4-160,6) mg/100 g, la media de las DE de 8,7 mg/100 g, la media de los CV de 7,9 % y la media del intervalo de repetibilidad (r) de 24,6 mg/100 g. En valores por encima de la mediana, la media de las determinaciones de fósforo en el conjunto de muestras fue de 205,3 (rango 161,2-790,3) mg/100 g, la media de las DE de 10,3 mg/100 g, la media de los CV de 5,4 % y la media del intervalo de repetibilidad (r) de 28,38 mg/100 g. El CV fue significativamente menor (5,3 % frente a 7,9 %; p = 0,016) en los productos con valores por encima de la mediana de contenido en fósforo. No hubo diferencias significativas en el valor de r.

En los productos lácteos es conocido el elevado contenido de fósforo, que se incrementa en la leche procesada. La bebida de soja aporta la mitad de fósforo con similar cantidad de proteínas, por lo que podría utilizarse en algunos pacientes, aunque teniendo en cuenta el problema de su palatabilidad. Los quesos para fundir y gratinar añaden aditivos con fósforo en forma de sales fundentes. Se ha de destacar que en los quesos frescos tipo Burgos, los más tolerados en las recomendaciones dietéticas de nuestros pacientes, detectamos un elevado cociente fósforo/proteínas en las seis muestras tomadas en dos productos (entre 18,9 y 20,4 mg/g), muy superior al reflejado en dos de las tablas (13,7 mg/g). En conjunto, los productos sin aditivos fosfóricos presentan un cociente fósforo/proteínas de 10,2 mg/g y los que contienen estos aditivos de 15,3 mg/g.

Dentro de los cereales, los productos sencillos, como galletas tipo María o pan blanco, presentan un cociente fósforo/proteínas razonable, entre 11,7-12,1 mg/100 g. Distintos panes de molde pueden incluir o no aditivos fosfóricos, con aumento de un 23 % en el contenido en fósforo en aquellos que los contienen. Los productos «esponjosos» como magdalenas o sobaos presentan mayor contenido en fósforo, al precisar aditivos fosfóricos en la masa, mientras que productos como los cruasanes reducen la cantidad de fósforo al no incluir estos aditivos. Los productos sin aditivos fosfóricos presentan un cociente fósforo/proteínas de 11,4 mg/g y los que contienen estos aditivos de 25,7 mg/g. Las tablas muestran valores contradictorios en las galletas tipo María, los sobaos, los cruasanes y las cookies de chocolate.

El cociente fósforo/proteínas en los embutidos se reduce con una mayor calidad de los productos, al necesitar menos conservantes y saborizantes. Productos específicos como el jamón de york que hacen constar en la etiqueta la ausencia de fosfatos efectivamente presentan una reducción significativa del contenido en fósforo, en torno a un 33 %. Productos que podríamos recomendar a nuestros pacientes, como fiambres bajos en grasa y sal, pueden contener aditivos fosfóricos para darles textura y sabor. Los productos sin aditivos fosfóricos presentan un cociente fósforo/proteínas de 10,2 mg/g y los que contienen estos aditivos de 15,5 mg/g. En las tablas no figura información sobre productos sin fosfatos y llaman la atención algunos valores bajos de contenido en fósforo en bacón ahumado, chóped, chorizo y fuet, así como datos contradictorios en el chorizo, el jamón cocido y la mortadela.

Los resultados en productos cárnicos y pescados se describen en un estudio anterior10. Como resumen, podemos comentar que el cociente fósforo/proteínas es superior en los productos cárnicos procesados (15,83 mg/g) que en los rebozados (11,04 mg/g) y congelados (10,5 mg/g), siendo más reducido en productos cárnicos frescos (8,41 mg/g) y refrigerados (8,78 mg/g). El pescado blanco fresco presenta un cociente fósforo/proteínas de 8,58 mg/g, mientras que en el congelado se incrementa en un 22 % (10,3 mg/g) y en el rebozado en un 46 % (12,54 mg/g). La información de las tablas es pobre y confusa, sin referencia a las marcas analizadas. Es de reseñar el contenido razonable de fósforo en pescados azules como el salmón fresco y el salmón y el emperador congelados (entre 10,29 y 11,92 mg/g), datos que concuerdan con las tablas en el caso del salmón (cociente fósforo/proteínas entre 12-12,9 mg/g), aunque con valores discordantes en el caso del emperador (cociente fósforo/proteínas de 29,8 mg/g en la tabla de Moreiras).

La gran diversidad de alimentos refrigerados-elaborados dificulta una valoración sistemática. Su contenido en fósforo apenas figura en las tablas, con información discordante y confusa. En general, presentan aditivos y cantidades elevadas de fósforo, aunque en algunos casos el cociente fósforo/proteínas permitiría incluirlos de forma más o menos limitada en la dieta de los pacientes: albóndigas y croquetas de pollo, empanadas y empanadillas de atún, espaguetis frescos, fideuá. También encontramos que algunas pizzas sencillas (pizza romana, de jamón york y queso) presentan cantidades no excesivamente elevadas de fósforo. Los productos sin aditivos fosfóricos presentan un cociente fósforo/proteínas de 13,3 mg/g y los que contienen estos aditivos de 18,7 mg/g.

DISCUSIÓN

El incremento en el consumo de alimentos procesados, con amplia utilización de aditivos fosfóricos, dificulta el manejo dietético de los pacientes con ERC. La diversidad de aplicaciones de estos aditivos (reguladores del pH, antioxidantes, estabilizantes proteicos, potenciadores del sabor, mejorantes del color, sales fundentes en quesos, mejoradores de masas y levaduras químicas) conduce a que puedan aportar hasta un tercio del fósforo de la dieta15. Leon et al., en supermercados de Estados Unidos, detectan que cerca de un 50 % de los alimentos contienen aditivos fosfóricos, con un incremento de la cantidad de fósforo de 67 mg/100 g. La presencia de aditivos es común en productos refrigerados-congelados, empaquetados, cereales y yogures, y en general los productos que los contienen son más baratos16.

La normativa actual dificulta la estimación del aporte de fósforo: no se exige a los productores reflejar su cantidad en las etiquetas, se permiten cantidades variables al fijar su límite según máximos y el aporte añadido por estos aditivos no está claramente definido en las tablas de composición de alimentos17. Así, debemos interpretar con cautela el cálculo del aporte de fósforo mediante encuesta dietética18, siendo recomendables cuestionarios que recojan el consumo habitual de los distintos alimentos y su forma de elaboración19.

En la educación dietética de los pacientes con ERC debemos ser conscientes de este aporte extra en forma de fósforo oculto20. Algunos autores son optimistas y consideran que el reconocimiento del problema puede conducirnos a aportar mejores opciones21. Sin embargo, el pobre conocimiento del contenido en fósforo de muchos productos limita nuestras actuaciones, que no suelen ir más allá de recomendar un consumo de alimentos no procesados. Esta opción es cada vez más complicada, ya que en la sociedad actual los alimentos procesados envuelven a nuestros pacientes, dificultando el acceso habitual a alimentos naturales. Debemos valorar intervenciones dietéticas más específicas que incluyan información sobre los aditivos con contenido en fósforo. De la lista de los aditivos autorizados, solamente unos pocos de ellos son fuente de fósforo, quedando reflejados en las etiquetas con un formato tipo letra y número: ácido fosfórico (E338), fosfatos (E339, E340, E341, E343), difosfatos (E450), trifosfatos (E451), polifosfatos (E452). Sullivan et al. consiguen un moderado pero significativo descenso de los niveles séricos de fósforo de 0,6 mg/dl añadiendo a la educación dietética de los pacientes información sobre los aditivos con contenido en fósforo22.

Otros factores complican la limitación de los aportes de fósforo. Las cantidades permitidas son relativamente altas, ya que sus límites están destinados más a evitar fraudes que basados en un riesgo en el consumo; en algunos productos (refrigerados, congelados, alimentos empaquetados en los propios supermercados) la normativa permite incluir aditivos fosfóricos sin una indicación específica en la lista de ingredientes23 y en otros productos procesados (pizza, tortelloni, panini bocadillo de queso, etc.) sorprende que no figuren aditivos fosfóricos en la etiqueta. Esto puede deberse a la legislación actual, ya que según la «Norma general de etiquetado, presentación y publicidad de los productos alimenticios» no es obligatorio declarar en la lista de ingredientes aquellos aditivos procedentes de un ingrediente si no cumplen una función tecnológica en el producto final. Esto quiere decir que en productos elaborados o precocinados podemos tener una masa elaborada con aditivos con fósforo, un queso fundido con fosfatos, unos palitos de cangrejo con fosfatos, etc., y que no quede registrado en el etiquetado.

En este trabajo sobre 118 productos pretendemos completar el conocimiento del contenido en fósforo de los productos procesados revisado en estudios previos10,24, facilitando la consulta de alimentos habituales en nuestro entorno, remarcando las diferencias con alimentos frescos y la discrepancia con las tablas de composición de alimentos. Consideramos importante remarcar que nefrólogos, nutricionistas y enfermería nefrológica deben ser conscientes de estas barreras para reconocer un potencial en la reducción del aporte de fósforo manteniendo la ingesta proteica. El consumo de alimentos naturales, sin precocinar, y el contenido de fósforo de algunos refrescos (especialmente refrescos de cola) son aspectos importantes que se deben considerar25.

Las limitaciones del estudio son las inevitables en cualquier aproximación a este problema. Se trata de un corte transversal realizado en una zona geográfica concreta, con frecuencia aparecen nuevos productos y en cualquier momento pueden producirse modificaciones en el procesamiento de los alimentos que varíen sus contenidos en fósforo (las cantidades permitidas según la normativa actual se indican con un «hasta xxx gramos de P2O5 por kg o litro», con un nivel en general elevado y que puede ser variable). Estas limitaciones remarcan la importancia de la implementación de consultas de consejo dietético y de la realización de estudios prospectivos para valorar si podemos adoptar medidas realmente eficaces.

Debemos ser conscientes del excesivo aporte de fósforo que suponen los aditivos fosfóricos, sin aporte proteico. Esta información debe trasladarse a los pacientes dentro de consultas de consejo dietético, valorando de forma individualizada el habituarles a revisar las etiquetas de los productos y siendo recomendables estudios prospectivos para valorar que las medidas sean realmente eficaces. Es evidente que este problema requiere políticas de actuación sanitaria, como modificaciones en el etiquetado que hiciesen obligatorio reflejar el contenido real de fósforo del producto y fomentar la elaboración de productos con contenido bajo en fósforo y alternativas a los aditivos fosfóricos.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

Tabla 1. Resultados de la composición de alimentos en fósforo y proteínas y cociente fósforo/proteínas según determinaciones del Centro de Investigación Agroalimentaria de Aragón. Lácteos, cereales y fiambres

Tabla 2. Resultados de la composición de alimentos en fósforo y proteínas y cociente fósforo/proteínas según determinaciones del Centro de Investigación Agroalimentaria de Aragón. Carnes frescas, refrigeradas, congeladas, rebozadas y procesadas

Tabla 3. Resultados de la composición de alimentos en fósforo y proteínas y cociente fósforo/proteínas según determinaciones del Centro de Investigación Agroalimentaria de Aragón. Pescados frescos, congelados, rebozados y surimi

Tabla 4. Cociente fósforo/proteínas según los valores de las tablas de composición de alimentos. Lácteos, cereales, fiambres, productos refrigerados-congelados y pescados